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常德临澧湖南省文程烟花爆竹有限公司“10·14”一般燃爆事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8901
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
中国湖南省常德市临澧县刻木山乡双凤村双8组
发生时间
2024-10-14 00:00:00
涉事单位
湖南省文程烟花爆竹有限公司
事故类型
火药爆炸
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
烟花爆竹
死亡人数
2
直接经济损失(万元)
316
行政区域
中国,湖南省,常德市,临澧县
二、事故概况
2024年10月14日0时50分许，临澧县湖南省文程烟花爆竹有限公司107号组装装药工房内发生一起一般燃爆事故，事故造成2人死亡，直接经济损失316万元。
三、调查报告正文
湖南省文程烟花爆竹有限公司（以下简称文程烟花）成立于2012年9月4日，位于湖南省常德市临澧县刻木山乡双凤村双8组，统一社会信用代码：9143072473678619XN，注册资本壹仟万元，法定代表人：李某锟，经营范围为烟花爆竹生产。公司安全生产许可证编号：（湘·J）YH安许证字〔2022〕010528号，许可范围为组合烟花类（单筒药量小于25g，C）级，有效期至2025年11月6日。该企业占地面积500亩，建筑面积13882平方米，共建有工房176个，并分别贴有1至176号工房标识牌，生产区域由围墙及工房封闭。1号、176号工房为公司办公楼。企业从业人员94人，安全厂长为胡某玉，生产厂长为黄某宝。
该公司原名湖南福兴烟花爆竹有限公司，2024年3月27日公司更名为湖南省文程烟花爆竹有限公司，法定代表人由李某钊变更为李某锟，企业另两名股东为黄某、孙某。
（一）事故发生经过
2024年10月12日下午，临澧县应急管理局会同刻木山乡安监站监管人员按照《临澧县烟花爆竹生产企业旺季安全检查工作方案》对文程烟花进行安全检查时，发现该公司存在超员作业等4项问题，依据湖南省应急管理厅《烟花爆竹安全监管二十条硬措施》第8条要求，口头责令该公司停产整顿五天（责令停产停业是一种非常严厉的行政处罚，口头作出停业整顿五天的决定，不符合法定程序；此次检查为旺季安全生产工作检查，未按执法程序下达法律文书）。
13日上午，文程烟花法定代表人李某锟指示安全厂长胡某玉对工厂进行停产整顿。胡某玉随即于当日10时50分通过文程烟花管理群发布了停产通知。107号工房的员工胡某泉因白天参加酒席未能完成生产任务，计划在当天晚上继续工作以补完剩余任务。胡某泉在13日16时左右向无亮珠组合烟花25发生产线主管邱某莲表达了他的这一意愿，邱某莲越权口头同意。邱某莲未将这一情况上报给生产厂长黄某宝、安全厂长胡某玉和法定代表人李某锟。
14日0时10分许，员工胡某泉、胡某钰、于某和王某清4人（胡某泉与胡某钰系夫妻关系，王某清与于某系夫妻关系）在未消除隐患的情况下进入107号工房进行组装装药作业。胡某泉与胡某钰2人在107号工房东操作间操作组合烟花自动装填效果内筒机进行填装效果件作业，王某清与于某2人在107号工房西操作间操作烟花冲垫巴机进行压垫巴作业。
监控显示：0时16分34秒，胡某泉、胡某钰进入107号工房东工作间开始工作；0时17分10秒，胡某泉开始给机器打油；0时19分07秒，胡某泉用正压式吹风管给机器吹灰。于某和王某清在西工作区间操作烟花冲垫巴机对已经填装了黑火药的半成品模具进行底巴压制，完成后逐一堆放在木垫板上，堆放量达到280个后通过手推车送至东工作区间的北侧，由胡某泉和胡某钰进行内筒和笛音引线填装作业。胡某泉将东侧堆放的内筒和北侧压完底巴后的半成品模具放入组合烟花自动装填效果内筒机中，填装完后，由站在机器西侧的胡某钰将这些模具逐个堆放在其身后（北侧）的木垫板上。0时23分16秒，东侧机器由于压杆与内筒未对齐发生卡顿；0时23分39秒，胡某泉修复好机器，继续进行填装作业。
0时50分19秒，胡某泉在机器东侧下料斗手动放置内筒效果件，胡某钰在机器西侧手动放置笛音引线，约1.5秒后发生燃爆。
图3事发前现场情况
通过现场勘察、调查询问及相关试验，推测具体燃爆过程为：14日0时50分20秒许，由于内筒底泥中的细石英砂落入内筒灌装机机械某个金属传动装置，碾压后产生火花，火花引燃机器上的火药积尘，积尘燃烧引燃笛音引线，点燃的笛音引线在工房内乱飞，此时，107号工房西间的于某和王某清分别立即从泄爆口和通道逃出，胡某泉和胡某钰由于被堆放在工房北侧的半成品模压挡住疏散通道，无法逃出。笛音的火苗和工房内燃烧的火药积尘同时点燃内筒引线，内筒爆炸后，将周围未引燃的内筒炸开，并将内筒里的烟火药震飞出来，形成粉尘爆燃，爆燃的火焰再次点燃工房内的内筒，多个内筒同时引爆，并引起周边内筒殉爆，内筒爆炸产生巨大的冲击波，并将工房炸塌，同时，爆炸产生的冲击波和气浪将胡某泉和胡某钰冲出工房，胡某泉被冲到工房外对面防爆堤下，胡某钰冲到离防爆堤约1米远处，并被破坏的现浇混凝土顶棚和彩钢瓦等埋压，胡某泉当场死亡，胡某钰送石门县人民医院，当天7点20分经抢救无效死亡。
（二）事故救援情况
2时许，石门县人民医院救护车抵达现场，随即将伤者胡某钰送往石门县人民医院进行救治。
7时20分，胡某钰经抢救无效宣布死亡。
事发后，属地政府及时与伤者家属进行沟通，全力做好安抚疏导工作。10月14日，死者家属与文程烟花均达成赔偿协议，遇难者已安葬，未产生社会负面舆情。
事故造成2人死亡。
1.死者：胡某泉，男，52岁，汉族，住址：湖南省临澧县九里乡双凤村第一组，身份证号：432425197210100871，系文程烟花操作工人。
2.死者：胡某钰，女，51岁，汉族，住址：湖南省临澧县九里乡双凤村第一组，身份证号：432425197302221144，系文程烟花操作工人。
直接经济损失情况：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6712），此次事故造成的直接经济损失合计人民币316万元（具体情况见附件）。
（一）事故直接原因
1.填装设备存在设计缺陷，含药积尘未及时清理，内筒烟火药摩擦感度超标。组合烟花自动装填效果内筒成套设备使用时，容易使含烟火药的灰尘扬起，飘落在机器的机架上和裸露的传动部位，加上填装设备构件多处为非防爆设计，作业人员未及时清理机器上积尘，同时内筒烟火药配比不合理，摩擦感度达到86%，内筒填装过程中，机械摩擦产生火花，引燃机器上的含烟火药积尘，并引燃笛音剂和内筒引线，内筒爆炸后，将邻近内筒的烟火药炸出，被炸出的烟火药燃爆并引燃更多的内筒，内筒炸出的烟火药和大量内筒殉爆形成爆炸。
2.超员超量，人员违反操作规程。107号工房设计总药量为16kg，实际药量为33.28～34.28kg区间，远超设计药量。107号工房定员为2人（单人单间），实际作业人员为4人（每单间2人，共计4人），并操作时其待填装模具和已填装效果件模具将操作间疏散通道堵塞，人员无法逃生，导致事故扩大。
（二）事故间接原因
1.企业安全生产主体责任落实不到位。安全管理制度和安全操作规程内容与生产现场管理实际不符，督促落实不到位，对工房超员超药量、违规使用铁器工具、堵塞疏散通道等事故隐患未采取有效措施进行管控。
2.行业监管和属地安全监管不到位。临澧县应急管理局和刻木山乡人民政府，作为行业主管部门和属地监管部门尽管在检查中发现了该公司存在工房超员超量、违规储存等4项问题，并口头要求整改，但未采取有效措施督促企业落实。
（三）事故性质
经调查认定，常德临澧湖南省文程烟花爆竹有限公司“10·14”一般燃爆事故是一起因设备存在防爆缺陷,企业安全管理混乱，在未消除隐患的情况下对员工私自生产失察，作业人员违规违章作业导致的一般生产安全责任事故。
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
1.胡某泉、胡某钰，文程烟花107号工房操作工人。为赶生产进度，无视公司停产通知，仍然在夜间进入工房进行生产作业，且超量存放药物，操作过程中，又违规将模具堵塞安全通道，致使燃爆事故发生时无法逃脱，对事故发生负有直接责任。鉴于两人均已死亡，建议免予追究其责任。
(二)对有关公职人员的处理建议
1.易某钱，40岁，中共党员，临澧县应急管理局烟花股副股长，负责联系事故单位和其年度计划执法工作，发现文程烟花多处多项隐患后，未及时跟踪企业整改情况，对事故的发生负有责任。建议移送临澧县纪委监委追究相关责任。
2.洪某国，51岁，中共党员，临澧县刻木山乡安监站干部，联系文程烟花，系刻木山乡驻厂安监员，对县应急局交办的事故单位隐患整改执行情况督促巡查不到位，对事故发生负有责任，建议移送临澧县纪委监委追究相关责任。
3.邵某，53岁，中共党员，临澧县刻木山乡人大主席，作
为乡镇分管安全生产的分管领导，对县应急局交办的事故单位
隐患整改执行情况督促落实不到位，对事故发生负有领导责任，建议移送临澧县纪委监委追究相关责任。
10月5日至14日，临澧县连续发生3起烟花爆竹事故，分别为临澧民泰黑火药有限责任公司淋海生产区“10·5”一般燃爆事故无人员伤亡，临澧太浮己禄花炮公司“10·12”一般爆炸事故死亡1人、常德临澧湖南省文程烟花爆竹有限公司“10·14”一般燃爆事故死亡2人。事故发生后，临澧县委对时任临澧县应急管理局局长汤某作出免职处理，并对在“10·12”事故中负有监管责任的临澧县应急管理局烟花股股长刘某平给予提醒谈话。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.李某锟，文程烟花法定代表人，未认真履行公司主要负责人管理职责，未建立健全全员安全生产责任制，未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未及时消除生产安全事故隐患，在临澧县应急管理局发现企业存在多处多项隐患后，未督促及时整改，对事故发生负有责任，建议由临澧县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定依法予以行政处罚。
2.胡某玉，文程烟花安全厂长，在文程烟花管理群发布隐患整改通知后，跟踪落实不到位，对员工夜间私自生产的情况失察，对员工堵塞安全通道和超量存放药物等事故隐患检查不到位，制止违反操作规程行为不力，对本起事故负有责任。建议由临澧县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定依法予以行政处罚。
3.文程烟花。在临澧县应急管理局发现多处多项隐患后，公司虽然通过文程烟花管理微信群发布了整改通知，但该公司在未消除隐患的情况对员工私自生产失察，导致事故发生；且未对生产场所工房超员、超药量、堵塞疏散通道等事故隐患采取有效措施消除。违反《中华人民共和国安全生产法》有关规定，对本起事故负有责任。建议由临澧县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）款之规定依法予以行政处罚。
(四）其他处理建议
1.邱某莲，文程烟花无亮珠组合烟花25发生产线主管，主要负责计件及检查质量作为结算工资依据，在公司通过文程烟花管理群发布了隐患整改通知后，仍然越权口头允许员工在未消除隐患的情况下进行生产，且未向生产厂长及其他负责人报告，对事故发生负有间接责任，建议由文程烟花给予内部处理。
2.浏阳市大瑶镇程全机械厂。该公司为事发企业提供的机械设备安全设备设施不符合行业标准。建议由常德市应急管理局专题向省应急管理厅报告，重新对该公司生产的组合烟花（发射筒内径≤20mm）自动装填效果内筒成套设备进行鉴定并依法处理，避免类似事故发生。
3.临澧县应急管理局和刻木山乡人民政府，作为行业主管部门和属地监管部门在事故单位隐患整改期间，未驻厂盯防或夜间巡查，对事故发生负有监管责任，责令上述两家单位向临澧县人民政府作出书面检讨。
（一）进一步压紧属地政府防范化解重大风险的政治责任。临澧县委县政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的一系列重要论述，牢固树立人民至上，生命至上理念，要进一步统筹安全发展工作，正确处理安全与发展的关系，严格落实地方党政领导干部安全生产责任制规定和责任清单，通过党政领导责任的压紧压实，倒逼部门监管责任和企业主体责任的到位。要深刻汲取“10·12”、“10·14”事故教训，举一反三，加强监管。要通过采取多种执法手段、宣传教育培训等措施，督促烟花企业全面落实责任，把安全生产责任和措施落实到生产经营活动的全员、全过程、全方位。确保人民群众生命财产安全，以高水平安全保障高质量发展。
（二）进一步压实企业安全生产主体责任。湖南省文程烟花爆竹有限公司要严格遵循各项安全生产管理制度和操作规程，严格按照有关规定组织生产；要进一步压实安全管理人员对生产现场的管理责任，必须制止从业人员不安全行为，要扎实开展员工安全培训：定期组织员工进行安全教育和培训，提高员工的安全意识和操作技能。培训内容包括安全制度、操作规程、应急预案等方面；对于新员工和转岗员工，要进行全面的安全培训，确保其熟悉安全制度和操作规程，掌握必要的安全知识和技能。各特种作业岗位人员必须持证上岗。
（三）加大违法违规行为的查处力度。临澧县应急管理部门要认真履行安全生产监督管理职责，始终保持严管高压态势，严厉查处烟花爆竹生产领域的违法违规行为。在开展执法检查行动中，要深入企业生产、储存、经营、运输等各个环节，切实加大检查力度，对检查发现的问题要坚持“零容忍”。属地乡镇要进一步规范执法行为，认真履行安全生产监管检查职责，加强对烟花爆竹企业超药量、擅自违规生产等违章违规行为的动态管理，对检查发现的问题要严格依法依规予以处理，彻底治理纠正和解决违规违章问题。
（四）加强设备的检测检修。烟花爆竹生产企业要建立并严格落实机械设备检测检修制度，定期维护、定期检测。机械操作人员要熟悉掌握本岗位机械设备基本性能，要做到会检查、会使用、会操作，发现问题立即报告。要坚持做到开工前检查，作业过程中发现异常要立即停机，及时清理药尘、杂物再检修，确保机械设备保持良好状态下工作。机械设备制造企业要做好机械设备的安装调试、技术指导、检修维护等售后服务工作，积极协助使用企业完善安全管理措施、培训相关作业人员。安全监管部门要加强对涉药机械设备的监督检查，指导和督促企业强化安全管理措施，落实安全生产主体责任。