平定石门口山西东升煤业集团有限公司乱流煤站“11·4”一般车辆伤害事故调查报告
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平定石门口山西东升煤业集团有限公司乱流煤站“11·4”一般车辆伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7784 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 山西东升煤业集团有限公司 发生时间 2024-11-04 00:00:00 涉事单位 山西东升煤业集团有限公司 事故类型 车辆伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 煤矿 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 108.64 行政区域 中国,山西省,阳泉市,平定县 详细时间 09:10:00 二、事故概况 2024年11月4日9时10分许，山西东升煤业集团有限公司乱流煤站发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失108.64万元。 三、调查报告正文 （一）事故单位基本情况 山西东升煤业集团有限公司乱流煤站（以下简称乱流煤站）成立于2018年7月30日，注册地址为平定县石门口乡乱流村，统一社会信用代码为91140321MA0K5RC02H，营业期限2018年7月30日至2025年12月30日，企业类型为其他有限责任公司分公司。营业执照负责人为李**，2022年1月5日调整为刘**，营业执照中未变更负责人姓名。经营范围包括煤炭加工、销售等，主要从事煤炭加工、发运业务，年发运量可达360万吨。该煤站站长刘**为主要负责人，负责煤站全面工作；前勤副站长王**为安全生产管理人员，负责作业区域的生产、安全工作；后勤副站长晋*，负责日常生活保障。煤站现有职工47人，其中装载机司机5人。现有装载机5台。 山西东升煤业集团有限公司成立于2000年10月26日，注册地址为阳泉平定县东大街189号，统一社会信用代码91140321724627271B，营业期限为2000年10月26日至2025年12月30日，企业类型为其他有限责任公司。法定代表人杜**，经营范围包括煤炭加工、销售等。该公司现有员工200人，下辖乱流煤站、东关煤站、北亩煤站三个发煤站。公司内设企管部、办公室、财务科、总务科、运销科等科室，企管部对所辖单位进行全面监管。 （二）站台货场作业流程 站台货场由乱流煤站和北京铁路局阳泉站乱流车站共用。 乱流煤站客户进煤→储煤棚（及铁路货位）存煤→乱流煤站装载机起堆、配煤加工→乱流煤站向北京铁路局申请装车计划→火车车皮进站→北京铁路局阳泉站乱流车站检车，乱流煤站起票员起票→北京铁路局阳泉站乱流车站装载机装车→北京铁路局阳泉站乱流车站人工平车→火车车皮出站 该事故发生在乱流煤站装载机起堆环节。 （三）涉事装载机概况 按照《工程机械定义及类组划分》（GXB/TY0001-2011）第3.2表2铲土运输机械的规定，装载机属于装载机类组，该装载机适用于《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012)的有关规定。 （一）事故发生经过 2024年11月4日9时10分许，乱流煤站装载机司机陶**在站台货场煤堆中间，驾驶装载机进行起堆作业，在倒车过程中将私自进入铲装作业区捡炭的刘**碾轧。 （二）事故救援情况 事故发生后，陶**于9时11分向副站长王**电话汇报事故情况。王**到达现场后，向站长刘**电话汇报了事故情况，并于9时21分拨打120急救电话。9时49分，阳泉市第三人民医院120到达现场，经急救医生现场诊断，确认刘**已无生命体征。9时52分，王**向110指挥中心报告了事故情况。随后将其尸体运往殡葬服务中心。 本次事故造成1人死亡。 死者刘**，男，汉族，43岁，乱流煤站起票员，身份证号：1403211981******10，住址：平定县冠山镇三岔口北城壕。 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等有关规定统计，本起事故造成的直接经济损失为108.64万元。 （一）事故直接原因 起票员刘**安全意识淡薄，对装载机作业现场存在的安全风险认识不足，在装载机作业过程中私自进入装载机作业区域捡炭；装载机司机陶**违反了《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012)第5.10.2的规定，未有效确认作业区域内的无关人员，在倒车过程中将刘**碾轧，是导致本次事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 （一）事故企业主要问题 1.乱流煤站违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第三十五条、第四十一条等规定，未建立健全全员安全生产责任制，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未在站台货场装载机作业区域设置安全警示标志；未采取技术、管理措施消除站台南侧围挡小型出入口致人员能随意进入装载机作业区域的隐患。 2.乱流煤站违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条、第四十四条的规定，对从业人员安全生产教育和培训不到位，安全培训只是口头交代，流于形式；教育、督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程不到位。 3.乱流煤站主要负责人和安全管理人员违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条的规定，履行安全管理职责不到位，未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划，未记录安全生产教育和培训情况；未组织制定并实施各岗位的操作规程和生产安全事故应急预案；督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除装载机作业区域存在的事故隐患。 4.山西东升煤业集团有限公司违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条等规定，对乱流煤站安全生产工作督促检查不到位，未及时发现并消除站台南侧围挡小型出入口致人员能随意进入装载机作业区域的隐患。 （二）属地政府和监管部门主要问题 1.石门口乡人民政府对辖区内企业摸底排查不深入不细致，未发现乱流煤站行业安全监管及属地安全监管责任不明确的问题。 2.县交通运输局未认真学习贯彻落实县安委会、安委办关于安全生产领域行业安全监管文件及交通部《道路货物运输及站场管理规定》精神，对乱流煤站（站场）是否属于本部门安全监管存在模糊认识，未开展有效监管。 （三）事故性质 经调查认定，平定石门口山西东升煤业集团有限公司乱流煤站“11·4”一般车辆伤害事故是一起因起票员违规进入装载机作业范围，且装载机司机未有效确认作业区域内的障碍物及无关人员，在堆煤作业倒车过程中将起票员碾轧而导致的一般生产安全责任事故。 针对这起事故，事故调查组建议移送司法机关处理人1人，给予行政处罚并党纪政务处分2人，给予给予行政处罚并组织处理1人，给予党纪政务处分2人。建议由县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条之规定对山西东升煤业集团有限公司乱流煤站给予行政处罚。 责令县交通运输局党组作出深刻书面检查。 （一）山西东升煤业集团有限公司乱流煤站要深刻汲取事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，举一反三，全面排查生产作业各场所、各环节存在的安全隐患，切实采取技术、管理措施加以整改。在危险性高的站台货场、卸煤车辆行驶通道等设置风险告知牌和安全警示标志，并在装载机作业区域推行硬质隔离护栏或警戒带封控管理。配备现场安全管理员，及时发现、及时消除铲装作业等危险作业环节存在的安全隐患。 （二）山西东升煤业集团有限公司乱流煤站要切实加强对从业人员的安全培训,保证其具备本岗位安全操作、应急处置等知识和技能;要向从业人员如实告知作业场所、工作岗位存在的危险因素和防范措施。同时，要常态化开展警示教育活动，通过传达事故案例、观看警示教育片和专家授课等方式，以案示警，以案促改，让全员在思想认识上受到警示、得到教育。 （三）山西东升煤业集团有限公司要加强对乱流煤站安全生产工作的检查，督促其落实安全生产主体责任，扎实做好隐患排查治理、安全风险辨识管控等工作。 （四）石门口乡人民政府要进一步摸清辖区内企业底数和各企业基本情况，进一步落实属地管理责任，加强对企业安全生产工作的检查，督促企业深化隐患排查治理工作，把各项安全生产管理制度和规定落到实处。 （五）县交通运输局要落实“三管三必须”要求，全面摸排并动态掌握所监管行业企业情况，把每一家生产经营单位的安全监管责任落实到具体部门和责任人员，建立监管责任“一张表”。要深入开展安全生产治本攻坚三年行动，加强安全监管执法。按照有关文件要求加强对道路货物运输及站场管理，指导督促企业落实安全生产主体责任，加强隐患排查治理。 （六）县安委办要加强对各安全监管部门的指导协调。督促各乡镇、各部门于2025年6月30日前完成对全县属地企业、单位的摸底排查，指导协调其落实安全监管责任。