广东省深圳市“10·27”一般大型游乐设施碰撞事故调查报告
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广东省深圳市“10·27”一般大型游乐设施碰撞事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7789 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区 发生时间 2023-10-27 00:00:00 涉事单位 深圳华侨城欢乐谷旅游公司 事故类型 其他伤害 事故等级 一般事故 事故性质 一般特种设备责任事故 所属行业 商贸 受伤人数 28 重大事故伤亡 3 一般事故伤亡 7 直接经济损失(万元) 397.5 行政区域 中国,广东省,深圳市 详细时间 2023年10月27日18时27分 二、事故概况 2023年10月27日18时27分，深圳市南山区沙河街道欢乐谷景区内的大型游乐设施“雪域雄鹰”弹射过山车发生碰撞事故，造成28人入院就诊（17人住院诊治），其中3人重伤、7人轻伤、11人轻微伤、7人未达轻微伤，直接经济损失397.50万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位基本情况。 深圳华侨城欢乐谷旅游公司（以下简称“深圳欢乐谷”）是深圳华侨城股份有限公司（华侨城集团控股）的分公司，是事故设备的运营使用单位，负责事故设备的日常运营安全管理及维护保养工作。成立日期：2004年5月28日，统一社会信用代码：91440300763482773U，负责人：岳峰，住所：深圳市南山区沙河街道文昌街社区华侨城西街18号-01办公楼贵宾会议室101，经营范围包括：在南山区华侨城内杜鹃山西侧建设和经营欢乐谷旅游景区及其配套设施。该公司共有在用大型游乐设施32台，其中A级16台、B级13台、C级3台。 （二）事故相关单位基本情况。 1.深圳市润昌游乐文化集团有限公司（以下简称“润昌公司”）是事故设备的原安装单位、维护保养和修理工程统筹单位。成立日期：2006年6月19日，统一社会信用代码：91440300790455543F，法定代表人：彭新政，住所：深圳市南山区沙河街道星河街社区深南大道9030号沙河世纪假日广场B座208，经营范围包括：特种游乐设施的销售与调试安装、机电设备、化工设备的销售与调试安装等。该公司获准从事滑行和旋转类大型游乐设施的安装、维修，级别为A级，许可证编号：TS3644014-2025，发证机关为广东省市场监督管理局，有效期至：2025年11月12日。 2.中国特种设备检测研究院（以下简称“中国特检院”）是事故设备的监督检验和定期检验机构，也是提供事故设备安全评价服务的第三方技术机构。成立日期：1979年10月，是公益二类事业单位，统一社会信用代码：12100000400001774F，法定代表人：刘三江，住所：北京市朝阳区和平街西苑2号。 3.大连锅炉压力容器检验检测研究院有限公司（以下简称“大连锅检院”）是深圳市2023年度大型游乐设施隐患排查项目的实施单位。成立日期：1978年5月，统一社会信用代码：91210200MA0Y71EB81，法定代表人：王国华，住所：辽宁省大连保税区洞庭路1号自贸大厦503、509，经营范围包括：特种设备检验检测服务，检验检测服务，认证服务等。 4.欢乐谷文化旅游发展有限公司（以下简称“欢乐谷文旅公司”）是深圳华侨城股份有限公司（华侨城集团控股）的子公司，是事故发生单位的上级管理单位。成立日期：2017年10月16日，统一社会信用代码为：91440300MA5ERRMBX7，法定代表人：关山，住所：深圳市前海深港合作区前湾一路1号A栋201室，经营范围包括：为旅游景区提供管理服务；文化旅游项目投资；投资兴办实业；主题乐园、旅游景区建设；文化旅游场馆经营管理；景区策划、设计；园区游乐设施及娱乐项目的维护及服务等。该公司是全国欢乐谷主题公园产品线的核心平台，管理包括深圳欢乐谷在内的全国8个欢乐谷主题公园。 （三）事故设备2023年大修服务工程项目概况。 2021年底，事故设备投入运行即将满10年，按设备制造厂家要求需更换一批重要零部件，深圳欢乐谷计划对事故设备进行“大修”。 2023年3月15日，深圳欢乐谷采用公开招标方式启动了事故设备修理工程招标，润昌公司中标，双方于5月11日签订修理工程服务合同，确认了由润昌公司统筹，联合设备制造厂家S&SWorldwide,Inc.（以下简称“S&S公司”）、中国特检院等单位，对事故设备整体运行情况进行专业评估，开展事故设备安全评价、安全可靠性评估、维护保养、修理、状态监测系统更新等工作。2023年4至5月，润昌公司按照《深圳欢乐谷雪域雄鹰过山车安全评估/维修维保施工方案》对事故设备进行了全面检查和年度维护保养，于5月31日出具了《大型游乐设施维修自检报告》。 2023年5月，中国特检院依据与润昌公司签订的技术开发服务合同，对事故设备进行了安全评价，于6月2日出具了安全评价报告。 2023年6月8至10日，S&S公司受润昌公司委托对事故设备开展安全可靠性评估，出具了《过山车使用寿命函》《关键项目无损检测报告》《检验报告》，其中《检验报告》提示了事故设备存在“涡流制动板未卡入导向槽，当车辆弹射失败会导致涡流制动板刮伤车辆永磁体”的风险。6月14日，S&S公司将上述报告以邮件形式主送润昌公司，抄送深圳欢乐谷和中国特检院。 2023年6月17至18日，中国特检院对事故设备进行了定期检验，于6月28日出具了定期检验报告。 （四）事故设备相关情况。 1.事故设备基本信息。 事故设备（运营名称“雪域雄鹰”，产品编号328，设备注册代码62204403002011000028，图2）是S&S公司于2009年制造的A级滑行车类大型游乐设施，由润昌公司于2011年5月24日安装，于2012年8月16日办理了使用登记。该设备每年实施一次定期检验，最近一次定期检验日期为2023年6月17至18日，结论为合格，下次检验日期为2024年7月1日前。该设备设计使用年限20年，最高运行速度135km/h，轨道高度60m，轨道长度887m，共配备2列列车，承载人数24人/列，具有单车运行或双车运行模式。 2.事故设备整体结构。 事故设备是一种气动弹射过山车，由2列列车、运行轨道（分四个区：站台区、发射区、滑行区和制动区，见图3）、操作室和机房等组成。每列车上共6排24个座位，主要由底盘（包括涡流制动器的永磁体）、悬挂、轮架等组成。 3.事故设备运行原理。 （1）运行模式。 单车运行模式：列车离开站台区后，在发射区利用气缸牵引发射狗，发射狗动动列车速速后钩，，列车过过轨道最高，，然后在重力作用下沿轨道惯性滑行，经过制动区减速后，回到站台区。 双车运行模式：各区段之间的控制逻辑为：沿列车前进方向，下一区段未被清空时，列车只能停留在当前区段的驻车位上，不得前行。例如：1号车（前车）在发射区段，2号车（后车）在站台区段，只有当控制系统检测到1号车离开发射区段，2号车才被允许进入发射区段。 （2）涡流制动原理。 事故设备制动装置为永磁涡流制动器，由安装在列车底部的永磁体和安装在轨道的涡流制动板组成（图4）。当涡流制动板穿过车体底部永磁体的磁场时，会产生涡流，进而形成一个与车体运动方向相反的制动力，使列车减速制动。 （3）设备系统自动保护机制。 在列车由站台动动电机推动进入发射区过程中，当有故障报警时，列车会因触发系统自动保护机制而停止运行。在发射前系统有故障报警时，涡流制动板保持在升起位置，设备不能发射。 在列车发射过程中，当系统检测到故障信号后，系统立刻输出指令，使得涡流制动板抬升，一是为了阻止列车继续速速发射，使其减速；二是为了当列车发生倒溜时，发挥制动作用，防止与后方车辆相撞。 4.事故设备操作流程。 当列车在站台区停稳后，乘客上车入座并系好安全带，压下压腿式安全压杠。压杠上的传感器检测到压杠闭合和锁紧信号后，站台副操作人员按下安全确认按钮，操作室主操作人员收到安全确认信号后按下发车按钮，列车在站台动动电机的推动下，进入发射区等待。发射区的发射狗，住列车，发射区涡流制动板下降到位，系统检测到所有传感器正常后，发射罐和发射缸连接的发射阀门打开，大量高压气体快速输入到发射缸，发射缸活塞在高压气体的压力下快速运动。按照“发射缸活塞→钢缆→发射狗→列车”的传动链，使列车在发射区内速速运行，直至发射狗与列车钩，（图5）。 列车与发射狗钩，后驶出水平发射区，爬升并过过轨道最高，，沿轨道惯性滑行至制动区停止。此时站台区如果没有其他车辆，列车将进入站台区，在压杠和安全带打开后，乘客下车离开。 （一）事故发生经过 10月27日，事故设备采用双车运行模式。事发经过如下： 18时27分34秒，2号车到达站台开始下客，1号车在发射区等待发射，发射区涡流制动板下降到位，具备发射条件。18时27分35秒，1号车开始发射。 18时27分38秒，系统报警（控制台信号灯，亮）触发自动保护机制，发射区涡流制动板抬升，此时1号车尚未完全通过发射区涡流制动板区域（图6）。1号车受涡流制动板减速影响，但未有效制动停止运行，继续沿轨道爬升。 18时27分51秒，受减速影响的1号车没有过过轨道最高，而倒溜、向发射区回。。1号车体底部的永磁体在发射区与涡流制动板发生碰撞刮碰后全部损坏，制动能力丧失，列车继续回。。 18时27分55秒，1号车回。至站台与正在下客的2号车发生碰撞。 （二）事故救援情况 1.事故单位应急救援情况。 18时28分，深圳欢乐谷员工江新鑫将事故情况上报领班，随后首名应急救援人员周开平到达现场。 18时35分，深圳欢乐谷总经理岳峰接到运行室经理毛焌力电 话报告后通知启动应急预案。 18时29分至39分，深圳欢乐谷副总经理罗鸿钧、设备部总监单长武、医务室值班医生袁季兰等12名员工陆续到达事故现场开展救援。 18时43分，深圳欢乐谷员工郭用均拨打120急救电话求助。 18时44分至19时23分，深圳欢乐谷员工先后向深圳市市场监督管理局南山监管局、沙河街道文昌街社区、沙河街道办事处电话报告事故情况。 2.政府部门应急处置情况。 18时44分，市市场监督管理局南山监管局接报事故后，相关人员立即赶赴事故现场开展应急救援处置工作，依职责采取了封停涉事游乐设施、开展现场勘察、安全警戒等措施，并报请启动《南山区特种设备事故应急预案》，向南山区政府、市市场监管部门报告事故情况。19时35分，南山区分管区领导到达事故现场，成立现场指挥部，统筹区级相关部门、属地街道开展现场处置、医疗救治等应急处置工作。20时00分至21时许，市文化广电旅游体育局、市市场监管局主要负责人、分管负责人及市应急管理局相关负责人先后抵达事故现场，指导现场指挥部开展现场秩序维护、伤员救治、伤员家属安抚等应急处置及善后工作，督导深圳欢乐谷有序关闭相关游乐项目。 事发当晚正值万圣节前夕，深圳欢乐谷景区进园游玩旅客众多。事故发生后，南山区组织区应急、公安、沙河街道等单位引导游客有序、分流出园，未发生恐慌、踩踏等事件。 3.医疗救治和善后情况。 南山区当晚成立医疗救治工作专班和善后工作专班，到香港大学深圳医院等医疗机构现场协调，做好伤者及家属联系对接、陪护安抚等工作。市卫健委统筹调集市、区医疗救治力量做好伤者救治工作，对住院伤者做好医疗服务保障。 4.事故应急处置评估。 事故发生后，事故单位直接将设备总电源断开，措施不当，导致事故设备故障数据丢失，事故现场保护不力；未及时登记相关人员信息及联系方式，也未对现场有关人员采取留观、安抚等措施；在没有全面掌握受伤人员信息的情况下，向社会公众发布了仅由120救护车运送的受伤人数，与实际情况不符。 政府部门在事故应急处置上也存在问题。一是对外发布权威信息不及时，10月29日7时03分，即事故发生后第三天，南山区才在“创新南山”微博发布情况通报；二是医疗急救指挥调度机制需进一步优化，120救护车将大部分受伤较重人员集中送往同一家医院，导致医疗救治资源紧张。 事故造成28人受伤。17人住院诊治，3人重伤、7人轻伤、11人轻微伤、7人未达轻微伤。 经统计，本次事故直接经济损失为397.50万元。 （一）事故直接原因 事发时，事故设备发射区1#涡流制动板后螺栓已疲劳断裂（图8），导致涡流制动板在抬升时产生较大横向偏移，与前进的1号车永磁体发生刮碰又进一步增大了偏移量。因1号车未能过过轨道最高，，在重力作用下倒溜，车体底部永磁体与1#涡流制动板发生碰撞，并陆续与其它涡流制动板刮碰，造成车体永磁体完全损毁，制动功能失效，1号车继续回。，与后方站台上的2号车发生碰撞。 （二）事故间接原因 1.事故的间接原因。 （1）涡流制动板及其零部件没有得到良好维护，四连杆升降机构后螺栓在长期运行过程中松动，导致螺栓受到额外的剪切力（图9），引起螺栓疲劳损伤。 （2）涡流制动板四连杆机构耳板等零部件磨损（图10），导致配合间隙速大，升降时松动的螺栓受到冲击，速速螺栓疲劳。 （3）涡流制动板限位块未完全卡入导向槽（图11、12），涡流制动板抬升时晃动过大，增速了列车回。时发生碰撞的风险。 2.事故的主要原因。 深圳欢乐谷作为事故设备的运营使用单位，安全生产意识淡薄，主体责任落实不到位，未深入分析螺栓经常断裂问题原因，未按设备制造厂家要求对螺栓规范紧固，未按要求及时更换超过使用年限的零部件，未及时消除涡流制动板未卡入导向槽隐患问题，放任设备“带病”运行。 3.事故的次要原因。 深圳欢乐谷技能培训不到位，维修人员技能不足，关键岗位人员长期空缺；对设备故障敷衍塞责，设备故障异常记录严重缺失；应急预案不完善，应急演练走形式。润昌公司违规检查作业，维护保养责任落实不到位，放任设备“带病”运行；弄虚作假，出具严重失实的自检报告；为达到顺利通过定期检验的目的，刻意隐瞒事实真相。中国特检院对企业自检报告审查不严，对风险提示不重视，安全评价工作不扎实。大连锅检院合同履约不到位，隐患排查走过场。欢乐谷文旅公司对深圳欢乐谷隐患排查的指导、监督、检查不严不实，考核流于形式，弄虚作假。市市场监督管理局南山监管局未认真履行大型游乐设施的安全监督管理职责，对涉事企业存在的事故隐患失察失管。南山区文化广电旅游体育局对行业安全监管职责认识不足，日常安全检查不严谨、不细致，督促指导行业企业开展隐患排查工作不到位。沙河街道办事处在协助行业、领域监管部门督促旅游景区落实主体责任和协助做好特种设备安全监督管理工作中存在薄弱环节。 4.各单位事故间接原因： （一）深圳欢乐谷。 作为事故设备的运营使用单位，深圳欢乐谷存在以下问题： 1.安全生产意识淡薄，主体责任落实不到位。 （1）安全生产经费执行不到位，导致到期该更换的零部件未及时更换。根据S&S公司的使用维护保养说明书要求，涡流制动板制动架等11项零部件的使用年限为10年。截至事发时，上述零部件已超过使用年限14个月。在欢乐谷文旅公司足额批准2884万元修理项目预算额度的情况下，深圳欢乐谷在执行过程中自行将经费缩减至1876.9万元，导致包括上述11项已超期使用的零部件在内的关键零部件未纳入采购清单。 （2）专业技术力量配备不足，关键岗位人员长期空缺。该公司负责把控设备维修质量的技术室经理岗位长期空缺达1年多。近年来专业技术人员流失严重，维修人员中实习生的占比从2020年的4.55%增长至2023年的17.57%；安全技术力量薄弱，维修经验丰富的老员工占比逐年降低，导致维修人员技术能力不足，日常检查和维护缺失、不到位。 （3）对设备故障敷衍塞责，设备故障异常记录严重缺失。事故设备原厂标配了一台笔记本电脑，用于备份包括设备故障代码在内的运行数据，但深圳欢乐谷自2018年3月13日起就将该电脑闲置，未再进行数据备份，导致事故设备日常运行故障和异常数据严重缺失。从调取的事故单位员工微信群信息显示，在2023年7至10月设备故障超过100次，但人工记录的总故障次数仅有23次，对设备故障极其不重视。 （4）应急预案不完善，日常演练走形式。深圳欢乐谷虽有应急预案，但未根据本单位事故风险特，，设定大量人员受伤、设施严重损坏等极端情形及应对措施。2023年以来，虽举行了6次应急演练，但每次演练的乘客数均不足5人，演练科目设置不健全，未设置双车运行模式下发射失败与后车碰撞等科目。日常演练走过场，未达到实际效果，导致事故发生时现场管控救治混乱无序、信息发布严重失实，应急处置不力。 （5）安全工程项目招标存在走过场情形。深圳欢乐谷在2023年雪域雄鹰项目大修服务工程项目中，违反公司招标程序，招标过程未严格把关，在中标单位不具备无损检测资质不符合招标要求的情况下，仍由润昌公司中标修理服务工程。 2.隐患问题失察失管，放任设备“带病”运行。 （1）对隐患风险不重视，简单处置。事故设备2019年4月第一次出现螺栓断裂情况，2022年12月至事发前连续出现了9次螺栓断裂，但深圳欢乐谷每次仅采取更换螺栓的方式进行处置，未深入查找关键零部件经常性失效表征，未深入分析设备常发易发故障原因，导致设备“带病”运行直至事故发生。 （2）未按使用维护保养说明书要求使用原厂螺栓。使用维护保养说明书规定了所有零部件的更换必须使用原厂配件，但为节省经费深圳欢乐谷自2018年1月起停止采购原厂螺栓，转而采购非原厂螺栓。事故发生后，经第三方检测机构对非原厂螺栓进行理化检测和机械性能测试，其化学成分与原厂螺栓基本一致；抗拉强度、表面硬度、内核硬度、无渗碳、全钩碳层深度以及螺纹不完全钩碳层高度等六项机械性能指标均符合原厂螺栓的制造标准（ISO898-1:2013《碳钢和合金钢紧固件的机械性能第1部分：螺栓、螺钉和螺柱》），但非原厂螺栓的硬度值稍低于原厂螺栓。 （3）未及时消除安全隐患。对设备出现的故障或者异常情况，特种设备使用单位应当进行全面检查，消除事故隐患，方可继续使用。但深圳欢乐谷开展重大事故隐患排查整治2023行动不力，对于“涡流制动板未卡入导向槽”等显而易见的隐患问题，未给予重视并及时处理，甚至在润昌公司多次提醒上述隐患问题、S&S公司发来邮件提示“涡流制动板未卡入导向槽，当列车弹射失败会导致涡流制动板刮伤车辆永磁体”风险的情况下，仍未引起重视并采取有效措施进行处理。对于发射区制动段下方地面存在多个断裂螺栓这一显而易见的情况未进一步分析，忽视螺栓断裂背后存在的风险隐患，放任设备“带病”运行。 3.没有落实“日管控、周排查、月调度”机制。按照规定，大型游乐设施使用单位应每天在设施投入使用前开展试运行和例行安全检查，但深圳欢乐谷对每天必须实施的设备投入使用前的早检敷衍了事，例行安全检查流于形式，对螺栓断裂掉落在地上的显而易见的情况既不重视，未按规定记录该异常情况，也未按照使用维护说明书中要求用力矩扳手对螺栓进行紧固。按规定，大型游乐设施安全总监要每周至少组织一次风险隐患排查，分析研判大型游乐设施使用安全管理情况，研究解决日管控中发现的问题，但从记录看深圳欢乐谷虽然召开了研判会，但是大多数研判都是走形式、避重就轻，个别结论甚至是错误的，既没有发现螺栓紧固方式不规范的问题，也没有认真查找螺栓断裂问题的原因。深圳欢乐谷虽然每月召开了安全调度会议，但是没有针对性研究“涡流制动板未卡入导向槽”、螺栓断裂等关键隐患问题，更没有进行全面总结分析并制定整改措施。 4.技能培训不到位，维修人员技能不足。2019年以来，该公司除了组织简单的内部培训以外，没有系统组织维修人员参速维修技能外部培训。设备部维修室作业人员对涡流制动板及其零部件（四连杆机构、耳板、后螺栓等）的结构形式、检查方法和失效机理存在不了解不掌握情形，对采用专用力矩扳手对螺栓进行紧固的规范作业方式不清楚，对S&S公司随设备提供的使用维护保养说明书的内容不熟悉。 （二）润昌公司。 作为事故设备的维护保养和修理工程统筹单位，存在以下问题： 1.弄虚作假，出具严重失实的自检报告。2023年3月28日，润昌公司在事故设备修理工程投标前的现场踏勘环节，发现事故设备涡流制动板存在摆动的异常问题。4月12日，该公司在不具备无损检测资质的情况下仍参与投标。5月22日，该公司在年度维护保养和检查过程中发现事故设备存在“涡流制动板未卡入导向槽”和螺栓松动的情况，但其仅使用普通扳手对螺栓进行紧固，无法确保达到使用维护说明书所要求的扭矩值。5月31日，该公司为了达到其与深圳欢乐谷签订《深圳欢乐谷雪域雄鹰项目大修服务工程合同》中约定的“保障通过定期检验”的目的，在涡流制动板存在明显隐患问题并在未整改合格的情况下，出具了结论为“设备运行正常，自检合格”的《大型游乐设施维修自检报告》，且存在冒用技术负责人签名的不法行为。 2.为达到顺利通过定期检验的目的，刻意隐瞒事实真相。根据深圳欢乐谷和润昌公司签订的《深圳欢乐谷雪域雄鹰项目大修服务工程合同》约定，润昌公司须保障事故设备顺利通过定期检验。为达此目的，该公司既没有在其出具的自检报告中提出“涡流制动板未卡入导向槽”隐患问题，也没有将上述安全隐患如实告知定期检验人员，刻意隐瞒事实真相。 3.放任设备“带病”运行。2023年6月8至10日润昌公司在配合S&S公司对事故设备的安全可靠性现场检查时，已发现“涡流制动板未卡入导向槽”问题。6月14日收到S&S公司主送的邮件后，已经完全知悉事故设备存在上述严重隐患问题，但未按照使用维护说明书要求采取有效措施消除隐患，导致事故设备继续“带病”运行。 4.违规检查作业，维护保养责任落实不到位。润昌公司作为具备A级安装维修资质的专业公司，在对涡流制动板进行检查时，仅采用目测等简单方式，未使用力矩扳手、工装等专用工具对螺栓松紧程度和涡流制动板横向偏移量进行测量，未消除事故设备隐患。该公司出具的《大型游乐设施维修自检报告》错误参照安装自检报告模板编制，与年度维护保养要求不一致，维护保养责任落实不到位。（三）中国特检院。作为事故设备定期检验机构和修理工程中的安全评价机构，存在以下问题： 1.对企业自检报告审查不严。中国特检院对企业提交的《大型游乐设施维修自检报告》审查不严，未发现企业自检报告“错误参照安装自检报告模板编制，与年度维护保养要求不一致”的问题。 2.对风险提示不重视。中国特检院安全评价项目负责人于2023年6月14日收到S&S公司抄送的风险提示邮件，但其对风险提示不重视，未充分识别事故设备存在的风险，也未对上述风险做出进一步分析处理。 3.安全评价工作不扎实。润昌公司与中国特检院签订的《技术开发/服务项目合同书》及后续制定的安全评价方案中，要求实施安全评价时要重，关注可能影响设备安全的关键部件，了解设备可能存在的隐患，评价使用管理水平。但中国特检院合同履行不到位，既没有发现涡流制动板未卡入导向槽和相关零部件超过使用年限的问题，也没有发现深圳欢乐谷在培训、维护保养等方面存在的问题。 （四）大连锅检院。 作为深圳市2023年大型游乐设施隐患排查项目的实施单位，对事故设备隐患排查存在以下问题：1.合同履约不到位。2023年4月，大连锅检院受市市场监管局的委托，按照《2023年深圳市大型游乐设施安全隐患排查项目委托合同》约定的项目和方法，对全市170台大型游乐设施开展安全隐患排查。从9月12日至10月18日，大连锅检院6名工作人员现场排查共发现了96台设备存在一般隐患问题209个，但未发现事故设备“涡流制动板未卡入导向槽”等显而易见的隐患问题，合同履约不到位。2.隐患排查走过场。大连锅检院对“制动装置”和“止逆装置”项目的隐患排查中，仅对制动区的制动装置进行了模拟状态试验，而未对发射区的制动装置止逆功能进行模拟状态试验。 （五）欢乐谷文旅公司。 作为对深圳欢乐谷负有监督、检查、指导和考核职责的上级管理单位，存在以下问题：隐患排查的指导、监督、检查不严不实，该公司对《关于安全生产大检查的通知》《关于开展2023年安全生产督导检查的通知》《欢乐谷集团安全生产大检查督查》等指导、监督、检查方案落实不到位，事故设备隐患清单描述均未涉及涡流制动器的相关问题，未发现事故设备的风险隐患；考核流于形式，弄虚作假，在“安全生产月”活动考核评分表中，记录显示深圳欢乐谷未落实安全生产委员会双主任制度，但该项考核仍得满分。 （六）市市场监督管理局南山监管局。市市场监督管理局南山监管局作为负有辖区特种设备安全监督管理职责的单位，未认真履行大型游乐设施的安全监督管理职责，对涉事企业存在的事故隐患失察失管。 该局日常监督检查主要根据《特种设备使用单位常规监督检查项目表》进行。2023年以来该局对深圳欢乐谷开展常规监督检查共13次，其中对涉事设施“雪域雄鹰”的检查有6次，该局的检查记录中关于事故单位维护保养或定期检查记录、设备故障和异常情况处理记录、事故隐患排查和整治记录等重要内容的检查结果均为符合要求，未及时发现事故设备存在的隐患问题。开展重大事故隐患排查整治2023行动不力，未聚焦排查整治重，开展精准严格执法。作为特种设备的监管部门，监督检查浮于表面，对企业未如实记录的涡流制动板螺栓断裂故障等隐患问题失察。 深圳欢乐谷对于多次发生的涡流制动板螺栓断裂故障，仅采取多次更换螺栓的方案予以应对，没有梳理关键零部件经常性失效表征，分析设备常发、易发故障原因，落实隐患排查整治闭环管理，导致设备“带病”运行直至事故发生。市市场监督管理局南山监管局未有效指导并督促涉事企业落实安全生产主体责任并从根本上消除事故隐患。 （七）南山区文化广电旅游体育局。 南山区文化广电旅游体育局作为负有辖区旅游行业安全生产监督管理职责的单位，对行业安全监管职责认识不足，日常安全检查不严谨、不细致，督促指导行业企业开展隐患排查工作不到位，未有效指导行业企业建立健全安全生产风险管控和隐患排查治理体系。 该局负责本行业领域内的游乐场所和游乐设施安全风险隐患排查整治，未根据旅游景区安全风险特，组织开展针对性安全检查。该局在日常监督检查中采用《旅游景区安全管理、文明城市创建、公厕环境工作督促检查记录表》，通过逐项打勾的形式进行检查，检查重，为企业安全制度是否齐全、游乐设施防火用电是否安全等情况，检查结果均为符合要求，且在其他形式的安全检查中，仅检查配电箱安全标识、应急照明灯、消防通道等内容。对涉事企业存在的安全培训不到位、隐患整改流于形式、作业人员技能不足等与本次事故相关的安全管理问题未能及时发现并督促企业落实整改措施。 （八）沙河街道办事处。 沙河街道办事处作为负有辖区安全生产属地监管职责的单位，组织开展职责范围内的安全生产巡查、督促涉事企业落实安全生产主体责任存在薄弱环节。2023年，沙河街道办事处对深圳欢乐谷开展安全检查47次，检查重，为景区安全生产制度和隐患排查台账是否完善、游乐设施周围安全通道是否畅通及安全标志是否设置、人流管控是否落实、消防中控室值班值守等，未发现涉事企业存在的相关安全隐患问题。 （三）事故性质 “10·27”大型游乐设施碰撞事故，是一起因企业安全主体责任落实不到位、事故设备维护不善等原因造成的一般特种设备责任事故。 根据《中华人民共和国特种设备安全法》等有关规定，结合事故调查情况，建议对事故有关责任人员及单位作出如下处理： （一）建议移送司法机关处理的人员。 1.罗鸿钧，深圳欢乐谷副总经理，兼任公司安全总监及特种设备安全总监，系安全生产直接负责人，分管安全生产委员会办公室，全面主持安委办日常工作，具体负责单位安全生产工作，建立健全并落实全员安全生产责任制，对安全生产工作全面负责。在设备安全管理工作中组织不力，未及时组织更换超过设计使用年限的零部件，未组织采取有效措施消除设备隐患；周排查制度落实不到位，周排查记录风险隐患分析不到位；未履行报告义务，对于风险隐患未向主要负责人报告有关情况，未提出改进措施；导致事故设备长期“带病”运行，对事故发生负有责任，建议移送司法机关依法处理。 2.刘浪超，深圳欢乐谷设备部维修室经理，兼任大型游乐设施安全员，负有事故设备的保养、设备设施零部件更换的审核上报、组织对事故设备故障分析和处理以及组织事故设备管理、检查、维护、保养等职责。事故设备日检、周检等日常检查审核把关不严，对不如实记录事故设备故障信息错误未予纠正；在审核事故设备相关备品备件采购清单时把关不严，未将已超过设计使用年限的相关零部件纳入采购清单；维修技能不足，组织维护保养不到位，未按要求将涡流制动板螺栓拧紧至规定的扭矩值；组织对事故设备故障分析不到位，未深入分析螺栓经常断裂的深层次原因，未能识别事故设备涡流制动板摆动幅度大属于可能导致设备碰撞的安全隐患因素。且在润昌公司以及S&S公司多次提示上述安全隐患问题的情况下，仍未采取有效措施消除安全隐患，对事故发生负有责任，建议移送司法机关依法处理。 3.周维江，润昌公司“深圳欢乐谷雪域雄鹰项目大修服务工程”项目技术负责人，系现场施工安全负责人，负责组织人员编制作业指导书、技术保证及质量控制，对施工的质量要求以及主要施工工艺向全体施工管理人员进行交底。其在负责组织事故设备的年度保养等工作时，未采取有效措施及时消除事故设备隐患，对事故发生负有责任，建议移送司法机关依法处理。 上述人员待司法机关依法作出处理后，如不构成犯罪的，由相关职能部门依法实施行政处罚。 （二）建议给予行政处罚的人员。 1.岳峰，深圳欢乐谷负责人、总经理，担任特种设备主要负责人，系单位安全生产主要责任人，全面负责公司安全生产工作，没有落实重大事故隐患专项排查整治2023行动的主体责任，对事故发生负有领导责任，建议由市市场监督管理局南山监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项、《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款实施行政处罚。 2.彭新政，润昌公司法定代表人、主要负责人，全面负责公司经营管理工作，系单位安全生产主要责任人，全面负责公司安全生产工作，对事故发生负有领导责任，建议由市市场监督管理局南山监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第（一）项实施行政处罚。 3.单长武，深圳欢乐谷设备部总监，担任大型游乐设施安全总监，组织实施游乐设施管理及部门安全生产工作，未有效组织开展事故设备管理、检查、维护及维修工作，对未按规定记录事故设备异常情况的情形未予督促整改，对事故发生负有责任，建议由市市场监督管理局南山监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条实施行政处罚。 4.戴香财，深圳欢乐谷设备部技术室经理，负有把控游乐设备维护维修质量、保障游乐设施安全运行的职责，针对螺栓断裂隐患问题，未能有效组织开展风险分析，采取有效措施消除事故设备隐患，对事故发生负有责任，建议由市市场监督管理局南山监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条实施行政处罚。 5.杨登，润昌公司“深圳欢乐谷雪域雄鹰项目大修服务工程”项目现场负责人，在负责事故设备维修自检时未发现安全隐患；后在已知悉设备存在“涡流制动板未卡入导向槽”隐患的情况下，未跟进整改，仍维持合格的自检结论，岗位职责履行不到位，对事故发生负有责任，建议由市市场监督管理局南山监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条实施行政处罚。 （三）建议给予行政处罚的单位。 1.深圳欢乐谷，在事故设备出现故障时，未对其进行全面检查、消除安全隐患继续使用，对事故发生负有责任，建议由市市场监督管理局南山监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第八十四条第（二）项实施行政处罚。 2.润昌公司，在现场踏勘、维修保养、现场检查以及接收S&S公司邮件提醒各环节，均已知悉事故设备存在“涡流制动板未卡入导向槽”等隐患问题，但该公司在隐患问题整改合格前便出具了结论为合格的自检报告，对事故发生负有责任，建议由市市场监督管理局南山监管局依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条第（一）项实施行政处罚。 （四）建议给予党纪政务处理的人员。 对于在事故调查过程中发现的地方政府、有关部门及公职人员履职方面的问题及相关材料，已移交市纪委监委。对有关人员的党纪政务处分等处理意见，由市纪委监委提出。 （五）其他处理建议。 1.建议责成市市场监督管理局南山监管局分别向市市场监督管理局和南山区人民政府作出书面检查；建议南山区人民政府对其进行约谈。 2.建议责成南山区文化广电旅游体育局向南山区人民政府作出书面检查；建议南山区人民政府对其进行约谈。 3.建议责成沙河街道办事处向南山区人民政府作出书面检查。 4.建议责成深圳欢乐谷向欢乐谷文旅公司作出书面检查。 5.建议中国特检院对安全评价项目负责人作出处理。鉴于中国特检院对企业自检报告审查不严、对风险提示不重视、安全评价工作不扎实，建议由深圳市市场监督管理局对中国特检院进行约谈。 6.建议大连锅检院对两名相关检验员作出处理。鉴于大连锅检院履约质量未达到合同要求，建议由深圳市市场监督管理局对大连锅检院进行约谈，并将其列入市特种设备信用信息系统。 7.建议欢乐谷文旅公司对其安委办副主任作出处理；建议深圳华侨城股份有限公司对欢乐谷文旅公司进行约谈。 （一）深入贯彻落实习近平总书记重要指示批示精神，切实统筹发展和安全。 各生产经营单位、各区各部门要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”，进一步树牢安全发展理念，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。要时刻谨记安全生产是保障社会稳定发展和人民生活安宁的基础，是企业生存发展的基石。没有安全作为保障，发展就无从谈起。各生产经营单位、各区各部门要以“时时放心不下”的责任感，切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的能力水平。要深刻汲取事故教训，深入落实防范事故各项措施，建立完善安全风险防范长效机制，坚决守牢安全红线底线。 （二）强化企业责任落实，提升设备本质安全。 事故相关单位及其他生产运营使用单位要深刻吸取本次事故的教训，全面增强安全风险防范意识，切实履行安全生产主体责任，确保足够的安全生产投入，建立健全安全管理机构，配齐配足具有相应能力、资格的安全管理人员和作业人员，健全完善安全生产各项管理制度，深入落实问题整改和事故防范各项措施，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，坚决防范类似事故再次发生。严格落实大型游乐设施“日管控、周排查、月调度”工作机制，健全风险防控、故障分析和隐患排查治理等制度。严格按照安全技术规范和设备制造厂家使用维护说明书的要求开展试运行、例行检查和日常维护保养，严格按要求记录运行情况和设备故障、异常情况及其处理情况。要建立信息反馈机制，对设备出现的新情况、新问题要及时准确反馈至制造单位，获取技术支持或解决方案，对制造单位回访检查提出的问题和建议，要及时回应并解决。要按照法律法规、安全技术规范及设备制造厂家有关要求建立主要受力部件等的设计使用年限清单，并完善到期更换预警和隐患状态下设备停运机制。要速强安全管理，完善滑行车类大型游乐设施多车运行控制机制，防止前后车辆碰撞伤人事件再次发生。要针对每台设备的风险特，，充分考虑可能发生的极端情形，制定并持续完善专门的应急救援预案，定期开展应急演练，对救援人员定期进行专业培训。要落实培训考核制度，切实提高从业人员安全意识、责任意识和作业技能，确保履职到位。检验检测、安全评价等技术机构要严格按照安全技术规范、标准的要求开展检验检测和安全评价工作，要依法强化对生产、使用单位落实主体责任的技术把关，提供客观、公正、安全、可靠的技术服务，提升技术支撑的质量和水平。 （三）深刻吸取事故教训，严格履行监管职责。 各区各部门要进一步提高对安全生产工作重要性和紧迫性的认识，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条不可逾过的红线，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁的场地谁负责”的要求，层层落实安全生产管理责任，严格履行安全生产监管职责。各监管部门要从本次事故中吸取教训，举一反三，督促事故相关单位对存在的违法违规行为和隐患问题逐条整改落实，扎实开展本行业领域内的游乐场所和游乐设施安全风险隐患排查整治。要切实发挥专业机构的技术支撑作用，推动社会组织参与安全生产风险评估和隐患排查治理，推动安全生产监管队伍专业化、职业化建设，建立基层监管人员专业化提升培训长效机制。要严格落实“四不放过”原则，督促涉事企业落实责任追究。 （四）深入开展专项整治，彻底治理风险隐患。 各区各部门要深入查找本辖区、本行业领域风险隐患，开展针对性的专项排查整治。市场监管部门要督促大型游乐设施制造、安装、修理、运营使用单位和检验检测机构落实安全生产主体责任，开展安全隐患自查自纠，建立健全大型游乐设施隐患自查自纠整治制度。对运营使用单位未依法依规做好运行记录和维保记录等情形，要依法责令整改；对不符合安全技术规范要求或者存在严重事故隐患的大型游乐设施，依法予以查封。文体旅游部门要深入开展A级旅游景区等旅游行业安全生产大排查大整治工作，督促旅游行业生产经营单位切实提升安全生产管理水平，推动旅游行业安全发展。属地街道办事处要督促本辖区生产经营单位认真吸取事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，从严落实全员安全生产责任制，速强从业人员的安全管理和教育培训，消除安全隐患，确保生产安全。 （五）强化应急统筹协同，提升应急处置能力。 各区各部门要坚持“一盘棋”原则，事故发生后，要及时做好权威信息发布，及时回应社会关切，避免事态进一步扩大。要健全安全生产事故应急预案并组织演练，完善企业与政府部门之间、政府相关部门之间的协调联动机制，做到上下联动、左右协同。特种设备安全监管部门、行业主管部门要依职责依预案切实做好第一现场处置和统筹协调工作，主动靠前开展现场处置，切实发挥现场指挥部和总指挥的统筹协调作用。各级突发事件应急委员会及其办公室要速强突发事件应对工作的统筹指导，督促各级专项应急指挥部做好应急预案体系建设、应急救援队伍体系建设、应急物资装备体系建设、突发事件应急处置等各项工作，全流程给予业务指导、技术支撑、研判分析，避免出现职责分工不明等情况。各区要切实履行属地责任，对辖区安全生产、突发事件应对工作速强统一领导、综合协调。卫生健康部门要按照《国家卫生健康委办公厅关于进一步做好突发事件医疗应急工作的通知》要求，进一步完善医疗急救机制，对于受伤人数较多的突发事件，坚持“就近、就急、专业”基本调度原则，综合考虑地理环境、医疗救治条件、群体性突发伤亡事故特，等因素，科学设计受伤人员分送机制，并进一步速强部门沟通协作，建立顺畅的信息通报渠道，做好突发事件医疗应急工作。 （六）广泛开展宣传教育，增强安全防范意识。 各区各部门要突出抓好安全生产宣传教育工作，扎实开展安全生产“进企业、进社区、进学校、进家庭”活动，全面提升社会参与能力、全民安全素质和社会整体安全水平。特别是南山区要督促市市场监督管理局南山监管局、南山区文化广电旅游体育局和沙河街道办事处深刻吸取事故教训，组织开展现场警示教育，以案说法、现身说法，用身边事教育身边人，进一步强化属地党委政府、部门和有关企业法律意识、责任意识和安全意识。要督促大型游乐设施等特种设备经营使用单位、旅游景区等人员密集场所切实速强安全生产教育培训，开展应急救援演练，强化从业人员安全意识、岗位技能和应急处置能力。