应县龙华陶瓷有限公司“9·4”机械伤害事故调查报告
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应县龙华陶瓷有限公司“9·4”机械伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7808 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国山西省朔州市应县龙华陶瓷有限公司 发生时间 2023-09-04 00:00:00 涉事单位 应县龙华陶瓷有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建材 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 155.388 行政区域 中国,山西省,朔州市,应县 详细时间 20:35:00 二、事故概况 2023年9月4日20时35分许，应县龙华陶瓷有限公司成型车间4号挂釉机挂釉工位发生一起机械伤害事故，造成1人死亡。直接经济损失人民币155.388万元。 三、调查报告正文 应县龙华陶瓷有限公司（以下简称龙华陶瓷），成立于2021年4月15日，企业类型为有限责任公司，统一社会信用代码：91140622MAOLJ5KP5Y，地址山西省朔州市应县经济技术开发区北园（臧寨乡萧寨村），法定代表人任丽平。2021年4月21日，取得应县经济技术开发区管理委员会颁发的《山西省企业投资项目备案证》，由大同市二院建筑设计研究有限责任公司负责设计，林州市恒上建设有限公司负责施工。于2021年10份开工建设，2022年10月份正式投产。生产能力年产3000万件日用陶瓷，实际产销量2500万件左右，从业人数280余人。 （一）事故发生经过 2023年9月4日下午17时上（夜）班后，成型车间挂釉组组长孙海强给4号挂釉机工作人员葛成生、曹英昌安排生产任务，葛成生负责放坯，曹英昌负责捡坯。 20时20分，质检员岳秀春检查各个工位工作情况。 20时27分，4号挂釉机出现掉坯现象，葛成生和曹英昌随即开始清理掉坯。 20时28分，岳秀春赶到4号挂釉机，与葛成生和曹英昌一起清理掉坯。 20时32分，岳秀春离开4号挂釉机，葛成生和曹英昌继续清理掉坯。 20时35分，4号挂釉机掉落的碎坯基本清理完毕，曹英昌离开放坯工位，葛成生在放坯工位继续清理残余掉坯。此时前排升降机械手（也称“机械臂”）突然下降，压住葛成生肩颈部位（脖子上），葛成生发出痛苦的喊叫声。曹英昌发现后立即按下急停按钮，并大声喊到“赶紧的、赶紧的，机器压住人了”。 （二）事故救援情况 听到曹英昌喊叫声后，正在附近工位作业的岳秀春、刘晓婷、孙海强等人立即跑到4号挂釉机附近，用钢管、木板等工具，想办法破拆机器。 20点42分，技术员雷飞用铁撬棍强行破拆机器，将葛成生救出，就近平放在地面，在场人员随即对葛成生进行心肺复苏抢救。白坯库管刘永娟立即向车间负责人王安喜和厂部值班人李慧宝（公司董事长）报告了现场情况。 20点40分许，李慧宝到达现场，立即拨打120急救电话。 21时18分，120救护车到达现场，曹英昌、雷飞、赵义贵等人配合医护人员将葛成生抬上担架。 21时26分，120救护车将伤者送往应县人民医院抢救。 21时40分，做完第二次心电图后，医生宣告葛成生死亡。 事故造成1人死亡。 直接经济损失人民币155.388万元。 （一）事故直接原因 作业人员未按照操作规程关闭电源暂停开关，擅自把身体探进设备内清理掉坯，误碰光电检测开关，挂釉机启动工作程序，将作业人员压在前排升降机械手下，是造成本次事故的直接原因。 （二）事故间接原因 龙华陶瓷从业人员安全意识薄弱，安全教育培训流于形式，安全生产规章制度和操作规程、作业规程落实不到位，公司安全隐患排查治理不力，现场安全管理不到位，是造成本次事故发生的主要原因。 （三）事故性质 经事故调查组分析认定，该起事故是一起责任事故。 （一）对事故有关责任人的责任认定及处理建议 1.葛成生，男，50岁，汉族，群众，初中文化，山西省五寨胡会乡川口村30街道85号，在龙华陶瓷成型车间4号挂釉机负责放坯工作。未按照操作规程关闭电源暂停开关，擅自把身体探进设备内清理掉坯，误碰光电检测开关，挂釉机启动工作程序，将其压在前排升降机械手下，对本次事故负直接责任。鉴于其在本起事故中死亡，不予追究。 2.孙海强，男，42岁，群众，初中文化，山西省应县理想佳园6号楼1单元501,应县龙华陶瓷有限公司成型车间挂釉组带班，对从业人员管理不严格，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为导致事故发生，对本起事故的发生负有责任:建议龙华陶瓷有限公司给予严肃处理。 3.王安喜，男，42岁，群众，初中文化，山西省应县大临河乡康峪村41号，应县龙华陶瓷有限公司成型车间主任。对从业人员管理不严格，未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为导致事故发生，对本起事故的发生负有责任，建议龙华陶瓷有限公司给予严肃处理。 4.齐清宇，男，41岁，群众，大专文化，山西省怀仁县华荣街一巷8排6号，龙华陶瓷分管安全负责人。在此次事故中未制止和纠正从业人员违反操作规程的行为导致事故发生，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第六款规定，对本起事故的发生负重要责任。因其未及时制止和纠正从业人员违反操作规程的行为导致事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，建议对其给予上一年年收入40%的经济处罚（2022年疫情原因，龙华陶瓷从2022年10月份组织生产，工资总计10500元，应罚款4200元）。 5.任丽平，男，42岁，群众，大专文化，山西省大同市城区光华街西河区4排30号，龙华陶瓷法人。对从业人员违反安全生产规章制度和操作规程行为督促落实不到位，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款规定，对本起事故的发生负领导责任。因其对从业人员违反安全生产规章制度和操作规程行为督促落实不到位导致事故发生，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款规定，建议对其给予上一年年收入40%的经济处罚（2022年疫情原因，龙华陶瓷从2022年10月份组织生产，工资总计15000元，应罚款6000元）。 （二）事故责任单位的处理建议 1.龙华陶瓷，安全教育培训流于形式，公司安全隐患排查治理不力，现场安全管理不到位，疏于检查落实员工对安全管理制度和操作规程的执行力度，造成员工安全意识薄弱，没有足够的自我保护能力。对本起事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，建议对龙华陶瓷处以30万元（叁拾万圆）经济处罚。 2.应县应急管理局，对龙华陶瓷疏于落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程、作业规程的情况未监管到位，存在工作失误，对本起事故的发生负有监管责任。违反了《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的规定》第八条第三项规定，建议应县应急管理局向应县人民政府做出书面检查。3.应县经济技术开发区管理委员会，对龙华陶瓷教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程情况未监管到位，存在工作失误，对本起事故的发生负有监管责任。违反了《安全生产监管监察职责和行政执法责任追究的规定》第八条第十二项规定，建议应县经济技术开发区管理委员会向应县人民政府做出书面检查。 （一）对龙华陶瓷的整改要求 1、依法履行企业安全生产主体责任，认真组织安全教育和培训，不断提高作业人员的安全意识，杜绝违规操作。 2、根据作业特点，加强作业区域现场安全管理，认真组织开展安全巡查，督促从业人员严格按照操作规程作业。 3、深入开展事故隐患排查治理工作，在成型车间各岗位开展专题安全培训教育，确保成型车间各岗位严格按照操作规程规范作业。 （二）对行业管理部门和属地党委政府的整改要求 行业管理部门和属地党委政府要加强对本行业本区域相关单位的监督管理，深入开展专项行动，认真排查和治理安全隐患，重点打击和整治各种违规违章行为。 （三）各级各部门、各企业，要认真汲取事故教训，举一反三，切实履行各自管理职责，采取各种安全防范措施，消除事故隐患，确保安全生产。