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德宏瑞丽国际文体中心建设项目“7·9”较大淹溺事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6397
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
德宏瑞丽国际文体中心
发生时间
2023-07-09 00:00:00
涉事单位
云南建筑工程有限公司
事故类型
淹溺
事故等级
较大事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
3
直接经济损失(万元)
414.5244
行政区域
中国,云南省,德宏傣族景颇族自治州
详细时间
09:00:00
二、事故概况
2023年7月9日9时左右，在瑞丽国际文体中心建设项目一在建地下车库水位降水井发生淹溺事故，造成3人死亡，直接经济损失414.5244万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
瑞丽国际文体中心建设项目由瑞丽市国际文化体育发展有限责任公司作为建设方，由云南建设有限公司进行工程施工总承包。工程名称：瑞丽国际文体中心建设项目。工程地点：云南省德宏州瑞丽市。工程立项批准文号：瑞发改字〔2020〕17号。工程内容：体育场、综合训练馆、游泳馆、综合用房、配套商业、地下室、游泳馆地下设备层、附属工程等施工图纸范围包含的所有工程。建设规模：项目用地面积248.42亩，总建筑面积109462.14㎡，地上建筑面积73051.84㎡，地下建筑面积36410.30㎡，室外配套体育健身场地面积12439.66㎡。
事故发生单位：云南建设有限公司瑞丽国际文体中心建设项目部。由云南建投第一建设有限公司成立，是瑞丽国际文体中心建设项目专业分包公司之一，项目部经理王*。分包工程内容：基坑支护工程降水井的砖砌工作。基坑支护工程监测工作。地下室水电安装工作。体育场、综合体育馆、游泳馆、综合用房、公共服务用房、配套用房、地下室的室外工程（体育健身场地、道路及硬质铺地工程、绿化工程、室外给排水工程、室外电气工程、土石方工程）等施工图纸范围内及合同包含的所有工程。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.云南建投第二建设有限公司瑞丽国际文体中心建设项目部
安全管理机构设置及人员配备情况：云南建投第二建设有限公司瑞丽国际文体中心建设项目部设立有安全管理组织机构，任命了专职安全生产管理人员。人员结构为：项目总负责人（经理）王*→项目副经理（生产、安全、技术、质量负责人）付**→项目安全员黄**。
安全生产管理制度建立及落实情况：经调查，该公司项目部建立了安全生产管理台账，召开专题安全生产会议，编写安全日志和班组安全活动记录。制定下发《公司重大事故隐患排查整治2023行动方案的通知》《公司关于立即开展安全风险隐患排查整治的通知》。
2.云南建投第二建设有限公司（专业分包公司）
安全管理机构设置及人员配备情况：云南建投第二建设有限公司成立了安全生产委员会，层层建立安全生产管理机构，任命了专职安全生产管理人员。
公司安全生产管理制度建立及落实情况：签订了安全生产责任书，制定安全生产管理制度和操作规程，编制生产安全事故应急预案。经调查，该公司建立了安全生产管理台账，召开专题安全生产会议，每周定期召开安全例会，开展安全生产教育培训工作，积极开展对相关基层单位督导检查，督促项目单位编写安全日志和班组安全活动记录。专题学习《集团公司关于印发重大事故隐患排查整治2023行动方案的通知》，制定下发《公司关于转发集团公司重大事故隐患排查整治2023行动方案的通知》《公司关于立即开展安全风险隐患排查整治的通知》，公司层面日常安全管理和规章制度总体到位，无明显责任。
3.云南建投第一建设有限公司（工程总承包公司）
安全管理机构设置及人员配备情况：云南建投第一建设有限公司成立了安全生产委员会，层层建立安全生产管理机构，任命了专职安全生产管理人员。
公司安全生产管理制度建立及落实情况：签订了安全生产责任书，制定安全生产管理制度和操作规程，编制生产安全事故应急预案，组织开展应急演练。经调查，该公司建立完善安全生产管理台账，公司总经理、副总经理、第一直管部、公司检查组对本项目进行了19次安全检查，召开专题安全生产会议，开展安全教育培训；项目经理每周带队开展安全检查，有完整的安全检查记录和整改复查记录。编写安全日志，建立劳务人员信息登记表。公司层面日常安全管理和规章制度总体到位，无明显责任。
4.云南建筑工程有限公司（劳务分包公司）
云南建筑工程有限公司未履行法定安全生产管理职责，未按照规定对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。
（一）事故发生经过
2023年7月9日07时58分，08时04分岩*、岩**（负责降水井抽排水）先后打卡进入瑞丽国际文体中心项目部施工现场工作。09时15分，云南建投第二建设公司瑞丽国际文体中心项目部（以下简称项目部）经理王*让项目部安全员黄**联系岩**需要安排工作。09时26分、09时32分黄**拨打岩**电话未接通。09时47分，王*打电话询问黄**是否联系上岩**，并安排黄**立即到工地寻找岩**。10时20分，黄**寻找至事故井，发现井口未盖木板，井内有一把钢架梯子，水面上漂有安全帽，他顺着梯子下到井内，用脚和手到水里进行探查，发现水里有衣服。在井下黄**感觉头晕呼吸困难，就顺着梯子爬出井外。10时36分，黄**先后打电话向直管部安全总监付**、项目部施工员田**、卯**求救。随后卯**带领工人赶到现场，他系上一根绳子下到降水井内查看，水中有两顶安全帽和一双雨鞋，他用脚在水中探寻并钩起一人，发现是王*，随即用绳子将王*救出井外。
11时17分、11时44分项目部施工员蒋*分别拨打了瑞丽市120急救中心和119消防救援中心电话，120急救中心指派救护车到达现场，经医生确认王*已无生命体征。12时05分瑞丽市消防救援大队2辆车10名消防队员赶到现场，先对井内进行15分钟空气置换，安排消防队员在安全保护条件下顺梯子入井进行救援。14时30分，15时10分从井中先后救出岩**、岩*，经120急救中心医生确认岩**和岩*已无生命体征。
（二）事故救援情况
1.企业自救和互救情况
10时20分，黄**寻找岩**至事故井，发现井口未盖木板，井内有一把钢架梯子，水面上漂有安全帽，他顺着梯子下到井内，用脚和手到水里进行探查，发现水里有衣服。在井下黄**感觉头晕呼吸困难就顺着梯子爬出井外。10时36分，黄**先后打电话向直管部安全总监付**、项目部施工员田**、卯**求救。随后卯**带领工人赶到现场，他系上一根绳子下到降水井内查看，水中有两顶安全帽和一双雨鞋，他用脚在水中探寻并钩起一人，发现是王*，随即用绳子将王*救出井外。11时45分许120到达现场，120急救中心医生确认王*已无生命体征。
2.消防救援情况
11时44分，瑞丽市消防救援大队接到报警称：瑞丽市国际文体中心项目建设工地1名工人溺水。12时05分瑞丽市消防救援大队2辆车10名消防队员赶到现场。经询问得知，现场有2名人员溺水，1名溺水人员已由施工人员自行营救至地面，另一名人员仍在井下，但无法看到。随即对井内进行15分钟空气置换，安排消防队员在安全保护条件下顺梯子入井进行救援。14时30分救援出第二名溺水人员岩**，但被现场施工人员告知井下可能还有1名溺水人员，判断依据是现场多了一顶安全帽且用电话无法联系此人。15时10分救援出第三名溺水人员岩*，经120急救中心医生确认岩**和岩*已无生命体征。最终反复询问现场施工人员，确定无溺水人员，至此，救援结束。
事故造成3人死亡。
直接经济损失414.5244万元。
（一）事故直接原因
综合现场勘验、调查询问、检测检验及技术鉴定，认定事故直接原因：岩**、岩*违反有限空间作业操作规程（先通风、后检测、再作业），未佩戴安全绳等防护措施，未有专人监护违规进入降水井作业，在空气缺氧情况下丧失行为能力落水溺亡，项目部经理王*发现后盲目入井施救溺亡，终致事故等级扩大。
（二）事故间接原因
云南建投第二建设有限公司瑞丽国际文体中心项目部
项目部存在以下主要问题：一是项目部安全生产责任落实不到位。安全管理不到位，存在失管漏管行为，降水井未明确管控措施，明确责任人。二是未建立并落实安全风险分级管控工作机制，风险隐患管控不到位。对深基坑作业、有限空间作业安全生产风险辨识和评估不到位，危险性认识不高，重视不够，未设置风险告知和安全警示标志，没有制定降水井风险管控制度和措施。三是未严格落实《公司重大事故隐患排查整治2023行动方案》相关工作。四是安全生产教育培训工作不足，未制定年度安全生产教育培训计划。五是现场管理混乱，施工记录不完整，不能反映施工人员的具体工作情况。六是应急预案风险辨识和评估不到位。项目负责人、项目安全管理人员无应急意识，应急能力弱，生产安全事故应急预案形同虚设。七是使用无证人员从事特种作业（电工）工作。项目部在开展工作中未落实特种作业人员持证上岗率100%的规定，使用无证人员（死者岩**）从事水电工工作。
（三）事故性质
德宏瑞丽国际文体中心建设项目“7·9”较大淹溺事故是一起因工人违规进入降水井，管理人员救援不当造成3人淹溺死亡的较大生产安全责任事故。
（一）建议免予追究责任人员
1.王*，云南建投第二建设公司瑞丽国际文体中心项目部经理，对项目部全面负责，对事故负有直接领导责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。
2.岩**，云南建筑工程有限公司劳务派遣人员，分包单位临时水电工，违反有限空间作业操作规程，未佩戴安全绳等防护措施，未有专人监护的情况下违规进入降水井作业，对事故负有直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。
3.岩*，云南建筑工程有限公司劳务派遣人员，分包单位杂工，违反有限空间作业操作规程，未佩戴安全绳等防护措施，未有专人监护的情况下违规进入降水井作业，对事故负有直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）对事故有关责任单位的行政处罚建议
云南建投第二建设有限公司瑞丽国际文体中心项目部（施工单位）。存在以下主要问题：一是项目部安全生产责任落实不到位。安全管理不到位，存在失管漏管行为，降水井未明确管控措施，明确责任人。二是未建立并落实安全风险分级管控工作机制，风险隐患管控不到位。对深基坑作业、有限空间作业安全生产风险辨识和评估不到位，危险性认识不高，重视不够，未设置风险告知和安全警示标志，没有制定降水井风险管控制度和措施。三是未严格落实《公司重大事故隐患排查整治2023行动方案》相关工作。四是安全生产教育培训工作不足，未制定年度安全生产教育培训计划。五是现场管理混乱，施工记录不完整，不能反映施工人员的具体工作情况。六是应急预案风险辨识和评估不到位。项目负责人、项目安全管理人员无应急意识，应急能力弱，生产安全事故应急预案形同虚设。七是使用无证人员从事特种作业（电工）工作。项目部在开展工作中未落实特种作业人员持证上岗率100%的规定，使用无证人员（死者岩**）从事水电工工作。对该起事故负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第三十条第一款、第三十五条、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款、的规定。建议由德宏州应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项对云南建投第二建设有限公司瑞丽国际文体中心项目部实施行政处罚。
（三）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.付**，云南建投第二建设公司直管部安全总监，履行安全生产管理职责不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未排查出事故降水井为有限空间，未发现项目部使用无证人员从事特种作业，对事故的发生负有管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由德宏州应急管理局依法对其实施行政处罚。
2.付**，云南建投第二建设公司瑞丽国际文体中心项目部副经理，履行安全生产管理职责不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未排查出事故降水井为有限空间，对项目部使用无证人员从事特种作业的情况未提出反对意见，对事故的发生负有管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由德宏州应急管理局依法对其实施行政处罚。
3.黄**，云南建投第二建设公司瑞丽国际文体中心项目部安全管理员，履行安全生产管理职责不到位，未及时排查生产安全事故隐患，未排查出事故降水井为有限空间，对项目部使用无人员从事特种作业的情况未提出反对意见，对事故的发生负有管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，由德宏州应急管理局依法对其实施行政处罚。
（四）其他处理建议
为深刻汲取事故教训，举一反三，进一步加强重点建设项目和建筑施工领域安全管理工作，提出如下处理建议：
1.瑞丽市委、市人民政府统筹发展和安全还存在差距，督促指导相关部门开展重大事故隐患排查整治2023行动不足。责令瑞丽市委、市人民政府向德宏州委、州人民政府作出深刻书面检查。
2.瑞丽市住房和城乡建设局存在以下主要问题：一是未能严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，切实落实好安全生产责任和监督管理职责，在安全检查排查中，未能排查出这起事故隐患。二是在该工程项目施工监督管理过程中，对有限空间的隐患风险认识不足，今年以来至事故发生对该项目开展4次安全检查，均未排查出事故降水井为有限空间。三是对项目单位从业人员安全教育特别是劳务派遣工的安全教育监督不到位。四是对施工企业施工记录和安全、技术交底记录，监督管理不到位。五是对《瑞丽市住房和城乡建设局关于开展房屋建筑领域特种作业操作证自检自查的通知》未跟踪问效，对云南建投第二建设公司瑞丽国际文体中心项目部使用无证人员从事特种作业的问题不清楚。责令瑞丽市住房和城乡建设局向瑞丽市人民政府作出深刻书面检查。
3.杨*，瑞丽市委常委、常务副市长，落实《德宏州细化落实安全生产十五条措施工作方案》不到位，未定期组织分管行业（领域）部门（单位）分析安全生产形势。对事故的发生负有属地领导责任。
4.李*，瑞丽市住房和城乡建设局党组书记、局长，负责本单位全面工作，指导督促开展重点专项整治工作不力，对《瑞丽市住房和城乡建设局关于开展房屋建筑领域特种作业操作证自检自查的通知》《关于加强瑞丽市住房城乡建设领域有限空间作业安全的通知》未跟踪问效。对事故的发生负有行业监管领导责任。
5.张**，瑞丽市住房和城乡建设局副局长，分管质安股工作，贯彻落实《德宏州住房城乡建设局关于开展住房城乡建设领域“有限空间作业安全专题宣传活动”的通知》《瑞丽市安全生产委员会办公室关于开展特种作业操作证专项整治行动工作方案》不实，存在以发文代替开展工作的问题。对重大安全风险认识不够，在对该工程项目施工开展安全检查中，均未排查出事故降水井存在重大安全隐患，安全监管责任落实不到位，对事故的发生负有行业监管领导责任。
6.杨**，瑞丽市住房和城乡建设局工程质量安全监督管理股股长，开展2023年重大事故隐患排查整治行动、开展特种作业操作证专项整治行动和住房城乡建设领域有限空间作业安全专题宣传活动等工作不认真、不扎实。对重大安全风险认识不够，在对该工程项目施工开展4次安全监督检查中，均未排查出事故降水井为有限空间，未发现施工单位使用无证人员从事特种作业；对项目单位从业人员安全教育特别是劳务派遣工的安全教育监督不到位。安全监管责任落实不到位，对事故的发生负有行业监管责任。
对以上人员移交纪委监委进行追责问责。
（五）调查中发现的其他问题的处理建议
云南建筑工程有限公司（劳务分包公司）公司存在以下主要问题：未履行法定安全生产管理职责，未按照规定对被派遣劳动者进行必要的安全生产教育和培训。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第二款的规定，建议由德宏州住房和城乡建设局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十七条第一款第三项以及相关法律法规对云南建筑工程有限公司实施行政处罚。
（一）安全发展理念不牢靠
瑞丽市和有关部门、企业没有树牢底线思维和红线意识，统筹发展和安全还存在差距，对存在的一些重大安全风险认识不足，对重大安全隐患排查不深入、不彻底。全州各级各部门要深刻汲取“7·9”事故教训，牢固树立“以人为本、安全发展”理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落到实处。
（二）部门安全生产监管履职不到位
开展2023年重大事故隐患排查整治行动及住房城乡建设领域有限空间作业安全专题宣传活动中，瑞丽市相关部门安全风险隐患排查不认真、不扎实，降水井有限空间作业存在严重安全隐患未排除，对劳务派遣单位及劳务派遣人员监管不力。全州各级各部门要切实引以为戒，严格履行行业监管职责，督促相关企业认真履行安全生产主体责任。
（三）企业安全生产主体责任不落实
云南建投第二建设有限公司瑞丽国际文体中心项目部安全风险分级管控制度落实不到位，未将安全风险分级管控与隐患排查制度相结合，对降水井有限空间安全风险认识不精准，无管控措施。安全教育培训针对性不强，应急预案编制不规范，没有降水井有限空间作业应急专项处置预案。全州生产经营单位要深刻汲取事故教训，举一反三，依法依规认真履行安全生产主体责任。
（一）切实担负起防范化解安全风险的重大责任
全州各级各部门要认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要指示批示精神，树牢“人民至上、生命至上”发展理念，深刻汲取事故惨痛教训，把防范化解安全风险摆在重要位置，强化底线思维、红线意识，大力推进安全发展、高质量发展。要完善和落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，层层压紧压实党政领导责任、部门监管责任和企业主体责任，及时分析研判安全风险，紧盯薄弱环节采取有力有效防控措施，及时发现问题、解决问题，牢牢守住安全底线。要坚决反对形式主义、官僚主义，依法严厉打击违法违规行为，重大风险隐患排查整治工作一抓到底、彻底解决，严防各类安全生产事故发生。
（二）扎实推进重大事故隐患排查整治2023行动
全州各级各部门和企业要认真开展安全生产大检查、大排查工作，严格按照《德宏州安全生产委员会关于印发德宏州重大事故隐患排查整治2023行动方案》(德安委字〔2023〕1号）和《云南省住建厅关于开展住房城乡建设领域“有限空间作业安全专题宣传活动”的通知》的统一部署，扎实推进重大事故隐患专项排查整治2023行动，举一反三、补齐漏洞，坚决遏制各类生产安全事故发生，确保人民生命财产安全。
（三）认真落实企业安全生产主体责任
全州生产经营单位要深刻汲取“7·9”事故教训，认真贯彻落实企业安全生产主体责任。严格按照《中华人民共和国安全生产法》《重大事故隐患辨别标准》等相关各行业法律法规、标准规范要求，建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，认真开展风险辨识和风险评估，制定完善风险管控措施，明确风险管控责任。加大安全生产投入，依法为从业人员购买安全生产责任险及工伤保险；切实加强有限空间作业安全生产管理，严格建立、落实有限空间作业审批、管理制度，执行“先通风、再检测、后作业”，严防类似事故的再次发生。加强特种作业人员持证管理，坚决杜绝无证人员从事特种作业；强化作业人员安全生产教育培训，提升从业人员的安全意识，严禁未经教育培训或教育培训不合格上岗作业。认真修订完善《生产安全事故应急预案》，完善应急处置方案、配齐应急救援装备，有针对性开展应急演练，提升全员应急救援处置能力。