德宏盈江云南迪思企业集团坚果有限公司“9·24”较大窒息事故调查报告
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德宏盈江云南迪思企业集团坚果有限公司“9·24”较大窒息事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6396 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 云南迪思企业集团坚果有限公司 发生时间 2023-09-24 00:00:00 涉事单位 云南迪思企业集团坚果有限公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 较大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 轻工 死亡人数 5 受伤人数 1 一般事故伤亡 1 直接经济损失(万元) 862.42 行政区域 中国,云南省,德宏傣族景颇族自治州,盈江县 详细时间 08:06:00 二、事故概况 2023年9月24日8时6分许，盈江县太平镇云南迪思企业集团坚果有限公司鲜果处理车间发生较大窒息事故，造成5人死亡、1人轻伤，直接经济损失862.42万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 云南迪思企业集团坚果有限公司是从事澳洲坚果产业发展的农林产业化企业，其前身为成立于1997年的国有企业“德宏州澳洲坚果开发有限实业总公司”，2005年国企改制为民营企业，2007年更名为“云南迪思企业集团坚果有限公司”。2017年5月，股东周家早（持股74.5%）、黄茂忠（持股4%）、德宏澳真坚果开发有限责任公司（持股21.5%）将100%股权转让给胡峰（持股95%）、胡明铭（持股5%）。注册资金7000万元，实际总投资4亿元，内设总经办、综合办、财务部、种植部、盈江加工厂、销售部等部门。下辖盈江迪思、芒市迪思和德宏迪思三个全资子公司，公司已建成万吨加工厂2座，年处理鲜果能力达20000吨。主要产品有坚果花蜂蜜、坚果壳果、坚果仁、坚果油、坚果糖果、坚果糕点及坚果乳饮料等。 2005年9月18日，德宏州澳洲坚果开发有限实业总公司坚果深加工生产线进行了技改，盈江县经贸局出具了《盈江县经贸局关于德宏州澳洲坚果开发有限实业总公司关于澳洲坚果深加工生产线技改建设项目登记备案确认证明》（盈经济发〔2005〕28号）。2018年3月，对澳洲坚果加工生产线进行了改扩建，盈江县工业和商务局出具了《盈江县工业和商务局工业项目登记备案确认证明》（盈工商务发〔2018〕27号）。公司证照资质情况如下： 1.营业执照 名称：云南迪思企业集团坚果有限公司 类型：有限责任公司（自然人投资或控股） 法定代表人：胡* 经营范围：澳洲坚果种植、种苗培育、澳洲坚果收购、加工、调拨、销售；农业机械、园林机械批发、销售；化肥零售；预包装食品兼散装食品的零售（只限分支机构经营）；货物进出口、技术进出口；造林苗、城镇绿化苗、经济林苗、花卉；生产、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。 注册资本：柒仟万元整 成立日期：1997年07月08日 住所：云南省德宏州盈江县太平镇弄盏村 登记机关：盈江县市场监督管理局 登记日期：2023年1月11日 2.食品生产许可证 生产者名称：云南迪思企业集团坚果有限公司 法人代表（负责人）：胡* 住所：云南省德宏州盈江县太平镇弄盏村 生产地址：云南省德宏傣族景颇族自治州盈江县太平镇弄盏村 食品类别：食用油、油脂及其制品；糖果制品；炒货制品及坚果制品；蜂产品。 发证机关：盈江县市场监督管理局 发证日期：2021年02月03日 有效日期至：2026年02月02日 发证日期：2018年11月12日 （二）事故发生单位安全管理情况 1.安全生产管理机构和制度：云南迪思企业集团坚果有限公司成立安全生产领导小组，领导和负责公司安全生产工作，领导小组办公室设在综合办，具体负责公司安全事务日常管理工作。种植部、加工厂、销售部、财务部、芒市分公司、综合办全面负责本部门安全生产工作，公司持安全生产培训考核合格证在有效期的有2人。编制了《云南迪思企业集团坚果有限公司安全生产管理制度》，其中包含《安全生产岗位职责》《安全生产会议制度》《安全知识培训制度》《安全生产检查制度》《生产作业区、办公区、生活区安全管理要求》《消防安全管理要求》《交通安全管理要求》《生产安全事故的报告、调查和处理要求》《伤亡事故管理》《奖惩制度》。 2.安全生产教育培训和应急演练情况：制定了《2023年度培训计划》，主要培训内容为：食品安全、卫生知识、质量安全、加工技术及卫生要求、安全生产及防火演练、加工卫生要求和突发环境应急演练。 3.有限空间作业安全管理情况：制定了《有限空间作业安全责任制度》《有限空间作业现场安全管理制度》《有限空间作业审批制度》，已辨识出鲜果处理车间绿皮仓为有限空间，张贴了“有限空间未经许可严禁入内”标志。 （一）事故发生经过 2023年9月24日上午8时00分，鲜果处理车间开机运行，至8时5分，因坚果输送带没有从绿皮仓输送坚果上来，车间主任寸**认为是绿皮仓下料口坚果堵塞，于8时5分54秒打开绿皮仓（有限空间）通道盖板，手持PC管，进入绿皮仓，随后车间工人段**也于8时6分31秒进入绿皮仓，其他工人在通道口看到两人先后晕倒在仓内，认为两人发生触电，急忙关闭车间电源，卓**（8时10分45秒）、李**(8时13分29秒)、杨**(8时13分44秒)、李**(8时14分17秒)四人分别进入绿皮仓内施救，也先后晕倒在仓内。厂长许**在赶往加工厂上班途中接到车间工人报告后，于8时8分拨打盈江县120急救电话，120急救工作人员到达现场后，由于对鲜果储料仓内气体情况无法判定且没有防毒设备，120的工作人员没有贸然进入事发地抢救，等待119专业救援队。8时51分盈江县消防救援大队到达现场后，对被困人员进行救援。120急救人员对受伤人员实施现场急救后，紧急送入盈江县人民医院抢救。事故最终造成5人死亡、1人轻伤。 （二）事故救援情况 8时33分，盈江县消防救援大队接到报警称：盈江县太平镇云南迪思企业集团坚果有限公司内，有多人被困井下，疑似一氧化碳中毒。接警后，大队立即出动4车16人前往处置。8时51分到达现场，经确认，该场所为地下室，指挥员立即组织6名指战员佩戴正压式空气呼吸器，分成三组进入地下室，对被困人员进行救援。分别于8时54分、8时56分、8时57分、8时58分将晕倒的4人救出。对现场反复查看，确认再无其他人员后，9时结束救援。 事故造成5人死亡、1人轻伤。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），经调查核定该起事故的直接经济损失约862.42万元。 （一）事故直接原因 综合现场勘验、调查询问、检测检验，认定事故直接原因：绿皮仓（有限空间）内约40吨新鲜坚果存放12小时，产生耗氧，导致仓内环境缺氧；寸**、段**违反有限空间作业操作规程（先通风、后检测、再作业），违规进入仓内作业，导致缺氧窒息；其余4名人员仍在未开启通风机、未检测气体、未佩戴个人防护装备的情况下，先后进入仓内盲目施救缺氧窒息，导致事故进一步扩大。 （二）事故间接原因 云南迪思企业集团坚果有限公司：1.未严格落实企业安全生产主体责任。一是未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未配备专兼职安全员。未制定全员安全生产责任制，未层层签订安全生产责任书，未明确安全生产责任和义务。二是未建立健全安全生产管理制度和安全操作规程。三是未组织实施本单位安全生产教育和培训计划。四是未保证本单位安全生产投入的有效实施，未制定安全生产费用提取和使用管理制度。五是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。未落实分级管控措施，未定期开展安全检查，未落实隐患排查治理措施。六是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。未制定本单位安全生产综合应急预案和专项应急预案，未组织开展综合应急演练和专项应急演练。2.未严格有限空间作业安全管理。未对员工开展有限空间作业安全风险告知，未开展有限空间作业安全教育培训，未配备有限空间作业必须的检测设备和防护装备。作业人员未按公司规定严格履行有限空间作业审批手续，未严格落实有限空间作业“先通风、后检测、再作业”制度，有限空间作业安全管理制度形同虚设。 （三）事故性质 云南迪思企业集团坚果有限公司“9·24”较大窒息事故是一起工人违规进入有限空间作业，因缺氧导致昏迷，现场人员盲目组织施救造成的较大生产安全责任事故。 （一）建议免予追究责任人员 寸**：云南迪思企业集团坚果有限公司坚果加工厂车间主任，负责鲜果脱皮、干燥、分级处理工作，未严格履行有限空间作业审批手续，违反有限空间作业（先通风、后检测、再作业）操作规程，未开启通风机，违规进入有限空间作业，对事故负有直接责任，因在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）建议追究刑事责任人员 胡*：云南迪思企业集团坚果有限公司董事长兼总经理、法定代表人。未按照《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定认真履行企业主要负责人安全生产管理职责。未建立全员安全生产责任制，未建立健全并落实本单位安全生产规章制度和操作规程，未严格组织实施本单位安全生产教育培训，安全生产投入不足，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未组织制定本单位生产安全事故应急救援预案，对事故发生负有主要领导责任。涉嫌构成重大责任事故罪，建议由公安机关依法追究其刑事责任。 （三）对事故责任单位的行政处罚建议 云南迪思企业集团坚果有限公司：1.未严格落实企业安全生产主体责任。一是未建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未配备专兼职安全员。未制定全员安全生产责任制，未层层签订安全生产责任书，未明确安全生产责任和义务。二是未组织实施本单位安全生产教育和培训计划。三是未制定安全生产费用提取和使用管理制度，未购置有限空间作业必备的气体检测、个人防护装备等安全设备设施。四是未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。未对公司各车间、各岗位开展安全风险标识评估，落实分级管控措施，未定期开展安全检查，落实隐患排查治理措施，及时消除事故隐患。五是未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。未制定本单位安全生产综合应急预案和专项应急预案，未组织开展过综合应急演练和专项应急演练。2.未严格有限空间作业安全管理。作业人员未严格执行公司制定的有限空间作业相关安全管理制度，未对员工开展有限空间作业安全风险告知，未开展有限空间作业安全教育培训，未配备有限空间作业必须的检测设备和个人防护装备。作业人员未按公司规定严格履行有限空间作业审批手续，未严格落实有限空间作业“先通风、后检测、再作业”制度，有限空间作业安全管理制度形同虚设。对该起事故负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十二条第一款、第二十八条第一款、第四十一条第一款、第二款、第四十四条第一款、第八十一条和《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》第六条、第八条、第十二条的规定。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（二）项规定，由德宏州应急管理局对云南迪思企业集团坚果有限公司实施行政处罚。 （四）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.王*：云南迪思企业集团坚果有限公司副总经理、分管坚果加工厂，未认真落实有限空间作业安全管理制度，未组织或者参与本单位加工厂有限空间作业安全生产教育培训，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未根据作业现场特点组织或者参与有限空间作业应急救援演练。对事故发生负有领导责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（三）（四）项的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由德宏州应急管理局依法对其实施行政处罚。 2.许**：云南迪思企业集团坚果有限公司坚果加工厂厂长。未严格履行有限空间作业安全管理职责，未认真组织或者参与安全教育培训，对有限空间未正确辨识安全风险并采取有效管控措施，未根据作业现场特点组织或者参与有限空间作业应急救援演练。对事故发生负有管理责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条（二）（三）（四）项的规定，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，由德宏州应急管理局依法对其实施行政处罚。 （五）对党政机关和相关公职人员的处理建议 为深刻汲取事故教训，举一反三，进一步加强工贸行业领域安全管理工作，提出如下处理建议： 1.盈江县委、县人民政府贯彻落实上级决策部署和工作要求不到位，未按照《德宏州重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》有关要求进一步落实属地责任，开展重大事故隐患专项排查整治2023行动不彻底、不深入。未深刻汲取我州今年以来发生的有限空间作业事故教训，对2023年7月9日州安委办下发的《关于汲取事故教训立即对全州建筑施工、重大建设项目等重点行业领域开展安全生产大检查大排查的紧急通知》（德安办〔2023〕22号）贯彻落实情况跟踪督促有差距。对事故的发生负有属地领导责任，责令盈江县委、县人民政府向德宏州委、州人民政府作出深刻书面检查。 2.太平镇党委、政府未按照《德宏州重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》要求，指导督促云南迪思企业集团坚果有限公司认真开展重大隐患排查整治。未按照2023年7月9日州安委办下发的《关于汲取事故教训立即对全州建筑施工、重大建设项目等重点行业领域开展安全生产大检查大排查的紧急通知》（德安办〔2023〕22号）相关要求督促该企业开展安全大检查大排查。履行属地安全监管工作有差距，开展日常安全检查不全面、不仔细，督促云南迪思企业集团坚果有限公司履行安全生产主体责任不到位。在对云南迪思企业集团坚果有限公司开展的安全检查中，未发现该公司安全生产责任制不落实、安全教育培训不到位等问题，对事故的发生负有属地领导责任，责令太平镇党委、政府向盈江县委、县人民政府作出深刻书面检查。 3.盈江县应急管理局作为安全生产监督管理部门，推动落实重大事故隐患专项排查整治2023行动和有限空间作业安全生产专项整治不到位，督促企业按照2023年7月9日州安委办下发的《关于汲取事故教训立即对全州建筑施工、重大建设项目等重点行业领域开展安全生产大检查大排查的紧急通知》（德安办〔2023〕22号）工作有偏差。对事故的发生负有监管责任，责令盈江县应急管理局向盈江县人民政府作出深刻书面检查。 4.盈江县工业和商务科技局作为行业主管部门，未按照《盈江县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责任务清单》（盈安委发〔2021〕2号）要求，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”责任。指导督促企业落实安全生产主体责任不到位，未按照《德宏州重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》要求，指导督促云南迪思企业集团坚果有限公司认真开展重大隐患排查整治，未按照2023年7月9日州安委办下发的《关于汲取事故教训立即对全州建筑施工、重大建设项目等重点行业领域开展安全生产大检查大排查的紧急通知》（德安办〔2023〕22号）相关要求督促企业开展安全大检查大排查。对事故的发生负有行业管理责任，责令盈江县工业和商务科技局向盈江县人民政府作出深刻书面检查。 5.彭**，盈江县委常委、常务副县长，分管应急管理、工业和信息化、商务等工作，对盈江县安全生产日常工作和重点工作督促指导不到位，对事故的发生负有属地领导责任。 6.武**，盈江县应急管理局党委书记、局长，负责盈江县应急管理局全面工作。推动落实重大事故隐患专项排查整治2023行动和有限空间作业安全生产专项整治不到位。对事故的发生负有监管领导责任。 7.董**，盈江县应急管理局党委委员、副局长，分管安全生产综合协调和基础股，落实重大事故隐患专项排查整治2023行动和有限空间作业安全生产专项整治不到位，监督企业落实安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有监管领导责任。 8.刘**，盈江县工业和商务科技局党组书记，主持盈江县工业和商务科技局全面工作。履行“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”责任不到位，推动落实重大事故隐患专项排查整治2023行动有偏差，指导督促企业落实安全生产主体责任和重大事故隐患排查整治不到位，对事故的发生负有行业主管领导责任。 9.线**，盈江县工业和商务科技局党组成员、副局长，分管经济运行和中小企业股、工业股。履行“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”责任不到位，指导督促企业落实安全生产主体责任和重大事故隐患排查整治2023行动不到位，对事故的发生负有行业主管领导责任。 10.朗**，盈江县太平镇副镇长，分管安全生产、工业和商务科技，组织落实安全风险防控和安全隐患整治责任不到位，督促指导企业落实安全生产主体责任不到位，对事故的发生负有属地领导责任。 对以上公职人员移交纪委监委进行追责问责。 （一）安全发展理念不牢固，统筹发展和安全存在差距 习近平总书记强调，各级党委和政府特别是领导干部要牢固树立安全生产观念，正确处理安全和发展的关系，坚持发展决不能以牺牲安全为代价这条红线，不能有丝毫侥幸心理，不能不顾人民群众福祉和安全。这起事故反映出盈江县统筹发展和安全不到位，坚果产业作为盈江县重要产业，县委政府的工作重心主要放在坚果产业发展和农民增收上，对坚果企业的安全生产工作督促指导不够，重发展轻安全的问题仍然存在。 （二）汲取事故教训不深刻 习近平总书记多次强调，对典型事故不要处理完就过去了，要深入研究其规律和特点；对易发生重特大事故的行业领域，要采取风险分级管控、隐患排查治理双重预防性工作机制，推动安全生产关口前移。盈江县及事故单位未充分汲取全国各地和我州发生的有限空间作业窒息事故的惨痛教训，对有限空间作业风险认识不足、重视不够，汲取事故教训不深刻。 （三）行业领域安全监管缺失，属地监管责任落实不到位 事故企业涉及坚果种植、收购、加工、销售等，多个监管部门职能交叉，在对云南迪思企业集团坚果有限公司履行安全监管职责时没有相互配合、齐抓共管、信息共享、资源共享，存在失管、漏管。太平镇人民政府未有效督促涉事企业落实安全生产主体责任，对云南迪思企业集团坚果有限公司履行有限空间作业安全风险防控措施的督促检查不到位，在日常安全检查中未能及时发现企业存在的突出安全问题。 （四）企业主体责任落实不到位，安全生产意识淡薄 习近平总书记强调，各生产单位要承担和落实安全生产主体责任，强化安全生产第一意识，加强安全生产基础能力建设，坚决遏制重特大事故发生。企业安全生产主体责任不落实，安全管理体系不健全。企业主要负责人、安全管理人员履行安全生产法定职责不到位。未开展安全教育培训，安全生产投入不足，未制定双重预防机制相关制度，未开展应急演练，未严格执行有限空间管理制度。 （一）强化责任落实，切实统筹好发展和安全的关系 全州各级党政领导干部要切实提高统筹发展和安全的能力，推动高质量发展和高水平安全良性互动，以新安全格局保障新发展格局。严格落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，及时研究解决重点行业领域安全生产重大问题，经常深入一线督导检查，推动压实各层级安全生产责任。要切实增强风险意识和底线思维，以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实重点行业领域安全生产各项工作，积极有效防范化解重大安全风险，切实把确保人民生命安全放在第一位落到实处。 （二）深刻汲取事故教训，举一反三、补齐短板 全州各级各部门各企业要深刻汲取本次事故教训，严格按照《德宏州重大事故隐患专项排查整治2023行动方案》要求，坚持问题导向，紧盯重点行业领域，兼顾新业态新领域，聚焦可能导致群死群伤的设施设备故障、安全管理缺陷等重大隐患，摸清底数、消除隐患，组织对本辖区、本行业、本领域有限空间作业场所进行全面排查整治，严防各类事故发生。 （三）明确监管责任，强化安全监管 深入剖析德宏盈江云南迪思集团坚果有限公司“9·24”较大窒息事故中存在的问题与不足，进一步明确各有关部门安全生产监管职责，建立健全各部门安全生产责任清单、权力清单，建立健全协作配合工作制度，消除监管盲区。要持续强化乡镇基层安全监管队伍建设，组织安全监管人员开展安全监管业务培训，提升安全监管能力。 （四）切实落实好企业安全生产主体责任 深刻汲取本次事故教训，切实履行企业安全生产主体责任，建立全员安全生产责任制，不断完善安全生产规章制度，强化企业安全生产教育培训，进一步加大安全生产投入，建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理机制，定期进行安全检查，对发现的问题隐患及时整改，切实做到“责任、措施、资金、时限、预案”五到位，做到完善应急预案明确各级人员应急救援职责，加强应急救援演练，提升应急救援能力。要切实加强危险作业安全管理，认真落实相关技术标准规范，严格执行危险作业审批制度，加强有限空间、检维修作业安全管理，强化对从业人员安全技能培训，配备符合作业和救援安全要求的劳动保护用品。