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怀化沅水流域“2·25”重大水上交通事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8869
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
湖南省怀化市沅陵县清浪乡沅水流域桐木溪渡口东侧
发生时间
2025-02-25 00:00:00
涉事单位
沅陵县双亿水路运输有限公司
事故类型
交通事故
事故等级
重大事故
事故性质
生产安全事故
所属行业
水上运输
死亡人数
15
直接经济损失(万元)
2160.7
行政区域
中国,湖南省,怀化市,沅陵县
二、事故概况
2025年2月25日10时许，湖南省怀化市沅陵县清浪乡沅水流域桐木溪渡口东侧，“怀绿水1号”垃圾清洁回收船与“湘沅陵客0301”轮客船相撞，造成客船沉没，客船上19人全部落水，其中3人获救、15人死亡、1人失踪，直接经济损失2160.7万元。
三、调查报告正文
（一）事故单位情况
1.沅陵县双亿水路运输有限公司（以下简称双亿公司）
成立于2020年9月10日，法定代表人王启亿（持股44%），总经理代双清（持股56%）；持有《国内水路运输经营许可证》，编号湘XKM223，发证机关沅陵县交通运输局，证件有效期限自2023年4月7日至2028年4月7日，经营范围包括省内普通客船运输、沅陵县内高速客船运输；登记船舶118艘、3819客位，其中4艘为自有产权，其他114艘均以签订《船舶承包经营合同》的形式交由个人管理运营。
“湘沅陵客0301”轮（以下简称“0301”轮）为谭文发个人自建船舶，2010年12月31日船舶所有人登记为谭文发，2017年7月13日变更为沅陵县陈清水路客运有限责任公司，2020年9月18日变更为双亿公司。自2017年起，谭文发每年与船舶登记所有人签订《船舶承包经营合同》。2024年7月6日，谭文发与双亿公司签订《船舶承包经营合同》，约定承包金额每年9400元，谭文发负责“0301”轮的日常经营管理，自负盈亏等；双亿公司负责船舶各类证书的年度审核换证、船员安全培训及应急演练、购买安全生产责任险等。
2.怀化源清流洁环保有限公司（以下简称源清流洁公司）
成立于2023年12月18日，法定代表人代双清、总经理张茂利、副总经理冯宗友，三人各持三分之一股份（见图1）。2024年10月17日取得《营业执照》，统一社会信用代码91431222MAD8HYXG4K，经营范围包括水污染治理、水环境污染防治服务等。
图1双亿公司、源清流洁公司股权结构
2024年7月29日，源清流洁公司通过公开竞标方式中标怀化市水运事务中心2024年至2026年沅水怀化段船舶污染物接收服务项目，该项目预算总价900万元、每年300万元，合同约定：怀化市水运事务中心提供包括“怀绿水1号”在内的两艘垃圾清洁回收船交由源清流洁公司使用和管理，源清流洁公司负责接收沅水怀化段上游至洪江市托口库区，下游至沅陵县毛泥湾以上共448.48公里水域内的船舶污染物，并承担两艘船舶运行费用，负责对从业人员进行作业安全、规范和标准培训，怀化市水运事务中心对船舶运行发生的任何安全事故概不负责。
（二）船舶、船员及装载情况
1.“0301”轮（见图2）
（1）船舶情况。船舶识别号CN20005462522，初次登记号341010000509，船检登记号2001T4101285，航区内河C级，船舶种类普通客船，船籍港怀化，总长20.6米，船长18.5米，型宽2.5米，型深0.8米，总吨16，净吨9，主机数量1台，主机功率55千瓦，主机种类柴油机，乘客定额45人，建成日期2001年10月9日，船体材料钢质。2020年10月22日取得《船舶所有权登记证书》《船舶国籍证书》，2020年12月7日取得《内河船舶最低安全配员证书》；《船舶国籍证书》《内河船舶最低安全配员证书》有效期至2025年10月21日，签发机关怀化市交通运输局；《船舶营运证》有效期限自2023年4月14日至2028年4月7日，签发机关沅陵县交通运输局，经营范围沅陵县内普通客船运输（清浪至五强溪），该轮法定证书齐全有效；最近一次船舶检验有效期限自2024年6月16日至2025年7月28日，检验单位沅陵县水运事务中心；该轮无要求配备VHF、AIS等助航设备。
（2）船员情况。驾驶员谭文发，73岁，持内河三类驾驶员适任证书，编号431222195110120031，有效期限自2024年10月16日至2025年10月16日，航线湖南内河；持内河客船船员特殊培训证书，证书有效期限自2023年10月24日至2028年10月24日，签发机关沅陵县交通运输局；该轮配员满足《内河船舶最低安全配员证书》要求。
（3）装载情况。该轮装载乘客赶集购买的日常生活用品，其中一只高约1.64米、直径约1.15米的不锈钢水桶置于船首甲板上（见图3）。途经老池潭、马料溪临时停靠点时，两人先后下船，事发时载客18人（见图4）。
图2“0301”轮轮廓图图3水桶位置
图4“0301”轮的乘客分布
2.“怀绿水1号”轮（见图5）
（1）船舶情况。船舶识别号CN20237309463，初次登记号341023000086，船检登记号2023W4100290，航区内河B，船舶种类溢油（污油）回收船，船籍港怀化，总长25米，船长23.8米，型宽5.6米，型深1.8米，总吨90，净吨50，主机种类柴油机，主机数量2台，主机功率288千瓦，满载排水量117.09吨，建成日期2023年10月18日，船体材料钢质。该轮持有《船舶所有权登记证书》《船舶国籍证书》《内河船舶最低安全配员证书》，签发机关怀化市交通运输局，发证日期2023年11月28日，《船舶国籍证书》《内河船舶最低安全配员证书》有效期至2028年11月27日。该轮最近一次船舶检验有效期自2024年10月18日至2025年10月18日，检验单位怀化市水运事务中心；配备1台VHF，1台AIS等助航设备，事发时处于开启状态。
（2）船员情况。配有船长、轮机长、普通船员，配员满足《内河船舶最低安全配员证书》要求，事发当日连续航行约34分钟。
船长代波，持有内河三类船长适任证书，有效期限自2022年3月21日至2027年3月21日，航线湖南内河，签发机关沅陵县交通运输局；持有总吨1000以下内河油船船员特殊培训证书，有效期限2023年3月21日至2028年3月21日，签发机关湖南省交通运输厅。
轮机长徐玲，持有内河二类轮机长适任证书，有效期限自2023年8月28日至2028年8月28日，适用于500千瓦以下内河船舶，签发机关怀化市交通运输局。
普通船员冯宗清，持有内河三类轮机长适任证书，有效期限自2020年12月10日至2025年12月10日，适用于150千瓦以下内河船舶，签发机关沅陵县交通运输局；持有总吨1000以下内河油船船员特殊培训证书，有效期限自2023年3月21日至2028年3月21日，签发机关湖南省交通运输厅。
（3）装载情况。载有接收的垃圾约37.8公斤，开航时轮艏吃水约0.5米、艉吃水约0.6米。
（一）事故发生经过
2025年2月25日是沅陵县清浪乡赶集日，当天早上谭文发驾驶“0301”轮先后接载25名当地群众前往清浪乡集镇；09时50分许，“0301”轮搭载20人从清浪乡集镇开航返程；10时24分许，“0301”轮在横越沅水航道过程中，与顺航道行驶的“怀绿水1号”轮在清浪乡桐木溪渡口东侧偏北约480米水域发生碰撞，造成“0301”轮瞬间沉没，在船19人全部落水，其中3人当场获救、15人死亡、1人失踪。
1.“0301”轮行驶轨迹
2月25日06时30分许，谭文发驾驶该轮从沅陵县清浪乡打岩坡村上毛洲组附近的临时停靠点开航；06时32分，驶往对岸约100米处的临时停靠点接上2人，而后返回上毛洲组接上10人；06时35分，在毛洲临时停靠点接上4人；06时42分许，在梅溪坪临时停靠点接上3人；06时59分，在洞庭溪码头接上2人；07时03分许，在高坪临时停靠点上游的停靠点接上4人；07时27分，抵达清浪乡集镇临时停靠点，25名乘客全部离船上岸；07时34分许，“怀绿水1号”轮船员冯宗清登上“0301”轮接收垃圾（见图6）；09时50分时，搭载20人（含1名儿童）从清浪乡集镇临时停靠点开航返程；10时01分许，在老池潭临时停靠点1人下船；10时11分，在马料溪临时停靠点1人下船；10时17分，靠泊在桐木溪渡口；10时21分，从桐木溪渡口离泊，调整航向驶向对岸（左岸）洞庭溪河口方向；此时“怀绿水1号”轮沿沅水航道下行，两船相距约300米（见图7、图8）。图6冯宗清与谭文发交接垃圾图7“0301”轮离开桐木溪渡口
图8“0301”轮返程航行轨迹图
10时24分许，乘客刘金华发现“怀绿水1号”轮近距离接近，遂朝驾驶员谭文发大喊“文发！文发！后面的船要撞到你了”，谭文发随即迅速离开驾驶位到左侧窗户查看，发现本船和“怀绿水1号”轮即将发生碰撞（见图9），立即大喊“大家赶紧穿救生衣”；10时24分08秒，该轮与“怀绿水1号”轮艏部右侧发生碰撞，船体发生大幅度右倾，船尾机舱部位被“怀绿水1号”轮压入水中大量进水，船尾快速没入水中；10时24分30秒，船体完全沉入水中（见图10），在船人员全部落水，谭文发及两名乘客（其中一名儿童）被“怀绿水1号”及附近船只救起。图9两船发生碰撞图图10“0301”轮完全沉没
2.“怀绿水1号”轮行驶轨迹
2025年2月24日11时，从沅陵县东郊客运码头开航；16时许，到达清浪乡风雨亭临时停靠点；2月25日06时50分，到达白螺溪渡口接收船舶垃圾（包括“0301”轮）；09时59分，离开码头拟驶往下游的白沙溪码头；10时02分，进入沅水航道下行，航速约15.2公里/小时，轮机长徐玲进入驾驶室记录轮机日志；10时15分，航经老池潭临时停靠点，轮机员徐玲离开驾驶室，航向逐渐调整至约100°顺航道下行，随后驾驶员代波开始边用手机看小说边操舵。10时24分08秒，该轮航向约069°，航速约15.5公里/小时，艏部右侧与“0301”轮左舷后部船体发生碰撞。代波听到碰撞声响后，遂抬头发现本船与“0301”轮发生碰撞，随即将主机从前进挡拉至倒车挡，紧接着向左掉头搜救落水人员，代波跳入水中救起一名儿童并实施心肺复苏，而后该轮与赶来的其他船舶一起将漂浮在水面的2人救起。
（二）事故救援情况
1.事故信息报送情况
2月25日10时26分许，“怀绿水1号”轮驾驶员向源清流洁公司经理报告事故信息。
10时28分，源清流洁公司向沅陵县水运事务中心报告事故信息。
10时30分，沅陵县水运事务中心向沅陵县交通运输局报告事故信息。
11时03分、11时07分，沅陵县交通运输局分别向沅陵县应急管理局和怀化市交通运输局报告事故信息。
11时17分，怀化市交通运输局分别向省交通运输厅报告事故信息，并通报怀化市应急管理局。
11时19分，省交通运输厅分别向省委办公厅值班和信息处、省政府总值班室报告事故信息，并通报省应急管理厅。
11时27分，怀化市人民政府向省政府总值班室报告事故信息。
11时35分，怀化市应急管理局向省应急管理厅报告“沅陵县发生一起水上交通事故”。
11时54分，怀化市交通运输局向省交通运输厅报告“经初步统计，客船上有12人，目前已获救4人，其中2人死亡，其余人员正在搜救中”；省交通运输厅分别向省委办公厅值班和信息处、省政府总值班室报告，通报省应急管理厅。
12时20分，省应急管理厅向应急管理部指挥中心、省委办公厅值班和信息处、省政府总值班室报告“怀化市沅陵县清浪乡沅水流域发生一起水上交通事故，造成2人死亡、7人失联”。
16时59分许，省应急管理厅视频连线现场指挥部，核实公安部门通过技术手段初步判断14人失联的信息后，立即向应急管理部指挥中心、省委办公厅值班和信息处、省政府总值班室报告失联人数变化情况。
18时26分，省应急管理厅向应急管理部指挥中心续报“客船实载19人，已搜救上岸5人，其中2人死亡、3人获救，另有14人正在搜救”。
2.事故现场救援情况
第一阶段：初期处置阶段
事故发生后，“怀绿水1号”轮驾驶员代波立即入水，船员冯宗清、轮机长徐玲通过竹篙钩拽救起3名落水人员。附近的洞庭溪村、高坪村干部组织部分群众和船舶参与救援，陆续在水面搜寻到2名落水人员。10时52分许，清浪乡人大主席带队将搜救出的5人送往高坪卫生分院救治，其中3人生命体征平稳、2人死亡。
第二阶段：搜寻定位阶段
接到事故报告后，沅陵县委、县人民政府迅速启动应急预案。13时59分，沅陵县消防救援大队和沅陵县应急管理局救援力量到场进行搜索。15时许，怀化市专业应急救援队和水域救援队到场，初步确定沉船的大致区域。16时30分，通过调取视频资料、入户摸排、询问生还者，确认“0301”轮实载19人、其中14人失联。
16时32分，怀化市消防救援支队到达现场，搭建指挥所，联通视频通信网络，增设2个水上搜救小组。17时，对五强溪电站至沅陵县城水路实行交通管制，并扩大搜索范围。17时15分省水上交通安全指挥监控中心水上搜救人员到达现场，17时30分，利用水下机器人和测扫声呐等搜救设备在沉船水域开展搜救。2月25日晚，应急管理部水上工程救援长沙队，常德、益阳、株洲、长沙消防救援力量，长沙、岳阳、邵阳、娄底和广东省广州市、清远市蓝天救援队相继抵达现场。2月26日04时，水下机器人分区开展沉船和失联人员搜寻；05时许，国家水上应急救援重庆长航队到达现场，使用实时三维成像声呐和水下机器人进行搜寻；11时许，浙江公羊救援队抵达现场；12时10分许，探明沉船位置；下午，使用水下机器人对沉船内部进行视频侦察，设置沉船点水面浮标。
第三阶段：水下打捞阶段
2月26日06时30分，交通运输部广州打捞局第一批搜救人员抵达现场开展查勘，制定打捞方案并实施。19时，现场指挥部决定依托广州打捞局和国家水上应急救援重庆长航队实施重潜搜救；省交通运输厅制定打捞方案并调度运载潜水打捞设备的汽渡船、起吊车辆等；省应急管理厅调度氦氧混合气体保障。广州打捞局深潜重型装备经驳船转运、装船布置、焊接加固及平台船拋锚定位后，27日08时18分，潜水员入水作业，至11时36分，共搜救出9名落水人员均无生命特征；28日21时26分，沉船打捞出水。
第四阶段：后期搜救阶段
3月1日晚，现场救援工作转入以市、县为主的后期搜救阶段，依托市、县消防救援队伍和沅陵县人武、应急管理、交通（海事）、清浪乡和贵州翔逸搜救队共6支救援力量，继续开展水面搜寻失联人员，于3月21日至4月3日又搜寻到4具遇难者遗体。
3.各级党委政府应急处置情况
（1）沅陵县清浪乡党委、政府
2月25日10时28分，沅陵县清浪乡政府接到事故报告后，立即调集人员携带相关救援物资乘坐快艇赶到现场开展紧急救援，同时通知事发地北岸洞庭溪村干部开展先期救援；11时许、12时许，第二批、第三批救援和医护人员赶到现场。
（2）沅陵县委、县政府
2月25日13时20分许，县委书记带领交通运输、应急管理、消防救援、公安等相关部门人员赶到现场，成立县现场救援指挥部，组织指挥搜救。县长提前结束省外学习，于2月26日4时许赶到事故现场。
（3）怀化市委、市政府
2月25日15时24分，原市长黎春秋带领相关部门赶到事故现场；15时50分，市委书记许忠健赶到现场；16时30分，成立了怀化市“2·25”水上交通事故应急总指挥部，现场调度指挥救援工作。
（4）湖南省委、省政府
省委书记沈晓明，省委副书记、省长毛伟明第一时间作出批示，常务副省长张迎春、时任副省长李建中、副省长王一鸥先后提出工作要求。2月25日18时10分，省委副书记、省长毛伟明在省应急管理厅视频连线现场指挥部，调度有关情况；并于2月26日上午赶到事故现场指导救援。2月25日、26日、28日，常务副省长张迎春先后3次视频调度现场救援工作。2月25日16时许，时任副省长李建中带领省应急管理厅、省交通运输厅主要负责人到达现场，成立省水上搜救现场指挥部，指导搜救打捞工作。
4.善后处置情况
怀化市成立善后处理工作专班，由一名市委常委牵头，负责善后处置、遇难者赔偿等工作。沅陵县抽组9个工作专班，建立“一户一专班”机制，有力有序推进遇难人员及失联人员家属安抚、后事处理、理赔救助等工作。
5.信息发布情况
2025年2月26日上午，怀化市人民政府召开新闻发布会，通报事故相关情况。同时，根据事故抢险救援进展及人员伤亡情况发展变化，及时、主动向社会公布事故详情，积极回应社会关切。
6.应急处置评估
此次水上搜救行动，认真贯彻落实国务院和省委、省政府领导的批示指示，应急管理部、交通运输部派出工作组现场指导救援，省、市、县三级统筹联动、靠前指挥，广东、浙江、重庆等省市救援队全力支援，方案科学合理、处置紧密配合、救援有力有效，特别是事发河段水位平均深度超60米，经过83个多小时的科学施救，成功打捞沉没客船出水，未发生次生事故。整体救援工作反应快速、组织得当、协同顺畅、保障有力。
事故造成15人死亡、1人失踪。
直接经济损失2160.7万元。
（一）事故直接原因
这起事故中的两艘涉事船舶互有过失。“0301”轮作为让路船，存在疏忽了望、违规横越、未主动避让顺航道行驶船舶、未按规定离泊、未按照船员通常做法选择航线、未采用安全航速等过失；“怀绿水1号”轮作为被让路船，存在疏忽了望、未采取最有助于避碰的行动、未使用安全航速等过失。其中“0301”轮违规横越，未主动避让顺航道行驶船舶“怀绿水1号”轮是事故发生的主要原因，“0301”轮负事故主要责任，“怀绿水1号”轮负事故次要责任；谭文发是事故主要责任人，代波是事故次要责任人。
（二）事故间接原因
（一）有关企业和单位
1.双亿公司
（1）安全管理制度不完善。未建立船员管理、船舶值班等有关制度；在文件明确安全经理职责但实际未任命的情况下，未明确安全经理职责具体由何人承担；也没有明确各海务、机务的分工。规章制度操作性不强，《签单发航制度》表述为“不签单不清点人数不发航”，未明确实施人员和实施方式等；要求“每日巡查相应区域的安全生产情况，定期检查船舶运行状况及消防器材、救生设备等”，但未明确安全员安全巡查范围、船舶和设备状况的检查频次等。
（2）安全管理不到位。未针对赶集日客船横越频繁的实际，将客渡运水域、临时停靠点相对密集的水域辨识为船舶碰撞风险水域。安全例会、日常培训、宣传等均未包含船舶横越相关内容。2025年1-2月，仅对“0301”轮等57艘船舶开展安全检查，未做到100%全覆盖；对57艘船舶的检查仅发现未及时清理垃圾、缺少两件救生衣、一个灭火器过期等3个一般隐患，未发现“0301”轮的隐患。2024年至事发时，培训主要形式为观看视频录像，内容单一；培训对象主要为岸基管理人员，未覆盖所有客船船员，其中谭文发未参加培训。2024年虽然制定了人员落水和消防应急救援演练计划，但未实际开展。
（3）公司海务、机务管理违规。海务、机务共16人，其中海务代某、陈某平、唐某福、周某玲、张某全和机务曹某根、邓某珍、代某位等8人挂证在公司，未实际到岗，挂证费用每年2000元；在岗的海务邓某、机务杨某香分别兼任公司财务、趸船管理员；海务向某、王某斌和机务周某湘、谢某玲、王某兼任船员，违反了《中华人民共和国航运公司安全与防污染规定》第七条第二款的要求；机务代某灯仅负责船舶机器维修，未按照《机务主管安全生产责任制》要求履行职责。公司海务周某玲无船上工作资历，机务邓某珍仅开过自家木质农用船，公司仍将两人聘任为海务、机务人员，不满足《中华人民共和国国内水路运输管理规定》第八条第一款第（二）项的要求。
（4）主要负责人未有效履行安全职责。公司法定代表人王启亿和总经理代双清两人约定以陈家滩为界，分别负责陈家滩以下至五强溪航线船舶、陈家滩以上至泸溪武溪码头航线船舶的日常管理，未严格按照公司总经理、副总经理安全生产责任制要求履行相应职责。
2.源清流洁公司
未建立船员管理、船舶值班、安全生产经费投入等制度。未针对沅水怀化段客船横越频繁的特点辨识船舶碰撞风险，未制定相应风险防控措施，不满足公司《风险管控制度》有关要求。未按照《安全检查制度》要求在2025年春节前后对运营管理的2艘垃圾清洁回收船开展安全检查。曾发现肇事驾驶员代波存在驾船时玩手机的严重违规行为，仅对其进行口头批评教育，未采取有效约束措施。船舶进出港报告均无船员信息，违反了《中华人民共和国船舶安全监督规则》第十二条的规定。
3.“0301”轮
事发前，最近一次船舶进出港报告时间为2024年12月5日，之后未进行进出港报告，违反了《中华人民共和国船舶安全监督规则》第十条的规定。“0301”轮救生衣挂在船舱两舷窗户上，未按公司《安全检查制度》要求给每位乘客发放，并督促乘客穿（拿）。
（二）沅陵县水运事务中心
未依法履行行业安全生产监管职责，水上交通安全监督检查工作不严不实，对上级部署开展的安全生产治本攻坚三年行动要求缺乏基本的认识和重视。对双亿公司存在风险辨识、隐患排查、安全培训制度落空的问题失管失察；对2023年“10·28”
和2024年“4·24”两起水上交通事故暴露的五强溪库区通航秩序混乱、船员安全意识淡薄、重效益轻安全、习惯“抄近路”违规航行、驾驶员疏于了望等重大安全风险隐患认识不清，对事故教训缺乏系统性反思，近三年同类事故反复发生。派驻企业安全生产监督员制度落实不力，执行一段时间后半途而废，未起到监督服务的实际效果。未认真开展船舶检验，未发现“0301”轮船图不一致的问题。未认真履行水运企业行政许可初审职责，默许双亿公司海务、机务人员长期挂证的违规行为。
（三）沅陵县交通运输局
未依法贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，交通运输综合行政执法改革后，未按照“三定”规定理顺水上交通安全监管职责边界，水上交通安全监管执法主体混乱。2023年“10·28”和2024年“4·24”两起水上交通事故均未向上级交通运输部门报告，对负有责任的涉事企业未依法依规追究相关责任；对事故暴露出的五强溪库区通航秩序混乱，船舶船员违规航行、疏于了望等重大风险隐患未引起足够重视，对事故教训缺乏系统性反思，对有关企业违法违规行为未依法依规予以处理；对怀化市交通运输局督办的4个方面水上交通重大安全隐患整改落实不力。
（四）怀化市水运事务中心
未履行“怀绿水1号”轮所有人的安全生产管理责任，以包代管、一包了之，将船舶所有人的安全生产管理责任全部交由承担服务外包业务的源清流洁公司负责；代表怀化市交通运输局对县市区交通运输部门、水运执法机构、水运事务中心开展监督指导考核工作不力；对交办沅陵县的水上交通重大事故隐患，未跟踪督促整改。
（五）怀化市交通运输局
未依法贯彻落实安全生产“三管三必须”要求，未严格依据“三定方案”履行水上交通安全生产监管职责；授权由市水运事务中心代表市交通运输局对各县市区交通运输局、交通运输综合行政执法局及所属水运执法中队、县市区水运事务中心有关水上交通安全、水上交通执法和船舶污染防治工作进行统一调度、监督与考核，与水上交通管理体系改革赋予水运事务中心指导水路交通运输行业安全监管事务性工作的要求背道而驰；重大事故隐患只交办不督办，未跟踪督促沅陵县有效开展水上交通安全重大事故隐患问题整改落实。
（六）湖南省水运事务中心
对2011年省政府要求核载30人以上的客船要安装视频监控系统的工作管理和推动不力，对损坏后的船上监控设备未督促整改，监控系统未能有效发挥预防水上交通事故的作用；2024年沅陵县“4·24”水上交通事故发生后，指导督促怀化市、沅陵县加强五强溪库区水上通航秩序和水路运输企业安全管理不力。
（七）地方党委和政府
1.沅陵县清浪乡党委、乡政府
对水上交通安全工作重视不够，未结合五强溪库区群众出行主要依靠水路的实际，专题研究部署水上交通安全工作，班子成员对水上交通安全管理职责和《水上客运重大事故隐患判定指南（暂行）》不了解、不掌握；对签单发航制度落实情况疏于检查督促，客渡船签单发航登记台账混乱，事发当日签单员对停靠在清浪乡集镇的包括“0301”轮在内的客船未进行签单，未起到核查客渡船航行条件、督促乘客穿（拿）好救生衣等作用，事发后难以第一时间掌握“0301”轮的实际载客人数。
2.沅陵县委、县政府
沅陵作为水路客运大县，对水上交通安全工作重视不够，未认真吸取区域内水上交通事故教训，未专题分析研判水上交通安全风险，未研究解决水上交通安全长期存在的突出问题；未督促县交通运输局、清浪乡政府履行监督管理职责，排查水上交通安全隐患；未针对五强溪库区通航秩序混乱等问题组织综合治理
；对怀化市交通运输局交办的水上交通重大安全隐患问题，未督促县交通运输局及时有效整改；2023年“10·28”水上交通事故既未向上级党委、政府报告，也未依法依规组织开展事故调查处理，未按照“四不放过”的要求对相关责任单位和责任人员实施责任追究。
3.怀化市人民政府
作为水运大市，未专题分析研判水上交通重大事故隐患，未有效督促沅陵县和市交通运输部门认真开展水上交通重大事故隐患排查治理，对市交通运输局未有效履行水上交通安全监管职责的问题失察失管。
（三）事故性质
调查认定，怀化沅陵沅水流域“2·25”事故是一起重大水上交通生产安全事故。
（一）司法机关已采取刑事强制措施人员
1.涉嫌重大责任事故罪逮捕4人。
（1）谭文发，“0301”轮船主；
（2）代波，“怀绿水1号”轮驾驶员；
（3）代双清，双亿公司总经理，源清流洁公司法人代表；
（4）王启亿，双亿公司法人代表。
2.对在事故调查中发现的涉嫌串通投标违法犯罪的5名相关人员，公安机关已采取强制措施。
（二）有关公职人员
对在事故调查中发现的地方党委、政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交省纪委监委追责问责审查调查组进行调查。
（三）涉及事故的有关单位和人员的行政处罚
1.双亿公司
（1）对事故发生负有责任，由怀化市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚；由怀化市交通运输部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第四十条有关规定依法处罚，并依据有关规定实施信用联合惩戒。
（2）“0301”轮未按规定开展船舶进出港报告，违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十八条和《中华人民共和国船舶安全监督规则》第十条的规定；未按规定保持正规了望，未使用安全航速，盲目从顺航道航行船舶船首横越，违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十五条第一款、第十七条第二款和《中华人民共和国内河避碰规则》第三条第一款、第六条、第七条第一款、第二款、第十二条第一款第（一）项、第二十四条的规定，由怀化市交通运输部门依法对船舶所有人或经营人进行行政处罚。
（3）该公司未按照规定配备海务、机务管理人员，违反了《国内水路运输管理规定》第八条的相关规定，由怀化市交通运输部门依法对其进行处理。
2.源清流洁公司
（1）对事故发生负有责任，由怀化市应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定，依法处罚;由怀化市交通运输部门依据有关规定实施信用联合惩戒。
（2）“怀绿水1号”轮在船舶进出港报告时，未报告在船人员信息，违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十八条和《中华人民共和国船舶安全监督规则》第十二条的规定；未按规定保持正规了望，未使用安全航速，未注意让路船的行动，采取行动协助避让，违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第十五条第一款、第十七条第二款和《中华人民共和国内河避碰规则》第三条第二款、第六条、第七条第一款、第二款、第九条第二款的规定，由怀化市交通运输部门依法对船舶所有人或经营人进行行政处罚。
3.有关企业责任人员
对海务代某、陈某平、唐某福、周某玲、张某全和机务曹某根、邓某珍、代某位8人挂证在双亿公司，由怀化市交通运输部门依法依规予以处理。
（四）其他方面
1.建议责成怀化市委、市政府向省委、省政府作出深刻检查；沅陵县委、县政府及怀化市相关部门向怀化市委、市政府作出深刻检查。
2.田某香，清浪乡签单员，未按照规定履行签单发航制度，建议解聘。
（一）安全发展理念树得不牢。习近平总书记反复强调，各级党委和政府要牢固树立安全发展理念，坚持人民利益至上，始终把安全生产放在首要位置，切实维护人民群众生命财产安全。但是怀化市、沅陵县贯彻落实存在明显不足。怀化地区水系发达，沅水、舞水、辰水流经12个县（市、区），约54.09万人口生活在河流沿岸，其中约30.56万群众主要依靠客渡船和农用船出行，仅沅陵县就有7.1万人，这使得该地区水路客运安全防范任务艰巨。怀化市、沅陵县部分领导干部对本地区水上交通安全风险缺乏清晰认识，抱有侥幸心理，认为“不大会出事、不会出大事”，未对水上交通安全面临的复杂形势进行深入分析研判，工作落实中存在重项目建设、轻安全监管，重陆路发展、轻水上安全的倾向性问题。沅陵县一些领导干部政绩观错位，追求面子上“平安无事”，2023年、2024年连续发生水上交通事故，事发后既不督促有关部门如实向上级报告，也不深刻吸取事故教训，更未举一反三采取针对性措施彻底解决有关水路客运企业及水路运输行业存在的重大安全隐患，统筹发展和安全存在偏差，对安全生产工作强调得多，跟踪督办得少，缺乏较真碰硬的精神，对“生命至上”的理念不够明确、不够强烈、不够坚定，导致安全红线松动、底线失守。
（二）水上交通本质安全水平不高。一是交通基础设施薄弱。沅陵县五强溪库区移民搬迁安置普遍采用就近后靠方式，从山脚山腰后靠迁至半山腰或山顶，群众出门见水，水域面积广、港湾多，未建沿库公路，水运是主要出行方式，如清浪乡到县城，陆路需4小时，水路仅1.5小时，存在出行成本高、易中断、效率低等问题。二是客船抗风险能力不强。怀化市和沅陵县分别有客船337艘、159艘，其中20年以上的分别占42.7%、71.69%，此类船舶大多船体为单层底，无储备浮力体舱，不具备延缓或阻止下沉功能，普遍无动态视频监控和预警功能。三是客船驾驶员年龄普遍偏大。怀化市、沅陵县和双亿公司分别有客渡运船舶驾驶员527名、231名、118名，60岁以上的分别占比40%、30%、34.75%，年龄最大的77岁（在沅陵县）。四是水路客运投入保障有限。怀化市共有客船签单员195人，60岁以上的占31.8%，兼职达44.1%，且薪资低，客运签单员平均工资每月726元，渡运签单员工资平均每月500至700元，签单员积极性不强，未落实“六不发航”和补填签单发航记录的现象较为普遍。
（三）企业安全生产主体责任严重缺失。近年来，因水路客运产业政策调整，鼓励集约化、规模化、公司化模式经营，沅陵县对个体户、自然人经营的客船不再审批航线，此类客船船主便以缴纳管理费“挂靠”水路客运企业名下的方式继续从事水运经营活动,衍生出诸多风险。一是安全保障能力不足。水路客运行业经营困难，经济效益不高，客船大多为“赶场船”，一般5天一场，船舶闲置率高、营业收入低，客运企业主要靠收管理费盈利，为压减经营成本，双亿公司违规“挂证”减少海务机务人员工资支出，导致实际参与海务机务的人员数量达不到企业运营资质规定要求。二是安全管理质效不高。双亿公司名下118艘客船，属于自有产权的只有4艘，其余均是“挂靠”船舶。企业对于名下“挂靠”客船的管理手段、力度和主动性，远不如自有船舶运力客运企业的管理水平，主要承担客船年度审核换证、船员培训、保险购置等事务，而船舶实际管理与运营仍由船主个人负责。这种脱节的管理模式，使得企业对船主处于“管不到、管不住、不善管”的尴尬境地，直接导致安全生产主体责任严重“悬空”。三是安全管理制度落实虚空。双亿公司安全管理制度不健全，未建立完善船员管理、船舶值班等制度体系，安全管理制度监督执行不严，船舶开航前自查、进出港报告等制度形同虚设，组织开展风险辨识、隐患排查、安全培训、应急演练等重形式轻实效，只管“做没做”，不管“优不优”，如安全培训对象仅为靠近城区（公司驻地）船主和岸基管理人员，对未能参加现场培训的客船船主采用微信方式进行，但包括事发客船船主在内的很多老龄船主实际不使用微信，使得通过微信开展的培训难以有效触达目标群体，培训效果无法得到保障。
（四）水上交通安全监管混乱。一是落实交通运输综合行政执法体制改革不到位。怀化市和沅陵县交通运输部门内设机构职责边界不清，2019年交通运输行政体制改革将沅陵县地方海事机构等撤销，在此基础上组建县水运事务中心，原地方海事机构承担的行政许可和行政执法职能分别划入县交通运输局和县交通运输综合行政执法大队。但县交通运输局两届领导班子均未深入研究交通运输综合行政执法改革的基本要求，也未认真贯彻机构“三定”规定的具体要求，仅通过领导班子成员碰头会的形式违规决定，由县水运事务中心继续承担全县水上交通监管执法的所有工作。由于县水运事务中心不承担该项法定职责，也不具备行政执法职能，开展船舶现场安全监督执法“名不正、言不顺”“理不直、气不壮”。二是日常监管执法不严不实、流于形式。交通运输监管体制改革后，市、县水运事务中心承担水上交通领域安全监管的事务性、技术性、辅助性工作，但沅陵县交通运输局相关股室从未实际参与任何涉及水上交通的行政管理事务，而县水运事务中心作为不承担行政职能的事业单位，在开展安全监管工作时缺乏明确的职责定位和规范的监管流程，呈现出“脚踩西瓜皮，溜到哪算哪”的随意性状态。一线监管执法人员普遍不熟悉《水上客运重大事故隐患判定指南（暂行）》，安全检查仅查看台账制度，对于内容是否结合实际、是否管用有效不深查细看；现场检查仅查是否配备灭火器、救生衣等基本情况，难以发现企业管理人员履职能力严重不足等重大隐患问题。执法随意性大，如对船舶超载的同一类违法行为处罚裁量不适当，有的罚500元、有的罚3000元，且远远低于规定标准。未执行行政处罚“三项制度”，行政处罚案件未公开，无执法全过程记录，重大处罚决定未进行法制审核、未开展集体讨论等。三是违规审批许可。双亿公司长期存在海务、机务人员资质挂靠、兼职等违规行为，沅陵县交通运输部门开展水路运输经营资质许可年度审核时熟视无睹，甚至在发现后，也仅以企业经营困难、难以承担相关支出为由轻描淡写地处理。怀化市水运事务中心依法行政意识淡薄，违规对沅陵县水运建设项目施工图设计审批事项做出行政许可决定。四是事故责任追究落空。2023年10月28日，沅陵县五强溪库区发生的客船相撞事故造成1人死亡、多人受伤，事故原因与本起事故如出一辙，两艘肇事客船均存在违反航行规则、疏于了望的问题，其中一艘肇事客船就属于双亿公司。这起事故涉及2艘客船、多名乘客，风险极高、性质恶劣，事后有关部门既不上报事故，也不进行调查处理，完全漠视了事故的严重性和潜在的风险隐患，致使未能及时吸取事故惨痛教训，错失了消除水上交通重大风险隐患的有利时机。
（五）水上应急救援能力亟待加强。怀化市和沅陵县未按照《湖南省水上搜救应急预案（试行）》及时修订本地区水上搜救应急预案；源清流洁公司未及时修订应急预案并送行业主管部门备案；双亿公司未按规定编制应急预案，未开展落水应急演练。事故发生后，沅陵县交通运输局启动一般应急事件Ⅳ级响应，沅陵县水上搜救应急指挥部启动Ⅲ级响应，后按照怀化市水上搜救应急指挥部要求提升至II级响应，造成市县先期处置时应急响应针对性不强，信息流转不畅。水上应急救援能力偏弱，目前省内水上救援力量无法实施30米以下水位、水流复杂和水域宽阔环境下的应急救援。
（一）进一步树牢安全发展理念。全省各级各部门特别是怀化市要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述和重要指示批示精神，坚持“人民至上、生命至上”，进一步树牢安全发展理念，统筹发展和安全。沅陵县全县水域面积共240平方公里，常年通航里程260公里，涉水乡镇共11个，水路客运是广大群众生产生活的主要出行方式，确保水上交通安全是实现乡村振兴和高质量发展的重要保障。要切实增强抓好水上交通安全工作的责任感和紧迫感，坚决纠正“水上交通长期未出事，不会出大事”的错误认知，坚决摒弃“吸取事故教训不够，把说了当做了”的漂浮工作作风，时刻绷紧安全之弦，切实树牢安全发展理念，采取坚决有效的措施，切实扭转水上交通安全工作被动局面。
（二）坚决压实水上交通安全责任。一是压实企业主体责任。要通过强化执法宣传引导推动水路客运相关单位主要负责人（法定代表人、实际控制人）认真落实安全生产第一责任，建立健全和落实全员安全生产责任制，严格执行水上交通安全各项规定，突出对船员的日常监督管理，严禁船员驾驶期间使用手机、电子设备等影响值班的行为，严格执行了望、安全航速、禁限航规定等航行规则。同时，要督促企业严格开展客渡船安全自查，落实船舶的日常维护保养，及时排查整改安全隐患。水路客运企业要将客船横越航道与顺航道行驶船舶的碰撞风险纳入企业风险辨识清单，强化分级分类管控，从源头上防范化解重大安全风险。二是压实行业监管责任。加强对重点通航水域、重点时段、重点船舶、重点企业的安全监管，强化船舶航行秩序管理，严厉打击采取“经济航线”等违规航行行为。建立健全以信用为基础的新型监管机制，对存在重大隐患、发生过重大险情或一般等级以上事故、有违法违规记录的企业开展重点核查。要督促客运企业建立健全完善安全管理制度，强化执行情况检查，加强对船舶、船员、通航秩序的安全监督管理。要健全交通运输主管部门负责人包保机制，督促指导相关企业和人员深刻汲取事故教训，切实强化水上交通领域安全监管。怀化市和沅陵县交通运输部门要严格按照“三定”规定和机构改革要求，进一步明确内设机构和二级单位的职能定位，理顺监管执法边界、分解细化职责分工，确保水上交通安全监管执法运转流畅、无空档盲区。三是压实属地管理责任。市州、县市区人民政府应当加强对本行政区域内水上交通安全工作的领导，定期分析研判辖区水上交通安全形势，常态化组织安全隐患排查整治，协调解决水上交通安全工作中的重大问题，推动落实补短提质清单。乡镇人民政府要建立乡镇船舶安全管理制度，加强乡镇农用船、自用船的管理，落实船舶登记、船主宣传教育要求；定期检查渡口渡船签单发航制度实施情况，具体排查整改安全隐患，加强水上安全宣传工作。重点涉水地区应当将水上交通安全纳入地方党委和政府安全生产年度考核范围。
（三）强力推进水上交通安全补短提质。各级党委政府和部门要坚持问题导向、把准轻重缓急、突出标本兼治，坚决把水上交通安全短板弱项补上、补齐、补到位。一是推广船舶智能监控系统应用。建议建设全省船舶智能监控系统统一平台，对30客位以上船舶安装智能监控视频设备，实现对不安全驾驶行为的自动识别和报警。同时，增强重点通航水域、渡口码头的移动通讯信号覆盖，在渡口岸基和客、渡船客舱内分别建立视频监控系统，对乘客不按规定穿（拿）救生设备自动报警，提升安全监管的智能化水平。二是做好老龄驾驶员的退出与安置。建议通过优化调整行业管理政策，明确内河客船上任职船员的最高年龄限制，严把驾驶员适任关，推动做好老龄驾驶员的有序退出与妥善安置工作。三是加强从业人员安全教育和水上交通安全宣传。建议湖南智慧水运监管平台增设从业人员安全学习教育功能，将学习教育情况作为日常监管和企业（人员）资质核查、换证重点内容，督促企业落实安全教育责任。持续推进安全宣传“五进”（进社区、进学校、进企业、进农村、进家庭）、典型事故案例“双进”（进航运公司、进船员培训机构）等活动，通过线上线下相结合的方式，提高人民群众的水上交通安全意识。四是提升客船抗风险能力。推动老旧客船报废拆解，引导船舶所有人调整运力结构，对新建船舶严格把关，减少老旧船舶数量，降低安全风险。同时，根据我省通航水域环境和特点，研究布置更合理、防撞抗沉能力更强的客船船型标准，并要求新建船舶按照标准要求建造，提升客船整体安全性能。五是按照实际需求实施船舶配员。沅陵县现有客船大多与“0301”轮为同类型，但1名三类驾驶员难以兼顾操纵船舶、解系缆、维持乘运秩序等事务，建议现有客运船舶在最低安全配员标准上适当增加船舶配员，以确保船舶航行安全。六是大力推进实施渡改桥。对已完成渡改桥的项目，及时撤销对应的渡口，对确需保留的渡口进行安全评估，结合实际实施提质改造，消除渡口安全隐患。组织“十五五”渡改桥项目申报，建立项目库，并在“十五五”期内逐年安排实施，有序撤销渡改桥实施后的渡口。
（四）加强水上应急处突能力建设。全省各市、县要尽快修订完善水上搜救应急预案，健全完善水上突发事件应急机制，规范水上搜救行动。同时，需加强预案的培训和演练，提高应急处置能力。建议省市交通运输部门进一步加大专项资金投入，结合实际配备打捞等船艇和水下搜救、夜间照明等装备，加强救生员专业技能培训，切实提高水上搜救能力，确保在突发事件中能够迅速、高效地开展救援工作。