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成都彭州市正福生猪养殖农民专业合作社“4·13”较大中毒和窒息事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6347
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
成都彭州市正福生猪养殖农民专业合作社
发生时间
2024-04-13 00:00:00
涉事单位
正福生猪养殖农民专业合作社
事故类型
中毒和窒息
事故等级
较大事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
其他
死亡人数
7
直接经济损失(万元)
565
行政区域
中国,四川省,成都市,彭州市
详细时间
15:00:00
二、事故概况
2024年4月13日15时许，位于彭州市丽春镇的彭州市正福生猪养殖农民专业合作社（以下简称正福合作社）发生一起较大中毒和窒息事故，造成7人死亡，直接经济损失565余万元。
三、调查报告正文
正福合作社，法定代表人郑鸿鸣，该合作社由王昌福、郑鸿鸣、王敏、王远会、孟坤松等5名成员（农民成员占80%）出资100万元，于2020年4月7日注册成立，类型为农民专业合作社，住所为成都市彭州市丽春镇土溪村8组29号，业务范围包括生猪、畜禽养殖、销售，畜禽粪污收购、销售，生物肥销售，畜牧专业及辅助性活动等。2020年7月27日，正福合作社、彭州市丽春镇塔子村村民委员会、彭州市丽春镇人民政府三方签订《设施农业用地使用与监管协议》，将塔子村8组14.556亩农业用地流转给正福合作社作为生猪养殖设施农业项目用地，其中，生产设施用地13.676亩，附属设施用地0.88亩，土地使用年限20年，即2020年5月5日至2040年5月4日止。该合作社2021年3月开工建设，2021年7月建成；主要建设内容包括猪舍4栋（5663平方米），车辆消毒池、人员洗澡消毒室及粪污处理设施、办公及会议室、员工宿舍等；存栏生猪5600头，年出栏生猪11200头。2021年2月，成都正大农牧食品有限公司（甲方）与正福合作社（乙方）签订《育成猪委托养殖合同》，合同明确甲乙双方为业务合作关系，合同约定由甲方提供仔猪、饲料、疫苗、药品等物料，委托乙方从事育成猪养殖工作；合同执行期为6年，即2021年2月19日至2027年2月18日；合同约定了双方的权利和义务，明确经营过程中发生的安全问题由乙方承担全部法律及经济责任。
2021年3月20日，正福合作社成员大会决议同意成员郑鸿鸣退出合作社，并退还出资额20万元，转让给新成员四川正晏农牧科技有限公司以下简称正晏公司），正晏公司以货币方式出资20万元（占成员出资总额20%）加入正福合作社；选举正晏公司出任理事会成员，选举正晏公司的委派人郑鸿鸣为理事长（法定代表人）。2021年3月24日，正福合作社成员变更为孟坤松、王昌福、王远会、王敏和正晏公司。2023年12月，正福合作社5名成员与王川签订正福合作社《转让协议》，协议约定于2024年1月4日起将正福合作社所有权益和责任全部转让给王川，正福合作社原5名成员按协议约定办理退社。
（一）事故发生经过
通过查看事发前监控视频、报警记录等还原了事故发生经过：
2024年4月13日14时许，高体华、李朝琼对粪水处理区粪水收集池进行粪水抽排作业。14时08分，高体华翻越粪水处理区护栏进入沉淀池与粪水收集池间隔墙。14时09分，高体华从隔墙处翻越护栏返回。随后，高体华、李朝琼开展放置潜水泵、疏通排污管道等准备工作。
14时35分，一台潜水泵启动，从粪水收集池向粪便收集池抽排粪水。14时42分，李朝琼离开粪水处理区。14时46分，吴蕾到达粪水处理区。14时46分58秒，高体华未佩戴任何防护用品再次翻越粪水处理区护栏，通过竹扶梯进入粪水收集池内。14时47分38秒，粪水收集池内开始传出高体华咳嗽声。14时48分09秒，吴蕾发现高体华在粪水收集池内出现异常情况，便用手机拨打电话进行呼救。14时49分06秒，李朝琼、王川从养猪场外跑到粪水收集池边；王川快速冲向沉淀池查看，并尝试翻越粪水处理区护栏进入粪水收集池，因潜水泵PE管道等物品阻挡未成功。14时49分40秒，伍琴赶到现场。14时49分41秒，王川从粪水处理区护栏门进入粪水收集池上部边缘，在未使用任何防护用品的情况下，通过竹扶梯下池营救高体华，并大喊“关电”，吴蕾随后跑向配电箱。14时49分42秒，王立友赶到现场。14时49分44秒，吴蕾断开配电箱电源，现场视频监控中断。
（二）事故救援情况
经结合报警记录、综合调查分析，李朝琼、王立友2人在吴蕾断开配电箱电源后，相继进入粪水收集池内实施救援。14时53分，伍琴拨打120电话求救，并报告粪水收集池内已有4人中毒需救援。之后，杨继敏赶到现场。杨继敏、伍琴、吴蕾相继进入粪水收集池内实施救援。
2024年4月13日19时35分，被转移至四川大学华西第四医院抢救的3名被困人员，经抢救无效宣布死亡。事故发生后，成都市委市政府要求彭州市立即组建专班，全力做好死者家属安抚、帮扶和心理疏导等工作。截止4月21日，7名死者善后补偿工作处置完毕，遗体已火化，善后工作处置结束。
事故造成7人死亡。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失565.635万元（其中抢救费用0.95万元、丧葬费用2.685万元、赔偿费用562万元）。
（一）事故直接原因
经调查认定，事故的直接原因为作业人员在未采取任何防护措施的情况下，进入氧含量严重不足、硫化氢气体浓度严重超标的粪水收集池底作业，导致发生中毒和窒息事故，加之盲目施救，造成事故扩大升级。
（二）事故间接原因
1．涉事合作社安全生产主体责任不落实，全员安全生产责任制等安全生产基本管理制度缺失，未落实有效的有限空间管理措施，未开展有限空间辨识和风险管控，对畜禽粪污化粪池存在的风险辨识不到位，隐患排查整治不力，未开展安全生产教育和培训，未按规定配备有限空间作业防护用品和应急救援装备。
2．农业农村部门、属地政府安全生产工作不严不实、不深不细，对农民专业合作社安全监管不到位，对生产经营单位开展畜禽粪污化粪池等有限空间安全风险辨识指导不到位，对生产经营单位有限空间安全监督检查不力。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起因生产经营单位现场管理不到位，隐患排查整治不力，盲目施救，有关部门和属地党委政府落实职责不到位，导致的较大生产安全责任事故。
（一）对于在事故调查过程中发现的有关公职人员履职方面存在的问题，建议移送追责问责审查调查组依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1．因在事故中死亡免予或不予追究责任人员。
（1）高体华，男，正福合作社饲养员。安全生产技能缺乏，作业过程中，未遵守有限空间作业操作规程，未按规定使用防护用品，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对事故发生负有直接责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于责任追究。
（2）王川，男，正福合作社实际负责人。未建立健全本单位全员安全生产责任制、安全生产规章制度和生产安全事故应急救援预案；检查本单位安全生产工作不力，未及时消除畜禽粪污化粪池有限空间作业生产安全事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）项、第（二）项、第（五）项、第（六）项的规定，对事故发生负有直接管理责任，鉴于其在本次事故中死亡，建议免于责任追究。
2．责任单位。
正福合作社。对事故发生负有责任，建议由成都市应急局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。
（三）其他处理建议
1．责成丽春镇党委政府、彭州市农业农村局向彭州市委市政府作书面检查，报成都市应急局备案。
2．责成彭州市委市政府、成都市农业农村局向成都市委市政府作书面检查，送成都市应急局备案。
（一）汲取事故教训不深刻，同类事故再次发生。2021年以来，我市有限空间中毒和窒息事故多发，教训十分惨痛，事故直接原因都是因为从业人员冒险作业、盲目施救导致，市委市政府多次就有限空间安全防范工作作出安排部署，彭州市再次发生有限空间事故，暴露出属地党委政府、行业主管部门安全红线意识不强，没有真正汲取事故教训，对有限空间作业安全风险分析研判不到位，举一反三强化事故警示教育和安全防范工作不力，工作部署推动存在短板漏洞。
（二）涉事合作社主体责任不落实，安全生产全面失守。企业未建立基本的安全生产管理制度，对有限空间作业相关规定贯彻执行不到位，未开展畜禽粪污化粪池等有限空间安全风险辨识，未落实有限空间作业“先通风、再检测、后作业”要求，作业前没有依规开展有限空间安全条件确认和作业审批，现场未设置有限空间安全风险告知牌，没有配置检验检测设备、安全防护设备、应急救援装备，现场作业各环节全部违规。
（三）从业人员专业常识缺失，违章作业盲目施救。从事故调查情况看，现场作业人员未按规范要求违规进入有限空间作业，导致中毒窒息；其他人员在未采取任何安全防护措施的情况下盲目施救，造成事故伤亡扩大。暴露出有限空间作业安全教育培训严重不到位，企业负责人、从业人员安全风险意识极其淡薄，对有限空间作业风险没有基本认识，安全作业技能缺失，事故应急处置能力严重不足，发生紧急情况后未第一时间求助专业救援力量，盲目蛮干、冒险施救，导致伤亡扩大。
（四）安全监管措施不力，有限空间安全失管漏管。彭州市现有涉有限空间生产经营单位和场所点多面广，涵盖农业农村、危险化学品、工贸、市政管理等多个领域，且有限空间作业活动频繁。但调查发现，农业农村部门、属地镇（街道）安全监管人员专业能力不足，组织开展有限空间等危险作业专题培训针对性差，督促涉农场所配备有限空间作业检测、防护、救援装备不到位，开展有限空间隐患排查手段单一，安全监管执法缺失，有限空间安全失管漏管。
（一）坚决扛起安全生产的政治责任。各区（市）县党委政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述精神，严格落实党中央国务院和省委省政府、市委市政府关于安全生产工作的决策部署，进一步强化红线意识和底线思维，守牢安全发展底线，做实做细安全生产各项工作。各级负有安全生产监管职责的部门要以案为鉴，深刻汲取事故教训，围绕本行业领域涉有限空间安全监管存在的突出问题，深入整治重应急轻管理、重检查轻执法、重调查轻治理、重声势轻效果“四重四轻”作风问题，压紧压实安全生产监督管理责任，坚决维护人民群众生命财产安全和社会大局稳定。
（二）深入开展安全隐患大排查大整治。各级负有安全生产监管职责的部门，要在畜禽规模养殖、农村沼气、工业、给排水等重点行业领域开展有限空间安全“大起底”，按照中毒、窒息、燃爆等类别，全面排查整治有限空间安全风险辨识、作业方案审批、人员教育培训、作业过程通风、有毒有害气体检测、防护用品配备、作业过程监护、应急救援演练等方面存在的问题隐患，加强有限空间分类精准监管，对不同场所制定针对性防范措施。要常态化督促、指导生产经营单位按照有限空间作业安全操作规程开展自查自纠，建立安全隐患清单台账，落实隐患整改责任、措施、时限，确保隐患闭环整改到位。
（三）强化行业领域安全生产监管执法。各级负有安全生产监管职责的部门，要严格落实《中华人民共和国安全生产法》规定，将生产经营单位开展有限空间安全隐患排查治理情况纳入安全监管执法重点内容，对责任不落实、排查不彻底的，依法从严实施“一案双罚”“一案双查”。成都市、彭州市农业农村部门要认真贯彻落实国务院安办安全生产十五条硬措施，全面梳理权力事项清单，健全完善行政处罚事项内容，补齐对农业领域安全监管执法的短板、漏洞，加强对农业领域作业场所安全条件、作业行为规范等的执法监督，坚决防止失管漏管。
（四）全面夯实安全治理基础。各级党委政府及负有安全生产监管职责的部门，要彻底摸清本地区、本行业领域有限空间底数，做到有限空间“一企（户）一档”。要分行业分领域制作简便易行的有限空间作业指导手册（指南）和培训课件，加强常态化安全教育培训，全覆盖开展应急救援演练，切实提高从业人员安全意识、操作技能和应急处置能力。成都市农业农村局要制作事故警示片，加强警示教育。要围绕有限空间作业人、物、环境三个方面的危险因素，推动生产经营单位采取有效的管理措施，配齐配足有限空间作业检测、防护、救援装备，提升有限空间作业安全防范水平。要利用新闻媒体、短视频、宣传单等多种方式，广泛普及有限空间作业安全知识，形成人人讲安全、人人会应急的良好氛围。