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成都锦江“8·3”较大中毒和窒息事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6832
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
中国四川省成都市锦江区锦官驿街道大慈寺社区一商业综合体负五楼19#污水集水井
发生时间
2024-08-03 00:00:00
涉事单位
成都精英双胜管道清理工程有限公司
事故类型
中毒和窒息
事故等级
较大事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
商贸
死亡人数
3
受伤人数
2
直接经济损失(万元)
497
行政区域
中国,四川省,成都市,锦江区
详细时间
00:30:00
二、事故概况
2024年8月3日0时30分许，成都市锦江区锦官驿街道大慈寺社区一商业综合体负五楼19#污水集水井发生一起较大中毒和窒息事故，造成3人死亡，2人受伤，直接经济损失497万余元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.成都精英双胜管道清理工程有限公司（以下简称精英双胜管道清理公司）。2010年9月8日成立，注册地为成都市武侯区，注册资本50万元，李某持股50%、何某俊持股50%；法定代表人李某，为本单位安全生产第一责任人；股东何某俊负责公司业务工作；另有何某元、黄某兵、周某权、周某学、杨某凤等5名员工。主要经营范围为管道疏通、清掏化粪池、污水管道清理等业务。2022年11月，该公司与九龙仓国金（成都）物业管理有限公司（以下简称九龙仓物业公司）签订了《2022—2025污水井/集水井、隔油池、化粪池清掏服务合同》，负责对综合体商场内共计55口污水井/集水井以及隔油池、化粪池、雨水井、水渠内的垃圾和油污实施清掏作业，合同期限三年（2022年11月1日至2025年10月31日止）。
2.九龙仓物业公司。2021年3月26日成立，注册地为成都市锦江区，注册资本500万元，法定代表人徐某祥。主要经营范围为物业管理、咨询策划服务、企业管理咨询、商业综合体管理服务等。该公司设总经办、财务部、人力资源及行政部、租户服务部（零售）、租户服务部（写字楼）、工程部等12个部门和国金豪庭（酒店），其中，工程部负责安全管理，副工程总监苏某华、高级工程经理何某，安全管理负责人工程经理孙某。2022年6月，九龙仓物业公司通过公开招投标，确定精英双胜管道清理公司为综合体商场内污水井/集水井、隔油池、化粪池、雨水井、水渠内的垃圾和油污清掏维护单位。
3.龙锦综合开发（成都）有限公司（以下简称龙锦开发公司）。2007年11月2日成立，注册地为成都市锦江区，注册资本101040万美元，法定代表人徐某祥。该公司设品牌及市场部、艺术及设计部、零售租务部、写字楼租务部、楼宇改善部等5个部门。主要经营范围为房地产开发经营、酒店管理、非居住房地产租赁、住房租赁、商业综合体管理服务、停车场服务、物业管理等。2009年11月、2010年1月、2010年4月、2011年4月、2011年6月、2011年7月，分别经成都市发改委立项批复，龙锦开发公司先后对该综合体项目一期工程地下五层（商业用房、设备用房、停车库、物管用房及相关配套设施）、二期工程裙楼部分地上6层及局部7层（商业用房、办公用房、酒店用房）、三期工程塔楼1（办公用房）、四期工程塔楼2（办公用房）、五期工程塔楼3（商品住宅）、六期工程塔楼4（商品住宅、酒店）进行开发建设，并在原成都市建委进行了备案，总建筑面积769165平方米。2016年11月，综合体整体建设完成。
2013年9月，自该综合体1号楼建成并投入运营以来，龙锦开发公司先后委托成都夏利文物业管理有限公司（2013年10月至2017年3月）、九龙仓（中国）物业管理有限公司国际金融中心公司（2017年4月至2021年4月）、九龙仓物业公司（2021年5月至今）等3家自持物业管理公司对综合体商业、写字楼、住宅、停车场部分进行物业管理服务，并签订服务合同。龙锦开发公司与3家自持物业公司实行“一套人马、两块牌子”的日常运营管理模式，即龙锦开发公司负责综合体项目招商租赁、市场推广业务；九龙仓物业公司负责综合体物业管理，包括安保、保洁、客服服务、网络技术服务、停车场管理、工程管理等相关物业服务工作。在该综合体实际运营中，九龙仓物业公司承担了业主龙锦开发公司对综合体的日常运营和安全管理的工作职能。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.精英双胜管道清理公司。该公司编制有《有限空间作业安全管理制度》《有限空间安全教育培训制度》《有限空间作业应急措施及安全预案》《有限空间作业专项方案》《有限空间作业管理审批制度》等规章制度，《有限空间作业安全管理制度》中明确了作业负责人、监护人的能力要求和职责，但2024年8月2日至3日该公司对综合体负三层、负五层隔油池、污水集水井进行清掏作业时，作业负责人何某俊未在岗，监护人何某元在作业期间因事离开作业现场，未指定现场负责人，导致作业现场管理缺位。该公司虽对员工开展了日常安全教育培训，也配备了有限空间作业防护用品和应急救援装备，但在进行清掏作业前，该公司作业人员周某权请假，公司临时借调南充市晶宏管道工程服务有限公司员工贾某维参与作业，何某元未对贾某维进行上岗前培训和安全交底，且作业人员将防护用品和应急救援装备放置在九龙仓物业公司工程部未带到作业现场，在未对污水集水井有限空间安全风险进行辨识和评估、作业现场未配备防护用品和应急救援装备的情况下进行清掏作业。
2.九龙仓物业公司。该公司编制有《有限空间作业安全管理制度》《有限空间作业管理流程图》《CDIFS有限空间作业应急救援预案》，建立了《有限空间作业场所安全管理台账》，组织外包单位相关人员开展了有限空间安全教育、培训和演练，并对有限空间作业履行了审批程序。但该公司安全管理部门对污水集水井有限空间安全风险辨识不到位，有限空间安全风险告知牌未注明有毒有害气体，安全警示标志缺少“中毒窒息”等内容。作业审批流于形式，未督促纠正精英双胜管道清理公司现场管理人员缺位、安全交底未开展、现场未配备防护用品和应急救援装备等问题。
（三）有限空间作业审批情况
2024年8月2日21时许，精英双胜管道清理公司计划对该综合体地下负三、负五层隔油池、污水集水井进行清掏作业，并编制了综合体《隔油池清掏作业专项方案》，方案明确有限空间作业程序为作业前工程部对监护人和作业人员进行安全教育、对作业人员进行安全交底和工作环境交底、检验安全措施和应急措施符合要求等后再进行作业；何某元向九龙仓物业公司办理了《有限空间作业许可证》，作业现场负责人、监护人为何某元，作业人员为黄某兵、周某学、周某权，许可证有效时间为2024年8月2日21时至8月3日2时30分，《有限空间作业许可证》经九龙仓物业公司工程部高级工程经理何某审批同意。
（一）事故发生经过
通过查看事发前监控视频、人员询问、报警记录等还原了事故发生经过：
2024年8月2日21时20分许，何某元安排精英双胜管道清理公司吸污车司机黄某兵和清掏工人周某学、贾某维3人由九龙仓物业公司夜间值班员、给排水维修技术员张某明带领前往该综合体地下负三层用吸污车对隔油池、污水集水井进行吸污作业。
23时20分许，该综合体地下负三层隔油池、污水集水井吸污作业完成，因吸污车无法进入负五层作业，张某明带领黄某兵、周某学、贾某维3人，前往负五层19#、20#污水集水井进行人工清掏作业。此时，何某元因事离开作业现场。
23时50分许，张某明使用四合一气体检测报警仪检测负五层19#污水集水井机房内有毒有害气体，未见异常。23时53分许，周某学、贾某维、黄某兵3人进入19#污水集水井机房，在没有进行通风的情况下，周某学踩着井内潜水泵进入19#污水集水井内进行清掏作业，贾某维、黄某兵2人在井外辅助周某学将井内清掏物转运至19#污水集水井机房外两个黑色塑料桶内。随后，张某明离开作业现场。
8月3日0时10分许，周某学感觉身体不适，进行呼救，贾某维、黄某兵在未穿戴任何个人防护装备的情况下相继进入井内救援，并晕倒在井内。0时26分，张某明返回19#污水集水井机房，发现意外情况，立即前往工程部值班室呼叫救援。
0时28分许，工程部给排水工人方曦，强电维修工于军、蔡斌等3名值班人员迅速到达事故现场，徒手将井口且处于昏迷状态的周某学固定，由于周某学体型较胖，3人无法将其拉出，于是张某明在未穿戴任何个人防护装备的情况下，踩着井内潜水泵进入井内，企图从下部将周某学托出，张某明下井后随即昏迷，于军随即拨打电话向值班负责人费龙报告事故情况。0时34分许，九龙仓物业公司保安主任李春洪，该综合体安保委托单位四川威振保安服务有限公司保安主管郑某、保安吉木友古3人赶赴现场协同救援，众人协力将周某学拉出后，郑某又下井欲救其他人时发生昏迷，井口众人迅速将其拉出。
（二）事故救援情况
2024年8月3日0时28分，九龙仓物业公司值班负责人费龙接到事故报告后，随即拨打电话向120、119报警求救，并逐级向公司领导报告事故情况。
0时28分，成都市120指挥分中心接报，迅速调集医疗救护力量，并同步上报事故信息。0时35分，成都市119指挥中心接警，随即派出救援力量、推送警情信息。0时40分，锦官驿街道办事处接到警情。0时46分许，119、120救援人员到达事故现场，开展救援。0时57分许，伤者郑某、周某学先后被转移至四川大学华西第四医院救治。1时9分，锦官驿街道办事处值班领导向区领导和区政府总值班室汇报事故初步核实处置情况。1时15分许，区应急局、市委市政府总值班室、市应急局先后接报事故信息。1时45分，黄某兵、贾某维、张某明经现场医护人员确诊死亡。3时8分、3时30分，区商务局、区住建交局先后接报事故信息。
事故发生后，市委市政府要求锦江区立即组建“一人一专班”善后工作组，全力做好伤员救治、家属安抚、帮扶和心理疏导等工作。截至目前，死者善后处置工作已结束。
本次事故后续应急处置未发生次生衍生事故。
事故造成3人死亡，2人受伤。
根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721），核定事故直接经济损失497.7万元。
（一）事故直接原因
经调查认定，事故的直接原因为作业人员在未采取任何防护措施的情况下进入有限空间内作业，作业扰动致使溶解在污水及淤泥中的硫化氢等有毒有害气体逸出，在有限空间内积聚并超过了职业接触上限，作业人员吸入后发生昏厥，造成中毒和窒息事故发生，加之盲目施救，进一步导致事故伤亡扩大。具体分析如下：
1.2024年8月以来成都市持续高温，日均气温超过30℃，厌氧菌活性增强，在厌氧的环境下分解硫化物产生大量的硫化氢，溶解在污水及淤泥中。
2.作业前，作业人员用四合一气体检测报警仪并未检出有毒有害气体，而在救援过程中多名救援人员均发现现场遗留的检测报警仪发出持续的报警声，表明硫化氢等有毒有害气体在被作业扰动的情况下逸出。加之，现场未进行通风，逸出的有毒有害气体在有限空间内积聚，并超出了职业接触上限，作业及救援人员吸入了有毒有害气体导致中毒和窒息。
（二）事故间接原因
1.精英双胜管道清理公司作业现场管理不到位，作业负责人未在岗、监护人擅自离开作业现场，作业人员未按照有限空间“先通风、再检测、后作业”的作业规程要求规范作业，作业现场未配备防护用品和应急救援装备，作业过程中对作业扰动力致有毒有害气体逸出的安全风险辨识不到位；九龙仓物业公司对污水集水井安全风险辨识不到位，未发现污水集水井存在中毒风险，未按《隔油池清掏作业专项方案》要求对监护人和作业人员进行安全教育和安全交底；精英双胜管道清理公司作业人员、九龙仓物业公司救援人员在未佩戴应急救援装备情况下实施救援。
2.商务部门、属地党委政府汲取彭州“4·13”较大中毒和窒息事故教训不深刻，落实市委市政府关于开展有限空间全覆盖排查、全覆盖教育培训、全覆盖应急演练、全覆盖配置应急设施（以下简称“四个全覆盖”）专项整治工作部署不到位，对该综合体有限空间安全检查走过场；商务部门组织开展的商贸行业有限空间作业安全教育培训和应急演练未落实到基层最小单元；住建部门对非住宅类物业监管职责认识不到位，未认真履行“三定”职责赋予的物业企业监管职责，未对九龙仓物业公司开展日常安全检查和指导帮扶。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起因生产经营单位有限空间作业安全教育培训、作业现场管理、作业过程中有毒有害气体风险辨识和评估不到位，操作不规范，盲目施救，有关部门和属地党委政府职责落实不到位，导致的较大生产安全责任事故。
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
张某明，男，九龙仓物业公司给排水维修技术员，2024年8月3日，九龙仓物业公司工程部安排的该综合体隔油池、污水集水井清掏作业现场监管人员。未落实有限空间作业安全管理措施；未及时发现并消除有限空间作业中毒窒息的事故隐患；对精英双胜管道清理公司作业现场监护人失职问题失察，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，因在事故中死亡，免于追究刑事责任。
（二）建议移送司法机关处理的人员
1.何某元，男，精英双胜管道清理公司业务负责人安排的该综合体隔油池、污水集水井清掏作业现场监护人和负责人。作业过程中擅离职守，作业现场监督缺位；未对临时借用人员开展安全教育培训和安全交底；未落实有限空间作业安全管理措施；未及时发现并消除有限空间作业中毒窒息的事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（五）项的规定，对事故发生负有直接管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
2.李某，男，精英双胜管道清理公司法定代表人。督促检查本单位安全生产工作不力，对有限空间作业安全教育培训、应急演练、风险辨识、隐患排查治理督促不到位，对相关负责人管理不到位问题失察，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
（三）对有关公职人员的处理建议
对于在事故调查过程中发现的有关单位和公职人员履职方面存在的问题，建议移送追责问责审查调查组依规依纪依法开展追责问责审查调查工作。
（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.何某俊，男，精英双胜管道清理公司股东，负责公司业务工作及作业安排。未组织临时借用人员有限空间作业安全教育培训、应急演练；未履行作业现场监督管理职责；组织开展有限空间作业安全风险进行辨识和评估不到位，未落实有限空间作业安全管理措施；检查本单位安全生产状况不力，未及时发现并消除有限空间作业中毒窒息的事故隐患；对该综合体隔油池、污水集水井清掏作业现场监护人失职问题失察，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）项、第（四）项、第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由市应急局依法依规予以行政处罚。
2.孙某，男，九龙仓物业公司工程部经理，负责安全管理工作。督促污水集水井有限空间作业安全危险源辨识和评估、作业人员安全教育培训和安全交底、作业现场配备防护用品和应急救援装备不到位；隐患排查整治不力，未及时发现并消除事故隐患，对精英双胜管道清理公司有限空间作业安全监督检查不到位，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由市应急局依法依规予以行政处罚。
3.何某，男，九龙仓物业公司高级工程经理，分管安全管理工作。督促检查本单位安全生产工作不力，对污水集水井有限空间作业安全风险辨识和评估、教育培训、防护用品和应急救援装备配备、隐患排查治理督促不到位；作业审批把关不严；其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，由市应急局依法依规予以行政处罚。
4.精英双胜管道清理公司。对事故发生负有责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。
5.九龙仓物业公司。对事故发生负有责任，建议由市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定予以行政处罚。
6.龙锦开发公司。雨污水井清掏作业、服务区域内的有限空间辨识和评估属九龙仓物业公司日常物业服务范围，同时精英双胜管道清理公司也由九龙仓物业公司聘请，龙锦开发公司与事故发生无因果关系，建议不予责任追究。
（五）其他处理建议
1.责成锦官驿街道办事处、锦江区商务局、锦江区住建交局向锦江区委区政府作书面检查，报市应急管理局备案。
2.责成锦江区委区政府、市商务局、市住建局向市委市政府作书面检查，送市应急管理局备案。
（一）汲取有限空间同类事故教训不深刻。今年以来，我市发生多起有限空间中毒和窒息事故（事件），市委市政府多次就有限空间安全防范工作作出安排部署，要求全覆盖进行检查，但市和锦江区商务、住建部门仍未深刻汲取前期事故教训，责任意识差、工作落实打折扣，对有限空间外委外包单位缺乏监管，事故预防控制工作落实不到位。
（二）有限空间作业“四个全覆盖”落实不到位。该综合体物业管理公司未辨识出污水集水井有限空间有毒有害气体，安全警示标志内容缺少中毒窒息，市和锦江区商务、住建部门以及锦江区有关属地党委政府也未对该综合体开展有限空间作业安全逐一排查，暴露出有关生产经营单位、行业主管部门、属地党委政府未严格落实市委市政府关于有限空间作业“四个全覆盖”要求，主体责任、监管责任落实不到位
（三）有限空间作业外包管理存在漏洞。九龙仓物业公司以合同形式委托第三方清掏机构对有限空间进行作业，一包了之、以包代管，行业主管部门也未对第三方清掏机构进行监管，对第三方清掏机构失管漏管，暴露出有关单位、有关部门对有限空间作业外委外包管理存在严重漏洞。
（四）非住宅类物业安全监管存在盲区。该综合体作为知名大型建筑综合体，其自持物业公司长期处于行业主管部门失管漏管状态，市、锦江区住建部门也未主动靠前监督、指导，暴露出市、锦江区住建部门对非住宅类物业安全监督管理不重视，个别干部思想认识不到位，导致部分对非住宅类物业企业安全管理缺位。
（一）提高思想认识，切实履行有限空间作业安全监管责任。锦江区和其他区（市）县各级党委政府要深刻汲取此起事故教训，真正做到统筹发展和安全，严格落实市委、市政府关于安全生产工作决策部署，切实扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任。各级住建、商务、农业农村等涉有限空间的行业主管部门要切实履行监管职责，建立有限空间隐患大排查、大曝光、大整治的长效机制，督促各生产经营单位建立健全有限空间安全风险辨识、教育培训、隐患排查治理、应急演练等制度机制，落实有限空间作业安全管控措施，防止类似事故一再发生。市商务局要制作事故警示片，加强商贸流通领域企业有限空间作业安全警示教育。
（二）规范作业流程，健全有限空间作业全流程管控机制。各级住建、商务、农业农村等涉有限空间的各行业主管部门要结合本行业领域实际，认真总结有限空间作业安全管理的经验教训，制定行业领域有限空间作业流程化管理标准，对本行业领域有限空间作业实行全过程流程化管理。指导、督促各生产经营单位要严格执行有限空间作业流程化管理标准，结合企业实际，细化制定本单位有限空间作业全流程管控措施，确保作业人员严格按照安全操作规程实施作业，确保安全生产。
（三）补齐短板，强化有限空间外委外包作业安全监管。涉有限空间的各级行业主管部门要严格落实《成都市有限空间外委外包作业全链条安全监督管理暂行规定》有关要求，按照“谁的行业谁负责、谁的领域谁负责、谁的场所谁负责”的原则，将本行业领域有限空间外委外包作业纳入监督管理范畴，督促本行业领域承包有限空间作业的外委外包单位建立健全安全生产管理制度，完善安全责任体系，配齐安全防护设备，加强培训教育和应急演练等，从源头上防范化解有限空间外委外包作业失管漏管问题。
（四）举一反三，强化多业态混合经营单位监管。锦江区和其他区（市）县党委政府要采取有力措施强化区域内多业态混合经营场所各生产经营单位的安全监管，进一步厘清各行业主管部门的职责边界，严防推诿扯皮、失管漏管等问题。各级商务部门、住建部门要认真履行多业态混合经营场所商贸服务、物业服务行业监督管理职责，确保监管到位。其他行业主管部门要按照各自职责加强对多业态混合经营场所的行业安全监管。要建立健全信息共享等机制，防止行业管理、属地管理出现脱节、漏洞，切实形成对多业态混合经营场所的安全监管合力。