文水县大象禽业象丰饲料有限公司“4·25”一般窒息事故调查报告
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文水县大象禽业象丰饲料有限公司“4·25”一般窒息事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7856 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 文水县大象禽业象丰饲料有限公司 发生时间 2025-04-25 00:00:00 涉事单位 文水县大象禽业象丰饲料有限公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 轻工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 147 行政区域 中国,山西省,吕梁市,文水县 二、事故概况 2025年4月25日15时45分许，文水县大象禽业象丰饲料有限公司原料车间北筒仓（以下简称“北仓”）发生一起窒息事故，造成1人窒息死亡。 三、调查报告正文 （一）文水县大象禽业象丰饲料有限公司概况 文水县大象禽业象丰饲料有限公司（以下简称“象丰饲料公司”） 统一社会信用代码：91141121764685361A。法定代表人：齐**。注册资本：壹亿伍仟万圆整。类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）。成立日期：2004年08月26日，住所：吕梁市文水县胡兰镇大象村。经营范围：许可项目：饲料生产；道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：粮食收购；货物进出口；畜牧渔业饲料销售；饲料原料销售；饲料添加剂销售；谷物销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 （二）象丰饲料公司安全管理情况概述 公司根据相关法律法规，设立安全生产委员会，建立全员安全生产责任制，实现责任到人；健全安全管理制度与操作规程，确保各环节有章可循。设置有专职安全员，定期开展安全培训、安全隐患排查等。主要负责人及安全管理人员100%通过专业安全培训并取得资格证书。但员工培训不到位、安全意识弱，生产安全事故应急预案未及时修订发布；未开展过有限空间事故现场应急处置演练。 （一）事故发生经过 2025年4月25日13时30分上班，13时41分许，晋KT4600运来一车豆粕，装卸组组长石**安排副组长武**等人卸车，15时30分许卸完豆粕。 15时40分许，正在卸玉米的石**安排武**带领石**（遇难者）、石**、米**等6人去北仓查看是否具备清仓条件，以便安排清仓工作。 15时43分许，武**等人到达北仓附近，看到石**有些不舒服，便说“如果你不舒服就不要上了，我上去吧”，石**说“没事，还是我上吧”，便率先从直梯爬上去钻进北仓，武**随后也爬上去，米**、石**等人在仓外等待。武**头部刚探入北仓就看见石**面向东，下半身陷进玉米中，见状，武**赶快从仓内的直梯下到玉米中去拽石**，边拽边喊，石**听到武**喊声后也进来帮忙拖拽，但石**却越陷越深，不久玉米就没到石**胸口。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报及响应情况 2025年4月25日15时46分许，武**头部刚探入北仓就看见石**面向东，下半身陷进玉米中。 15点56分，武**拨打119报警电话，并让石**去厂部通知相关人员救援。石**从北仓出来后跑到办公室里找总经理高**，但未找到，便跑到生产经理成**办公室，告成**说石**陷到玉米仓里拽不出来，成**立即赶往现场。 16时06分，高**接到成**电话汇报事故。 16时10分许，119救援人员到达现场并进入北仓，此时石**已经完全被玉米吞没。武**等人从北仓出来后到仓底掏玉米。 16时10分成**拨打120，并上报大象集团文水一体化总经理温**。 16时30分许，120救护车到达现场。 18时50分许，温**上报主管部门农业农村局。 4月26日2时50分许，石**被救出，由120救护车送往文水县人民医院。 事故发生后，象丰饲料公司负责人未按规定在1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门报告，造成生产安全事故迟报的事实。 2.事故现场应急处置情况 2025年4月25日15时50分，石**下半身陷进玉米中。作业现场武**立即展开事故救援，武**赶快从仓内的直梯下到玉米中去拽石**，边拽边喊，石**听到武**喊声后也进来帮忙拖拽，但石**却越陷越深，不久玉米就没到石**胸口。武**感觉不能（顺利）把石**拽出来，便呼喊石**进来救援，石**在救援过程中，也被玉米掩埋至双腿；武**先帮石**脱离困境，让石**去厂部通知相关人员救援，并拨打119报警电话（15点56分），放下电话后武**继续用手刨玉米，对石**进行救援。 石**从北仓出来后跑到办公室里找高**，但未找到，便跑到成**办公室，告成**说石**陷到玉米仓里拽不出来，然后又去别的地方叫人。 15时56分吕梁文水县消防救援大队接到报警称:山西省吕梁市文水县大象村发生一起埋压营救事故，指挥中心共调集1站2车10人赶赴现场。 16时10分许，119救援人员到达现场并进入北仓，此时石**已经完全被玉米吞没。武**等人从北仓出来后到仓底掏玉米。4月26日2时50分许，石**被救出，由120救护车送往文水县人民医院，现场救援结束。 3.医疗救治和善后情况 4月25日16时10分，生产经理成**拨打120，16时30分120急救车到达现场，医护人员到达事故现场等候被困人员被救出；4月26日2时50分石**被救出后随即通过救护车送往文水县人民医院；医生诊断石**窒息死亡。 目前伤亡家属安抚及赔偿工作已完成，生产及社会秩序正常。 4.事故应急处置评估 （1）应急处置工作评估 事故发生后，企业现场人员武**立即开展救援工作，拨打119报警电话，并安排石**去报告高**，未找到高**，找到成**汇报了情况，成**联系到高**后及时汇报情况，高**立即赶往事故现场，启动应急救援预案开展救援。 （2）应急处置过程中的问题 未经审批违规进入有限空间；本次现场处置过程中，先后两人进入有限空间进行救援，参与直接救援的武**、石**未系安全绳，盲目施救，侥幸未造成事故扩大。 事故造成1人死亡，死亡人员情况：姓名：石**，性别：男，汉族，身份号码14**************19。 本次事故造成直接经济损失：147万元。 （一）事故直接原因 经现场勘察、查阅资料，以及对有关人员的询问了解，对事故发生的直接原因分析如下： 发生本次事故的充分必要条件是：第一，有人进入仓内；第二，人员从直梯上滑脱掉入仓内玉米中；第三，仓内玉米处于流动状态并足以将其吞没。三个条件缺一不可。 遇难者石**去北仓查看是否具备清仓条件，没人安排其进入北仓，不是进行有限空间作业。石**在北仓底部遇难的事实已证实石**确实进入仓内，无需分析。只能对石**从直梯上滑脱掉入仓内玉米中，仓内玉米处于流动状态并足以将其吞没进行推断分析。 （二）事故间接原因 1、筒仓出入口未设置有限空间明显标识，未提醒进入有限空间必须采取相应措施；仓内直梯踏棍中心线与仓壁间距不符合规范要求，导致人员盲目进入后发生事故； 2、员工培训不到位，员工未掌握风险辨识的方法，不能准确辨识岗位存在的风险，导致事故最终发生； 3、未停电情况下违章进入筒仓，救援时未及时切断电源，盲目施救，也是事故扩大的原因之一； 4、生产安全事故应急预案未及时修订发布，对危险有害因素辨识不全，现场救援物资配备不足，也是导致事故造成严重后果的原因之一。 （三）事故性质 文水县大象禽业象丰饲料有限公司“4·25”一般窒息事故，是一起一般生产安全责任事故。 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 石**，男，群众，装卸工。在4月25日违规进入北仓，在本起事故中负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不予追究责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.武**，男，群众，装卸组副组长，承担装卸组教育职工遵纪守法，制止违章行为，落实各项安全措施的安全职责。在4月25日石**违规进入北仓，作为副组长，未制止违章行为，未及时消除事故隐患，在本起事故中负有主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法（2015年修正）》（原安全监管总局令第15号）第四十五条的规定，建议由文水县应急管理局给与相应的行政处罚；建议象丰饲料依据公司有关规章制度给予相应的处分。 2.闫**，男，群众，象丰饲料公司安全员，检查本单位安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患；制止和纠正违章作业、违反操作规程的行为等安全职责。未依法履行安全管理职责，在本起事故中负有主要责任。依据《生产安全事故罚款规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第二十条第（一）项的规定，建议由文水县应急管理局给与相应的行政处罚；建议象丰饲料依据公司有关规章制度给予相应的处分。 3.高**，男，群众，总经理，本单位安全生产第一责任人，负责公司全面工作。在接到事故报告后，未在规定时间上报，存在迟报行为。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第（一）项规定，建议由文水县应急管理局给予相应的行政处罚。建议象丰饲料依据公司有关规章制度给予相应的处分。 4.象丰饲料公司安全管理不到位，安全教育培训不到位，安全措施落实不到位，对事故负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由文水县应急局给予相应的行政处罚。 （三）对有关公职人员的处理建议 建议文水县农业农村局、胡兰镇人民政府对本单位涉及监管人员进行提醒谈话。 本起事故表面上看是由于作业人员违规作业，冒险进入危险场所，未采取消除隐患的安全措施，从而导致事故的发生，但暴露出的却是象丰饲料在安全管理上的缺陷。 公司管理人员安全意识淡薄，在风险管控与隐患排查力量上薄弱，安全生产规章制度落实不到位，对从业人员安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄。对作业区域的风险不了解，辨识不到位，员工缺乏风险意识和自我保护意识。因此，强化安全管理制度、操作规程真正落实落细，增强各层级人员的安全生产责任心，应是企业主体责任落实的重中之重。 （一）强化有限空间管理 公司应深刻吸取本次事故教训，认真组织开展事故反思教育，要按照国家行业标准和规范强化有限空间管理，修订企业现有规章制度、操作规程，制定切实可行的管理措施，并组织相关人员认真学习，严格执行。 （二）完善安全生产责任制，强化生产现场安全管理强化安全发展理念，建立健全本单位全员安全生产责任制、管理制度和操作规程:落实和保障安全生产投入，加强作业现场安全设施建设，配备安全劳动防护用品和应急救援装备:加强安全生产管理机构及人员配备;落实企业主要负责人和安全生产管理人员安全生产知识和管理能力要求。建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，强化安全风险辨识管控和隐患排查治理， （三）加强设备设施本质化安全管理 公司要举一反三，对该起事故涉及的类似行为，落实相关整改和防范措施并具有可操作性（如调整筒仓内直梯踏棍中心线与仓壁间距不小于180mm、增设料位计等）；应采用本质化安全管理，避免因设备设施缺项造成事故隐患。从本质上达到安全作业的要求，提升企业本质安全水平。 （四）加强应急救援能力建设 及时修订生产安全事故应急预案，规范事故上报时限和内容，强化应急预案体系建设，建立专兼职应急救援队伍、配齐应急设施装备物资，现场根据可能发生的事故类型，配备相应的应急物资并保证完好。健全应急制度、加强宣教培训，加强应急物资管理，定期开展应急救援演练，及时总结评估，提升企业应急能力。