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文水县经济开发区金鹏绿色能源有限公司“6·6”一般坍塌事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7855
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
山西金鹏绿色能源发展有限公司
发生时间
2023-06-06 00:00:00
涉事单位
山西金鹏绿色能源发展有限公司
事故类型
坍塌
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
冶金
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
192.06
行政区域
中国,山西省,吕梁市,文水县
二、事故概况
2023年6月6日11时55分许，山西金鹏绿色能源发展有限公司炼焦车间武**对煤塔南侧煤仓（以下简称煤仓）进行清理精煤作业，作业过程中发生挂壁煤坍塌，导至武**窒息。
三、调查报告正文
（一）山西金鹏绿色能源发展有限公司概况
山西金鹏绿色能源发展有限公司（以下简称金鹏公司或公司），成立于2020年04月02日，统一社会信用代码：91141121MA0LODDK8L，法定代表人：贾**，公司地址：山西省吕梁市文水县经济开发区，注册资本叁亿圆整。经营范围：一般项目：炼焦；煤炭洗选；石灰和石膏制造；常用有色金属冶炼；钢、铁冶炼；铁合金冶炼；金属矿石销售等，化工产品销售（不含许可类化工产品）等。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
山西金鹏绿色能源发展有限公司目前主要生产设施有2×55孔炭化室高5.5米，TJL5550D型捣固焦炉，年产焦炭110万吨，配套备煤装置、干熄焦发电装置、化产回收装置、烟气脱硫脱硝、污水深度处理回用系统等公辅工程及环保设施。
该项目于2015年9月25日取得了《关于同意山西金地煤焦有限公司在山西文水经济开发区建设110万吨／年5.5米捣固型焦炉升级改造项目的函》；2015年10月12日取得了山西省经济和信息化委员会出具的《关于山西金地煤焦有限公司110万吨／年炭化室高度5.5米捣固焦化项目备案的通知》（晋经信能源函［2015]358号）；2021年3月16日取得了山西省工业和信息化厅出具的《关于山西金地煤焦有限公司110万吨／年炭化室高度5.5米捣固焦化项目变更承载单位的函》（晋工信化工函［2021]25号），建设项目承载单位由山西金地煤焦有限公司变更为山西金鹏绿色能源发展有限公司，相应的焦化产能同时转移至山西金鹏绿色能源发展有限公司；山西金地煤焦有限公司于2006年11月25日与山西文水经济开发区管理委员会签订了建设项目占地协议书，拟征地1690839.9㎡(东西：1350m,南北：1252.474m),用于公司选煤厂、焦化厂、煤矸石发电厂、利用焦炉煤气生产合成氨、水泥厂等5个建设项目用地。该项目部分用地于2015年6月1日取得了国有土地使用证，面积210726㎡,其余用地手续正在完善过程中；2009年公司依法取得了文水县城乡建设局核发的《建设项目选址意见书》（选字第141121200900006号）；2021年4月6日取得了山西文水经济开发区出具的《关于山西金鹏绿色能源发展有限公司110万吨／年5.5m焦化项目选址情况的说明》，明确该新建项目位于山西金地煤焦有限公司原有60万吨／年焦化建设项目确定的地址上。
山西金鹏绿色能源发展有限公司于2021年9月7日取得由山西省应急管理厅颁发的《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》（晋应急危化项目安条审字〔2021〕12号），于2022年1月24日取得由山西省应急管理厅颁发的《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》（晋应急危化项目安设审字〔2022〕1号）；于2022年5月18日向文水县应急管理局提交《关于110万吨/年焦化项目试生产的申请》（金鹏安试字【2022】001号），山西金鹏绿色能源发展有限公司于2022年5月21日组织专家对山西金鹏绿色能源发展有限公司110万吨/年焦化项目（不包括干熄焦及发电装置）试生产方案评审和试生产条件确认，并形成专家意见，试生产期限为：2022年7月1日至2023年6月30日。
（二）金鹏公司安全管理情况概述
公司设置有安全生产管理机构（安全处），主要负责人与安全管理人员均经培训考核合格，公司建立有岗位安全生产责任制，建立健全了安全管理规章制度，建立了员工安全教育培训三级教育培训台账，生产安全事故应急预案在有关部门备案，依法参加工伤保险；但操作规程中未明确进入煤塔作业相关操作要求，安全生产费用未按照相关要求逐月平均提取，未投保安全生产责任保险。
（一）事故发生经过
6月5日15时00分许，备煤车间主任郭**组织人员，准备取出脱落掉入煤塔内的一截直梯。
6月6日8时20分～9时35分许，郭**安排使用空气炮对煤塔挂壁煤进行清理；9时45分备煤车间安全员曹*（监护人）将四合一气体探测器从检修孔放入煤塔，经检测，符合有毒有害气体环境作业要求。
9时50分皮带工韩**从检修孔进入煤仓，到达约+21m处（煤仓净高一半高度）时，郭**（通过对讲机）询问韩**煤塔内空气是否畅通，韩**回答“一切正常”后被继续放到煤仓底部。到达煤仓底部后韩**把绳子捆绑在梯子上，随即韩**被拉出检修孔；10时10分许郭**安排往上拉梯子，发现拉不动，于是安排韩**准备再次进入煤塔，清理压住梯子的精煤。
10时20分韩**第二次进入煤仓，使用铁锹清理精煤后被拉出检修孔；11时00分许班长亢**进入煤仓，清理精煤后被拉出检修孔；11时50分许皮带工武**进入煤仓底部清理精煤。
11时55分许煤仓侧壁上挂壁煤脱落坍塌，将武**掩埋。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
2023年6月6日11时55分许，金鹏公司备煤车间发生煤仓挂壁煤坍塌事故；随即在作业现场指挥的车间主任郭**展开事故救援，并用生产调度对讲系统向生产处处长焦*进行汇报，焦*随即赶往事发地点；
11时56分，作业现场的安全处安全员邵**通过电话向安全副总经理卫**汇报事故发生，卫**随即赶往事发现场；
12时02分，郭**打电话向总经理贾**汇报事故发生；
12时02分，邵**通过电话向办公室主任宋**汇报事故发生，并要求联系120急救中心；
12时03分，办公室主任宋**通过电话联系120急救中心，120救护车于12：22到达金鹏公司，宋**将救护车领至事发地点；
12时46分，贾**向文水县应急管理局汇报事故发生；
13时10分，武**从煤仓被拉出，随即被120救护车送往文水县人民医院；
事故发生后，文水县政府、开发区、文水县应急管理局有关人员第一时间赶到现场，对事故调查和善后处理做出明确要求。
该事故不存在迟报、漏报、瞒报现象。
2.事故现场应急处置情况
2023年6月6日11时55分，山西金鹏绿色能源发展有限公司备煤车间发生煤仓挂壁煤坍塌，作业人员武**（皮带工）被掩填。作业现场进行指挥的车间主任郭**立即展开事故救援，六名辅助作业人员提拉安全绳，无法将武**拉动；郭**随即派韩**进入煤仓施救，韩**穿好安全带（未佩戴空气呼吸器）进入煤仓后，徒手将武**面部挖出，使其口鼻露在空气中；郭**派亢**进入煤仓协同营救。亢**穿好安全带（未佩戴空气呼吸器）进入煤仓，同时又送入一把铁锹。13时10分许，韩**、亢**二人使用铁锹将埋压武**上身处精煤清空后，通知人员将武**拉出煤仓。文水县人民医院急救人员现场检查后，使用担架将武**抬至救护车送至文水县人民医院。13时18分许，亢**、韩**先后被从煤仓中拉出，二人身体状况良好。现场无其他需要救援人员，现场救援结束；当班人员将检修孔关闭，警戒线拉好，现场处置结束。
3.医疗救治和善后情况
6月6日12时22分，120急救车到达金鹏公司，宋**将救护车领至煤塔下，医护人员到达事故现场等候被困人员被救出；13时10分武**被救出后随即通过救护车送往文水县人民医院；13时27分经医生诊断武**因窒息死亡。
目前伤亡家属安抚及赔偿工作已完成，生产及社会秩序正常。
4.事故应急处置评估
（1）应急处置工作评估
事故发生后，企业人员通过生产调度对讲系统向生产部负责人报告了事故发生，应急指挥中心未按照生产安全事故应急预案进行响应；应急组织机构成员对各自的职责不清楚，应急处置评估结论为目前企业应急救援管理不满足事故状态下的应急救援要求。
（2）应急处置过程中存在的问题
进入受限空间作业前准备的空气呼吸器配备数量不足；本次现场处置过程中，现场救援指挥的郭**未排除引发事故的危险因素，先后派两人进入受限空间进行救援，参与直接救援的韩**、亢**未配戴空气呼吸器进入事故现场，侥幸未造成事故扩大。
事故造成1人死亡，死亡人员情况：姓名：武**，性别：男，汉族，身份号码14**************19。
本次事故造成直接经济损失：192.06万元。
（一）事故直接原因
煤仓中的挂壁煤坍塌，将武**埋压窒息，是事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
山西金鹏绿色能源发展有限公司未有效落实企业安全生产主体责任，安全意识淡薄，安全管理规定未得到有效落实，安全管理混乱，安全制度规章执行流于形式。组织受限空间知识培训和应急演练不到位，从业人员对受限空间作业安全风险认识严重不足、对作业程序不清楚，监护人员缺乏监护救援知识和能力，企业员工“无知者无畏”，是事故发生的重要原因。
（三）事故性质
山西金鹏绿色能源发展有限公司“6·6”煤塔挂壁煤坍塌事故是一起因违章指挥、违规作业造成的一般生产安全责任事故。
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
武**，男，群众，备煤车间皮带工。在6月6日进入煤塔受限空间作业中，未按照作业方案履行消除隐患的职责，在本起事故中负直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不予追究责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.建议对6名事故有关企业责任人员依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规，由文水县应急管理局进行相应处罚，并由金鹏公司落实纪律处分。
2.金鹏公司安全管理不到位，安全教育培训不到位，安全措施落实不到位，对事故负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项的规定，建议由文水县应急局给予60万罚款的行政处罚。
（三）对有关公职人员的处理建议
建议对事故涉及的2名公职人员进行提醒谈话。
本起事故表面上看是由于作业人员违反公司《特殊作业管理制度》和相应的作业方案，冒险进入危险场所，未采取消除隐患的安全措施即开始作业，从而导致事故的发生，但暴露出的却是金鹏公司在安全管理上的缺陷。
公司管理人员安全意识淡薄，在风险管控与隐患排查力量上薄弱，未认真落实进入受限空间作业安全措施、未认真落实既定的作业方案；对员工日常安全教育培训不达标，员工对作业区域的存在风险不了解，违章作业，缺乏自我保护意识。因此，强化安全管理制度、操作规程真正落实落细，增强各层级人员的安全生产责任心，应是企业主体责任落实的重中之重。
（一）深刻吸取事故教训，加强现场管理力度
企业要深刻吸取事故教训，严格落实全员安全生产岗位责任，提升管理人员安全生产管理水平。教育并督促作业人员严格执行安全生产规章制度和操作规程，强化现场监管力度，对现场各类违章违规行为采取“零容忍”的态度，严肃处罚各类“三违”行为，特别是坚决杜绝作业现场违章指挥行为的发生。严格落实风险管控和隐患排查与治理制度，及时有效化解安全风险。
（二）建立健全安全管理制度和操作规程
企业要按照《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）、《化工过程安全管理导则》（AQ/T3034—2022）、等国家行业标准和规范，对企业各层级现有规章制度进行认真梳理，对缺失、针对性、操作性不强的部分进行重新修改、完善，并组织相关人员认真学习，并严格执照相关要求执行。
（四）强化安全基础管理，提升本质安全水平
企业要组织安全、工艺、设备等专业人员，举一反三，全面排查存在的安全隐患。针对存在隐患的设施、部位、场所和区域，要组织相关技术专家开展全过程危害分析，全面开展作业过程风险的安全评估，并结合现场实际情况落实本质安全措施，避免作业人员处在高风险环境中，消除因人的不安全行为发生的事故，提升企业本质安全水平。
（五）加强安全教育培训，提升应急处置能力
企业要针对本次事故所暴露出的问题，重新审视公司安全教育培训的有效性。要扎实开展包括安全素质提升、事故案例警示以及突发情况应急处置等在内的技能培训和教育，确保作业人员充分具备岗位日常操作能力与突发情况应急处置能力，全面提升员工安全意识与专业技能。
（六）全面落实受限空间管理措施。
企业要建立健全安全生产责任体系，制订完善受限空间安全作业制度，加大安全教育和日常培训演练力度。要配置符合国家或行业标准的通风检测仪器装备，督促从业人员正确佩戴劳动防护用品，严禁违章指挥、违章作业和违反劳动纪律；作业前要制定作业方案，严格落实作业审批、专项安全培训、设置安全警示标志，以及“先通风、再检测、后作业”要求和现场监护等措施；要制定受限空间作业应急救援预案，配备必要的应急救援设备和器材，并定期开展应急演练，切实提高从业人员的自救互救和应急处置能力。
（七）切实强化受限空间辨识管控。
要立即组织专业技术人员或者聘请有关专家，依照有关法律法规、规程标准和本行业企业受限空间目录对本企业的所有受限空间进行一次全面排查，重点筛查受限空间可能存在的危险有害因素，分类登记造册，并及时制定管控措施，迅速整改销号，实现动态闭环管理。
（八）要切实强化安全防范意识。
地方党委、监管部门和企业要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要指示精神，按照省委省政府领导批示要求，切实提高政治站位，加强风险研判，落实防范责任，强化隐患排查治理，进一步压实企业主体责任、部门监管责任和地方党政领导责任。要督促各企业和单位全面开展受限空间作业安全防范和应急救援专题教育，特别是突出作业人员培训教育，切实使从业人员掌握危险作业风险和作业要求。