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文水县经济开发区鞍山正大炉料有限公司“1·30”一般起重伤害事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7857
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
吕梁建龙实业有限公司炼钢厂房
发生时间
2024-01-30 00:00:00
涉事单位
鞍山正大炉料有限公司
事故类型
起重伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
冶金
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
140
行政区域
中国,山西省,吕梁市,文水县
二、事故概况
2024 年 1 月 30 日 13 时 34 分许，鞍山正大炉料有限公司在吕梁建龙实业有限公司炼钢厂房钢水跨西侧 3 号大门东钢包挂渣清理区（打包沿区）发生一起起重伤害事故，造成 1 人死亡。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.吕梁建龙实业有限公司概况
吕梁建龙实业有限公司，位于山西文水经济开发区桑村产业园，成立于2020年6月29日。法定代表人：凌**，统一社会信用代码：91141121MA0L5CJ4X2。类型：其他有限公司，经营范围：一般项目：钢、铁冶炼；金属材料制造；金属材料销售；黑色金属铸造：高品质特种钢铁材料销售；钢压延加工；矿物洗选加工；新材料技术研发；金属矿石销售；机械零件、零部件加工；机械零件、零部件销售；通用零部件制造；非金属矿及制品销售；耐火材料销售；热力生产和供应；煤炭及制品销售；再生资源销售；润滑油销售；专用化学产品销售（不含危险化学品）；有色金属合金销售；仪器仪表销售；液压动力机械及元件销售：普通货物仓储服务（不含危险化学品等需许可审批的项目）；装卸搬运；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；货物进出口；技术进出口。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务；危险化学品经营：道路货物运输（不含危险货物）。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）
2.鞍山市正大炉料有限公司概况
鞍山市正大炉料有限公司，位于辽宁省鞍山市海城市腾鳌镇黄士村，成立于2001年12月14日。法定代表人：杨**，统一社会信用代码：91210381734196495G。类型：有限责任公司，经营范围：生产冶金炉料、耐火材料；废钢收购及销售；销售：铁矿粉、钢材、锰硅合金、球团、冶金炉料；冶金工程施工总承包；普通货物道路运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2021 年 10 月 25 日取得辽宁省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》（编号辽 JZ 安许证字〔2021〕019341）有效期至 2024 年 10 月 14 日。
2021 年 10 月取得《安全生产标准化三级企业证书》（建材其他）（证书编号：辽 AQB2103JCⅢ202100042）。
2021 年 12 月 30 日取得鞍山市行政审批局颁发的建筑企业资质证书（证书编号：D321141003）有效期至 2025 年 7月 10 日。
2023 年 4 月 1 日，鞍山市正大炉料有限公司与吕梁建龙实业有限公司签订耐材功能性承包合同，项目为：炼钢厂钢包耐火材料整体承包、炼钢厂铁水包耐火材料整体承包。2023 年 11月 28 日吕梁建龙实业有限公司与鞍山市正大炉料有限公司签订安全协议书。
为便于叙述，鞍山市正大炉料有限公司简称为“鞍山正大”，吕梁建龙实业有限公司简称为“吕梁建龙”。
（一）事故发生经过
2024 年 1 月 30 日上午 8 时 00 分，鞍山正大炉料热修班总带班长宋**安排带班长、热修工、加沙工、烤包工共 7 人进入工作岗位，热修班长成**（遇难者）负责炼钢厂钢包热修区域，当班计划成**和宋**（共 2 人）处理 21#钢包包口渣。
2024 年 1 月 30 日 13 时 30 分许，成**在炼钢厂钢水跨3#门东打包沿区域处理完 21#钢包包口渣后，用对讲机通知吕梁建龙炼钢厂起重机操作人员郭**缓慢升起副钩，利用副钩挂着的翻包钩（翻包钩通过钢丝绳与包盖连接）打开包盖。
13 时 32 分 20 秒，包盖从下端打开，13 时 32 分 33 秒，成**站在钢包西侧开始往钢包中投料，宋**负责传递炉料，13时 34 分投料结束。成**用对讲机通知郭**下降副钩，13 时 34分 15 秒包盖关闭，成**未等到副钩停止降落，便行走到 21#钢包南侧（包盖前）解连接包盖和翻包钩的钢丝绳，此时翻包钩突然掉落，砸中成**（后脑耳根部位）。
（二）事故救援情况
2024年1月30日13时34分，鞍山正大炉料公司热修组长成**在吕梁建龙炼钢厂打包沿区作业时被翻包钩砸中，现场热修班长宋**看到后，立即启动现场处置方案，前往救助，同时拨打电话通知建龙公司当班热修班长韩**，韩**通知动辅作业长卫**后前往救援，13时46分到达现场，对成**进行心肺复苏。13时56分设备作业长吴**打通120电话。大约10分钟后救护车到达现场。14时10分成**被120急救车送往医院。现场处置结束。
事故造成1人死亡。
本次事故造成直接经济损失：140万元。
（一）事故直接原因
成**未等到副钩停止下降就去钢包南侧（翻包钩前）摘钢丝绳，被落下的翻包钩砸中是造成本次事故的直接原因。
（二）事故间接原因
1、鞍山正大炉料公司项目经理、现场负责人安全意识不强，项目经理兼任安全管理员，住院期间弱化了现场安全管理。现场管理人员未及时发现并制止违章作业行为。
2、鞍山正大炉料公司安全培训、安全警示教育培训形式单一，大多在班前班后会进行强调、提示，未能充分提高员工自我保护意识，导致从业人员安全生产意识淡薄，思想麻痹酿成事故。
3、吕梁建龙炼钢厂现场管理人员巡视管理不到位、不全面，未及时发现和制止违章作业行为。
（三）事故性质
经调查认定：鞍山正大炉料有限公司在吕梁建龙实业有限公司发生的“1·30”起重伤害事故是一起因违反安全管理规定违章作业造成的一般生产安全责任事故。且事故发生后存在迟报情节。
（一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员
成，男，群众，鞍山正大公司热修组组长。安全意识淡薄，**违反安全操作规程，违规指挥天车司机进行吊运作业，对事故发生负有直接责任。鉴于本人在事故中死亡，不予追究责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.郭**，男，群众，吕梁建龙天车司机，在成**未发出停车指令，跑向钢包去摘钢丝绳时，未能够及时采取有效的应急措施立即停车，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十二条规定，建议由市场局吊销其特种设备操作证，建议吕梁建龙将其调离天车作业岗位，依照公司规章制度予以相应的处罚。
2.宋，男，群众，鞍山正大公司热修班班长，承担组织**班组人员贯彻执行公司车间各项安全生产规章制度和安全操作规程纠正违章作业等职责。对成违章作业行为，没有及时发现和制止，在本起事故中负有主要管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议由文水县应急管理局给予相应的行政处罚；建议鞍山正大依据公司有关规章制度给予相应的处分。
3.刘**，男，群众，鞍山正大公司驻吕梁建龙现场负责人，负责现场的全面管理。未认真履行安全管理职责，对员工安全培训教育不到位、规章制度落实不到位，未及时发现和制止违章作业，未及时消除事故隐患，对此次事故发生负重要管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）项、第（六）项的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第(一)项规定，建议由文水县应急管理局给予上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚；建议鞍山正大依据公司有关规章制度给予相应的处分。
4.李**，男，群众，鞍山正大驻吕梁建龙项目现场业务经理及安全管理员，负责项目现场全面工作。未认真履行安全管理职责，对事故负有主要领导责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第(一)项规定，建议由文水县应急管理局给予上一年年收入百分之二十五罚款行政处罚。
5.杨**，男，群众，鞍山正大法定代表人，本单位安全生产第一责任人，负责公司全面工作。在接到事故报告后，未在规定时间上报，存在迟报行为。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十三条第二款的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十一条第(一)项规定，建议由文水县应急管理局给予上一年年收入百分之七十罚款的行政处罚。
6.韩**，男，群众，吕梁建龙热修班长，负责外协、施工单位作业现场监督、检查工作，对现场存在的隐患及时组织整改并及时纠正违章作业行为等工作。对外协单位作业人员违章作业行为未及时发现并纠正，对本次事故负有管理责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议由文水县应急管理局给予相应的行政处罚；建议吕梁建龙依据公司有关规章制度给予相应的处分。
7.卫**，男，群众，吕梁建龙动辅作业长，负责动辅作业区的工作安排，人员安全问题，设备运行的巡检等工作。对外协单位作业人员违章作业行为未及时发现并纠正，对本次事故负有管理责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（六）项的规定。依据《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第（一）项的规定，建议由文水县应急管理局给予上一年年收入百分之二十五罚款的行政处罚；建议吕梁建龙依据公司有关规章制度给予相应的处分。
8.鞍山市正大炉料有限公司督促安全生产管理不到位、安全教育培训不到位、安全管理制度不落实、安全措施落实不到位，对事故负有责任。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十八条、第四十一条第二款、第四十四条的规定，依据《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第(二)项规定，建议由文水县应急管理局给予相应的行政处罚。
9.吕梁建龙实业有限公司虽已履行主体责任，但对外包单位管理工作抓的不实，不细，建议由文水县应急局、市场局对企业负责人进行约谈。
对以上人员的处分鞍山正大、吕梁建龙尽快落实，公示处理决定，并将处理结果报文水县应急局备案。
文水县应急局、市场局要在全县范围内开展安全生产事故警示教育。
（三）对有关公职人员的处理意见
建议县应急局、县市场局对本单位涉及监管人员、开发区管委会党委对包联人员进行提醒谈话。
本起事故表面上看是由于作业人员违章操作引发的，但暴露出的却是公司在安全管理上的缺陷。
企业安全生产规章制度执行不规范。对从业人员安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，“三违”现象时有发生。对作业区域的存在风险不了解，辨识不到位，员工缺乏风险意识和自我保护意识。因此，强化安全管理制度、操作规程真正落实落细，增强各层级人员的安全生产责任心，应是企业主体责任落实的重中之重。
（一）落实安全生产主体责任，强化安全监管力量
鞍山正大要进一步落实安全生产主体责任，强化公司、项目部、班组安全管理力量，保障各项安全生产规章制度的落实，认真落实企业主体责任，切实解决事故发生所暴露出来的问题。
（二）强化安全基础管理，提升本质安全水平
鞍山正大要组织安全、工艺、设备等专业人员，举一反三,全面辨识生产工艺作业活动的安全风险，针对辨识出的风险隐患，要组织相关专业技术人员开展全过程危害分析及作业过程风险的安全评估，优化工艺流程，提升企业本质安全水平。
（三）加强安全教育培训，提升员工安全意识
鞍山正大要加强员工安全教育培训、以该起事故为反面教材开展事故案例警示教育，提高员工自我防范意识，懂得特种设备操作人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，方允许上岗作业等应知应会内容，不断强化全体员工安全生产红线意识、责任意识、自觉意识，不断提升员工的安全作业能力。
（四）深刻吸取事故教训，强化相关方的安全管理
吕梁建龙实业有限公司要组织召开事故专题会议，通报事故情况，举一反三，深刻吸取事故教训，落实整改措施，消除事故隐患，杜绝事故再次发生。要加强和落实对外协单位的监督管理，严格规范作业人员行为，加强标准化作业，对现场各类违章违规行为采取“零容忍”的态度，及时纠正并严肃处罚各类“三违”行为，及时有效化解安全风险，坚决杜绝类似事故再次发生。