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新城保合少北京市中建建友防水施工有限公司“11·20”一般高处坠落事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7874
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
新城区保合少镇
发生时间
2023-11-20 00:00:00
涉事单位
北京市中建建友防水施工有限公司
事故类型
高处坠落
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
165.663
行政区域
中国,内蒙古自治区,呼和浩特市,新城区
详细时间
14:26:00
二、事故概况
2023年11月20日14时26分，在新城区保合少镇，北京市中建建友防水施工有限公司组织人员施工作业过程中发生一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失165.663万元（不含行政处罚）。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及相关单位概况
建设单位：青城公司。注册地址：赛罕区银河南街，邮政编码：010010；成立日期：2013年12月16日；所属行业：投资与资产管理；企业类型：有限责任公司；登记状态：存续；统一社会信用代码：91150100085187****；注册资本：500000万元人民币；法定代表人：韩*；经营范围：投资与资产管理（不含金融、保险、证券、期货等需经审批的项目）；土地整理；自有房屋土地租赁；企业管理咨询服务。
监理单位：天煜荣泽工程咨询有限公司（以下简称天煜荣泽公司）。注册地址：陕西省西安市雁塔区太白南路天地源悦熙广场1幢1单元***室，邮政编码：710068；成立日期：2005年3月16日；所属行业：工程管理服务；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；登记状态：存续；统一社会信用代码：91610000770034****；注册资本：5000万元人民币；法定代表人：常*荣；项目总监：马*亮；经营范围：一般项目：工程管理服务；商务代理代办服务；招投标代理服务；政府采购代理服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。工程监理资质证书：工程监理市政公用工程专业甲级,工程监理房屋建筑工程专业甲级,工程监理电力工程专业乙级,工程监理机电安装工程专业乙级,工程监理化工石油工程专业乙级，证书号：E26101****。
施工单位：北京市中建建友防水施工有限公司（中建建友公司）。注册地址：北京市顺义区顺和路12号院10号楼7层701-02室（顺创），101300；成立日期：1997年4月10日；所属行业：建筑业；企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；登记状态：存续；统一社会信用代码：91110113633018****；注册资本：7000万元人民币；法定代表人：吴*；经营范围：专业承包。建筑业企业资质证书：防水防腐保温工程专业承包一级（证书号：D21113****）；安全生产许可证：(京)JZ安许证字[2022]22****、(京)JZ安许证字〔2013〕22****。
个人承包人：
祁*，男，*岁，身份证号：150102****12243032。
贾*，男，*岁，身份证号：150121****04063519。
王*雷，男，*岁，身份证号：152631****06081218。
（二）合同签订情况
2023年11月8日，青城公司与中建建友公司签订《提升改造工程（防水维修工程）合同书》（该工程以下简称防水维修工程）。工程地点位于呼和浩特市新城区保合少镇野马图村南侧，北至生态路、南至规划二路、东至呼和塔拉、西至规划六路。工程内容包括综合楼和看台楼铝合金幕墙维修需对铝合金屋面使用膨胀胶条及耐候胶密封进行打胶施工等。计划开工日期为2023年11月1日，竣工日期为2023年11月30日，工期总日历天数为30天，打胶施工开工日期为11月8日。
2023年4月17日青城公司与天煜荣泽公司签订《内蒙古少数民族群众文化体育运动中心提升改造工程监理合同》，11月8日签订《监理增项费用补充协议》，在原有合同的基础上增加防水及其他项目的监理。协议有效期为2023年11月7日至2023年12月31日。
（三）工程项目管理及人员招募情况
青城公司任命该公司副总经理王*超为防水维修工程甲方负责人，任命郑*军为防水维修工程现场管理部负责人，负责沟通协调施工过程中安全管理等工作。
天煜荣泽公司任命马*亮为防水维修工程总监理工程师。马*臣、张*玉为防水维修工程专项监理工程师。马*亮于2023年11月17日向青城公司请假，请假时间从11月17日至11月24日。马*亮请假期间由马*臣代履行总监职责。
中建建友公司任命胡*为防水维修工程项目负责人，徐*晶为安全负责人。胡*口头任命韩*辉为项目副经理，韩*学为技术负责人。胡*和徐*晶从11月8日打胶施工开工至11月20日事故发生当天一直未到现场履职，徐*晶在项目开工前向中建建友公司请假，中建建友公司未派其他安全负责人到场履职。施工现场由韩*辉和韩*学负责管理（二人系父子关系）。
10月30日，韩*学与自然人祁*签订《铝扣板修复打胶工程施工合同》，约定施工单价为28元/㎡，包含人工费、机械费、辅料费、安全措施费和税金。中建建友公司认可韩*学代表中建建友公司与祁*签订的施工合同。
11月8日，祁*安排5名工人进场进行打胶作业，并安排李*龙以12元/㎡人工费继续招工。当天李*龙通过微信给贾*发送看台楼顶部作业位置图片，让贾*以12元/㎡人工费帮忙招高处作业人员。
11月11日，之前的5名作业人员离场，祁*去往杭锦旗，口头让李*龙负责采购辅料和继续招聘施工人员，李*龙不负责施工管理。当天贾*通过58同城平台发布招工广告，王*雷看到广告后与贾*取得联系，两人口头约定施工人工费为9.5元/㎡。
11月14日，王*雷带领高处作业人员吕*、钱*、王*晓、刘*、王*、袁*旗，汽车吊司机沈*进场施工。王*雷与吕*等6名高处作业人员口头约定工费为9元/㎡。李*龙与蒙AK2107汽车吊车主王*晓口头约定汽车吊使用费为800元/天。王*晓与汽车吊司机沈*口头约定雇用费为350元/天，11月16日，刘*青（死者）进场作业。
（四）事故发生单位安全管理情况
1.青城公司
制定了《改造项目建设管理组织架构》，成立了项目建设指挥部，制定了指挥部工作职责和指挥部下设机构。未对承包单位等相关方以及外用工建立安全管理制度。
2.中建建友公司
未设置安全管理机构，安全管理制度、安全生产责任制、教育培训制度、操作规程、高处坠落事故应急预案、施工方案等制度措施与实际管理情况不符，项目负责人和安全负责人未到场履职；未为作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未对作业人员进行场前安全教育培训和安全技术交底。
3.天煜荣泽公司
项目监理人员已取得监理工程师资格证书。该公司建立项目监理部，明确了监理工作岗位职责，制定了安全监理细则、监理规划。
4.祁*、贾*、王*雷。无相关经营资质，不具备安全生产条件情形下从事生产经营活动，且未履行安全生产管理义务，属于造成此次事故发生的最小生产经营单元。
（一）事故发生经过
2023年11月20日14时，沈*操作蒙AK2107汽车吊，用自制吊篮将刘*青、钱*和吕*运送到看台楼斜屋面，吊篮在斜屋面停稳后，吕*、钱*先后跨出吊篮到斜屋面，背着“蜘蛛人座板”，抓着安全主绳向大楼顶部各自作业位置攀爬。刘*青最后跨出吊篮到斜屋面，未将安全带系挂在吊篮或安全主绳上。14时26分沈*在无信号工指挥，未与刘*青、钱*和吕*等人进行沟通的情况下起升吊臂，吊篮离开斜屋面。吊臂起升7秒后刘*青从斜屋面滑落坠地受伤，安全帽帽壳脱落。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
事故接报：
1.11月20日16时47分死者家属拨打110报警，11月20日20时10分新城区应急管理局接到新城区公安分局通报，立即联络有关地区和部门赶往事故现场。
2.11月20日21时18分新城区应急管理局值班室接到青城公司副总经理王*电话报告此起事故情况，在此之前中建建友公司和天煜荣泽公司未向有关部门报告事故。
事故上报：
1.11月20日20时10分新城区应急管理局值班员通过应急值班电话2570566向市应急管理局值班电话5169922报告事故情况，11月20日20时47分续报事故情况，11月20日21时37分通过新城区应急指挥综合业务系统编发上报要情快报，11月20日23时07分编发上报要情快报（续报一）。
2.11月21日15时36分新城区应急管理局生产安全事故统计信息直报系统管理员进行了事故直报。
2.医疗救治和善后情况
事故发生后沈*随即拨打了120急救电话，120救护车到达现场将刘*青送至内蒙古人民医院进行抢救，16时59分刘*青经抢救无效死亡。
11月21日，新城区人民政府成立了由保合少镇牵头，人社局、信访局、总工会配合的事故善后处置组，负责协调北京中建建友防水施工有限公司对死者家属的接待和安抚工作，并积极协调善后赔偿事宜。11月28日北京中建建友防水施工有限公司与刘*青家属达成赔偿协议，死者家属的善后赔偿工作已结束。
事故造成1人死亡。
直接经济损失165.663万元。
（一）事故直接原因
刘*青乘坐汽车吊吊篮上到看台斜屋面进行施工作业过程中，未穿防滑鞋，佩戴无标识单挂钩五点式安全带进行高处作业，跨出吊篮后未将安全带系挂在汽车吊吊篮或安全主绳上。
（二）事故间接原因
1.事故单位
（1）青城公司。未与中建建友公司签订专门的安全管理协议，未对中建建友公司的安全生产工作统一协调管理，未及时发现中建建友公司私自转包工程以及项目负责人、安全负责人、技术负责人未到岗履职的问题。未及时发现和消除登高作业人员未持证上岗作业的行为，作业人员使用不符合行业标准的劳动防护用品，现场使用自制吊篮载人作业等事故隐患。未对承包单位等相关方以及外用工建立安全管理制度。未对施工组织设计/（专项）施工方案进行审批，未对工程材料、构配件、设备进行审核。未及时制止施工过程中施工单位将部分工程分包给不具备资质的个人的违法违规行为。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》和《内蒙古自治区安全生产条例》相关规定。
（2）中建建友公司。将工程转包给不具备安全生产条件的个人，项目负责人、安全负责人、技术负责人均未到岗履职。违规使用未经设计、自行安装制作的汽车起重机（吊车）起重臂加装构件和简易吊篮用于吊运高处作业人员。在吊运人员进行高处作业期间未安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。施工作业使用“蜘蛛人座板”，未按作业要求为高处作业人员配备五点式双钩安全带、防滑鞋等劳动防护用品。未对作业人员进行入场安全教育培训和安全技术交底。未对高处作业人员的特种作业资质进行审核。安全管理制度、安全生产责任制、教育培训制度、操作规程、高处坠落事故应急预案、施工方案等制度措施与实际管理情况不符，施工现场安全管理流于形式。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等规定。
（3）天煜荣泽公司。未对防水维修工程存在的层层转包，以包代管，项目负责人、安全负责人和技术负责人到岗履职情况进行监理。未及时发现和制止施工单位违规使用未经设计、自行安装制作的汽车起重机（吊车）起重臂加装构件和简易吊篮用于吊运高处作业人员。未发现登高作业人员未持证上岗作业的行为，作业人员使用不符合行业标准的劳动防护用品。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》和《建设工程监理规范》（GB/T50319-2013）相关规定。
（4）祁*、贾*、王*雷。无相关承包资质，不具备安全生产条件情形下从事生产经营活动，且未履行安全生产管理义务，属于造成此次事故发生的最小生产经营单元，属于违法承包人。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定。
2.有关地区和部门。
未深入开展建设工程安全生产大检查工作，未严格落实属地管理责任，未督促、指导维修施工企业落实安全生产主体责任，未对维修施工企开展高处作业安全排查整治工作。
（三）事故性质
经调查认定，新城保合少北京市中建建友防水施工有限公司“11·20”事故是一起因违规作业造成高处坠落的一般生产安全责任事故。
（一）免于追究责任人员
刘*青。女，群众，高处作业人员。高处作业证书不在有效期内从事高处作业。在施工作业过程中未穿防滑鞋，未佩戴符合作业要求的安全带。走出吊篮未将安全带挂在吊篮或安全主绳上，对事故发生负直接责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，鉴于在事故中死亡，免于责任追究。
（二）已被司法机关采取强制措施人员
无
（三）建议移送司法机关处理的人员
1.胡*。男，群众，中建建友公司任命的防水维修工程项目负责人。工程施工期间未在岗履职，对事故发生负有主要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议移送司法机关处理。
2.韩*辉。男，群众，中建建友公司任命的防水维修工程项目副经理、现场负责人。未依法履行安全管理职责，未落实隐患排查治理制度，未及时检查本项目的安全生产状况，及时排查隐患，对事故发生负有重要领导责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议移送司法机关处理。
3.祁*、贾*、王*雷。无相关承包资质，在其违法承包过程中不具备生产经营单位的安全生产条件且未履行生产经营单位所应履行的安全管理权利和义务，属于造成此次事故发生的最小生产经营单元，属于违法承包人，对事故发生负有管理责任。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》相关规定，建议移送司法机关处理。
（四）对事故有关责任单位的行政处罚建议
1.青城公司。对事故发生负有管理责任，由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予行政处罚。
2.中建建友公司。对事故发生负有主要责任，除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予北京市中建建友防水施工有限公司行政处罚。
3.天煜荣泽公司。对事故发生负有监理责任，由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予天煜荣泽工程咨询有限公司行政处罚。
4.祁*。对事故发生负有管理责任，由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予祁*行政处罚。
5.贾*。对事故发生负有管理责任，由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予贾*行政处罚。
6.王*雷。对事故发生负有管理责任，由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予王*雷行政处罚。
（五）对事故有关责任人员的行政处罚建议
1.胡*。男，群众，中建建友公司任命的防水维修工程项目经理。工程施工期间未在岗履职，对事故发生负有主要领导责任。由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予胡*行政处罚。
2.韩*辉。男，群众，防水维修工程项目现场管理人员。未依法履行安全管理职责，未落实隐患排查治理制度，未及时检查本项目的安全生产状况，及时排查隐患，对事故发生负有重要领导责任。由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予韩*辉行政处罚。
3.韩*学。男，群众，中建建友公司任命的防水维修工程项目技术负责人。未参与制定并落实高处作业安全管理制度、高处作业票证管理制度。未检查施工现场中专项施工方案所要求的吊运人员应使用曲臂车或登高作业车的要求，未检查高处作业人员的劳动防护用品是否符合高处作业的国家标准或行业标准，未检查高处作业临边防护设施是否符合要求、未检查汽车起重机操作规程的制定和遵守情况等，对事故发生负有重要领导责任。由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予韩*学行政处罚。
4.王*超。男，青城公司副总经理。作为防水维修工程项目主要负责人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有主要领导责任。由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予王*超行政处罚。
5.郑*军。男，作为青城公司任命的防水维修工程现场管理部负责人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有重要领导责任。由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予郑*军行政处罚。
6.马*亮。男，群众，天煜荣泽公司任命的防水维修工程项目总监，未对《防水维修工程施工方案》进行审验，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有主要领导责任。由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予马*亮行政处罚。
7.马*臣。男，群众，天煜荣泽公司任命的防水维修工程项目专监，未及时排查刘*青高处作业证书不在有效期内从事高处作业的事故隐患。未排查高处作业人员未佩戴符合作业要求的安全带，未及时发现施工单位未按照《防水维修工程施工方案》施工的违法违规的行为，对事故发生负有主要领导责任。由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予马*臣行政处罚。
8.张*玉。男，群众，天煜荣泽公司任命的防水维修工程项目专监，未及时排查刘*青高处作业证书不在有效期内从事高处作业的事故隐患。未排查高处作业人员未佩戴符合作业要求的安全带，未及时发现施工单位未按照《防水维修工程施工方案》施工的违法违规的行为，对事故发生负有重要领导责任。由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予张*玉行政处罚。
9.王*晓。男，群众，蒙AK2107汽车吊所有人，未经设计、自行安装制作的汽车起重机（吊车）起重臂加装构件和简易吊篮无相应技术规范，未经过专门的结构设计、强度计算，用于吊运高处作业人员，对事故发生负有责任。由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予王*晓行政处罚。
10.沈*。男，群众，汽车吊司机，用汽车起重机（吊车）、自制的吊篮载运人员进行高处作业，吊装作业期间擅离工作岗位，在无信号工指挥的情况下违规操作吊车，对事故发生负有责任。由新城区人民政府组织有关部门依据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规，给予沈*行政处罚。
（一）青城公司履职不到位。作为防水维修工程建设单位，未履行对施工单位、监理单位安全生产工作进行统一的协调管理，任命的各级管理人员对施工项目疏于管理。对监理单位相关监理人员未履行职责不检查，未发现和制止施工单位层层转包的行为。安全管理松懈，对施工人员准入管理把关不严，对防水维修工程项目安全监管不到位。各级管理人员责任落实不到位，安全生产管理体系、风险管控能力亟待完善和提升。
（二）中建建友公司安全生产意识淡薄。一是风险管控能力不足。作为施工单位，对高处作业风险评估不足，对复杂环境下进行施工作业易发生的事故风险预测不够，相关工作人员业务能力不足，作业防护措施与实际作业情况不匹配，不能及时发现防水维修工程项目中存在的问题和隐患。二是安全生产主体责任落实不到位。中建建友公司作为防水维修工程承包单位，违法转包给不具备相关资质的个人，层层转包，以包代管。三是特种作业人员管理审核不严。特种作业人员未持证上岗，涉事维修项目从招投标开始一直到事发时，未对高处作业人员资质进行核实。四是施工现场管理混乱。项目负责人、安全管理人员从签订合同到事发时，从未到施工现场组织开展安全技术交底和安全检查工作，对现场实际情况一无所知。未检查本项目安全生产状况并及时排查生产安全事故隐患，致使隐患未得到整改。
（三）天煜荣泽公司未认真履行监理职责。未对中建建友公司存在的层层转包，以包代管，项目负责人、安全负责人和现场管理人员到岗履职情况进行监理。未对作业人员进行入场安全教育培训和安全技术交底情况进行监督。未对特种作业人员资质进行审核，未对施工现场存在的违法违规行未进行监督整改或向建设单位、行业主管部门进行报告。
（四）属地、行业监管部门监督检查不到位。对改造工程存在监管盲区。属地、行业监管部门人员未到施工现场开展检查工作。
（一）青城公司。要加强对《安全生产法》的学习宣贯，严格落实“三管三必须”要求，强化安全生产主体责任，切实履行施工过程中的统一协调管理职责。要加强对监理单位履行监理义务的监督管理工作，确保施工现场各项安全措施的落实。要加强本单位安全管理工作，进一步健全并严格落实生产安全事故报告机制，及时、如实向属地监管部门上报各类安全生产事故。要组织相关部门、施工单位、监理单位召开“11·20”事故分析会议，通报事故有关情况，深刻吸取事故教训。
（二）中建建友公司。要严格落实安全生产主体责任，加强本单位安全管理工作。建立健全并落实安全生产教育培训、隐患排查治理、事故报告、全员安全生产责任、危险作业审批等制度。监督检查劳动防护用品的使用、发放，按照施工要求对入场设备设施、材料、人员资质进行严格把关，确保施工方案的有效实施。对施工全过程进行监督检查，坚决杜绝违法分包、层层转包、以包代管等违法违规行为。
（三）天煜荣泽公司。严格按照监理合同、监理细则内容和要求开展监理工作，认真履行监理职责，及时排查、消除各类安全隐患。认真审查施工组织设计中的安全技术措施或者专项施工方案是否符合工程建设强制性标准。在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，应当及时向有关主管部门报告。
（四）保合镇政府、新城区政务审批局、新城区住建局、保合少镇综合执法局。要加大监管执法力度，严厉查处违法行为。对辖区内企业危险作业定期开展安全隐患排查，严厉查处危险作业人员无证上岗作业、不正确使用安全防护用品等突出、典型的违法行为，加大对伪造证件违法行为的打击力度，将生产安全事故隐患消除在萌芽状态。区政务审批局在对有关工程备案后，要及时通知有关地区和住建、城管等部门；按照行业相近原则，区住建局要将对改造项目加强监管，保合少镇综合执法局要全面加强对改造项目工程的监管。