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新疆大明矿业集团股份有限公司天湖铁矿“10·24”一般冒顶片帮事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6169
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
新疆大明矿业集团股份有限公司天湖铁矿
发生时间
2023-10-24 00:00:00
涉事单位
新疆大明矿业集团股份有限公司
事故类型
冒顶片帮
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
金属非金属矿山
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
165
行政区域
中国,新疆维吾尔自治区,哈密市,伊州区
详细时间
04:50:00
二、事故概况
2023年10月24日4时50分许，新疆大明矿业集团股份有限公司天湖铁矿700m中段西探巷50-52线交叉点支护工作面发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失165万元。
三、调查报告正文
（一）新疆大明矿业集团股份有限公司
新疆大明矿业集团股份有限公司（以下简称大明矿业公司），经营范围为铁矿的开采、铁矿选矿及其产品的生产、加工、销售、矿建工程等，注册资本1.5亿元，营业期限为1997年2月25日至长期，公司注册地址位于新疆哈密市伊州区天山北路52号哈建大厦701室，登记机关为哈密市工商行政管理局。法定代表人、董事长许某，总经理赵某义，常务副总经理张某，安全副总经理张某军，安全总监杨某天。
（二）新疆大明矿业集团股份有限公司天湖铁矿
新疆大明矿业集团股份有限公司天湖铁矿（以下简称天湖铁矿）系大明矿业公司下属矿山，位于新疆哈密市伊州区星星峡镇，为非独立法人单位，矿长苗某，总工程师邵某民，安全副矿长张某宇，生产副矿长汪某，机电副矿长蒋某民，安全室主任李某国，有关情况如下：
1.资质证照情况
大明矿业公司天湖铁矿采矿许可证号为C6500002009************，有效期2022年7月19日至2032年7月19日，开采矿种为铁矿，开采方式为地下开采，生产规模90万吨/年，开采深度由1560m至820m标高，矿区面积为1.4451km，发证机关为新疆维吾尔自治区自然资源厅；深部矿产资源勘查许可证号为T6500002022************，勘查面积为1.44km，发证机关为新疆维吾尔自治区自然资源厅；该矿山开拓方式为竖井开拓，设计生产能力为74.25万吨/年，采矿方法为无底柱分段崩落法，中段高度为120m，分段高度20m。进路间距15m；现1120m至940m中段回采已结束，820m中段为正常生产中段，700m、550m中段为深部探矿中段。安全生产许可证号为（新）FM安许证字〔2023〕247号，有效期：2023年8月28日至2026年8月27日。发证机关为新疆维吾尔自治区应急管理厅。
2.天湖铁矿区Ⅰ号铁矿坑探工程概况
2022年5月23日，大明矿业公司取得天湖铁矿区I号铁矿深部普查矿产资源勘查许可证，并委托新疆有色冶金设计研究院有限公司编制了《新疆大明矿业集团股份有限公司天湖铁矿区Ⅰ号铁矿坑探工程设计》和《新疆大明矿业集团股份有限公司天湖铁矿区Ⅰ号铁矿坑探工程设计安全专篇》。2022年7月18日，市应急管理局对该安全专篇进行了批复。坑探工程设计利用矿山现有的开拓系统和通风系统，在820m水平以下设计两个探矿中段分别为700m和550m，中段高度分别为120m和150m，探矿工程总掘进量为5530m（合40235.68m），支护工程量4359.68m。
（三）湖南楚湘建设工程集团有限公司
湖南楚湘建设工程集团有限公司（简称：楚湘建工集团），法定代表人聂某洪，始建于1954年，前身系湖南省煤矿基本建设总公司，于2018年1月组建企业集团，属湖南省煤业集团有限公司旗下国有全资子公司，经营范围为矿山建设、矿山托管、建筑安装、市政环保、地质勘探、设计咨询、物业服务等，注册资本金为3.1亿元，公司注册地址为长沙市天心区新梅路102号，登记机关为湖南省市场监督管理局。建筑业企业资质证书编号D1430*****，有效期至2021年3月14日，资质类别及等级为建筑工程施工总承包壹级、矿山工程施工总承包壹级，发证机关为住房和城乡建设部，安全生产许可证编号（湘）FM安许证字〔2022〕S101Y4，许可范围为金属非金属矿山采掘施工作业、金属非金属矿产资源地质勘探，有效期2022年6月30日至2025年6月29日，发证机关为湖南省应急管理厅。
1.湖南楚湘建设工程集团有限公司新疆大明天湖铁矿项目部
2023年1月4日，楚湘建工集团成立湖南楚湘建设工程集团有限公司新疆大明天湖铁矿项目部（以下简称楚湘项目部），项目部负责天湖铁矿区Ⅰ号铁矿坑探井巷工程施工，刘某和为项目部经理，主持项目部的全面工作；李某群为项目部机电副经理兼党支部书记，曹某恒为项目部安全副经理，吴某某林为项目部技术副经理（总工程师），禹某初、李某旺、李某东等3人为项目部专职安全员，项目部从业人数58人，其中特种作业人员11人，分别为安全检查工2人、通风工1人、排水工1人、电焊工2人、电工2人、支护工3人；项目部安全管理人员《安全管理知识和能力考核合格证》均在有效期；项目部配备4名采矿、地质、机电、测量等相关专业技术人员。
2.工程施工备案情况
2023年1月1日，伊州区应急管理局出具非煤矿山外包工程基本情况登记表（备案编码WB652201********），有效期至2023年10月20日；由于项目部人员发生变更，2023年9月15日，伊州区应急管理局再次出具非煤矿山外包工程基本情况登记表（备案编码WB652201********），备案有效期限为2023年9月15日至2023年12月31日。
3.工程施工承包合同签订情况
2022年10月1日，楚湘建工集团与大明矿业公司签订《新疆大明矿业集团股份有限公司天湖铁三期探矿井巷工程施工合同》，承包期限2022年10月1日至2023年9月30日，后期再次签订《新疆大明矿业集团股份有限公司天湖铁三期探矿井巷工程700m水平施工合同延期协议》，承包期限延期至2025年2月28日。2023年6月2日，楚湘建工集团与大明矿业公司签订《非煤矿山外包工程安全管理协议》，有效期限至2023年12月31日。
（一）事故发生经过
2023年10月24日夜班，楚湘项目部组织黄某辉（支护班长）、刘某辉（支护工）、李某坡、杨某辉、刘某到700m中段西探巷进行喷浆支护作业。2023年10月23日21点30分，支护班长黄某辉组织李某坡、刘某辉、杨某辉、刘某和安全员李某东在地面召开班前会；23点15分，支护班及安全员一行6人下井；到达700m中段后，支护班长黄某辉和安全员李某东在工作面进行敲帮问顶、洒水，准备喷浆工具；24日凌晨1点左右，喷浆料到达700m中段工作面，项目部带班领导李某群对700m工作面现场情况检查完后开始喷浆。24日凌晨4点50分左右，喷浆作业即将结束时，安全员李某东在700m中段西探巷50-52线交叉点附近对现场作业进行监护，喷浆体及顶板发生冒落，李某东被冒落的石块压在下面，伤势比较严重。
（二）事故救援情况
事故发生后，700中段工作人员立即向940中段井口打电话报告情况，940中段项目部现场带班领导李某群在接到事故信息后，安排940中段盲竖井井口信号工联系救护车，并立即赶赴700中段组织救援。4时58分左右吴某某林拨打120急救中心电话。5时10分安全总监杨某天向总经理赵某义电话汇报，总经理赵某义电话安排安全总监杨某天启动应急救援工作，并电话告知安全副总张某军负责现场指挥救援。5时15分左右救援人员和+700m中段人员一同升井，随后项目部派车将伤者送往医院。6时45左右，在离高速公路约5km的地方与120救护车相遇，医护人员在6时48分确定伤员没有生命体征，确认人员死亡。
事故造成一人死亡。
事故直接经济损失165万元。
（一）事故直接原因
700m中段西探巷巷道，顶板围岩多为片岩，裂隙发育程度为较发育，Ⅳ级（裂隙）结构面对岩石完整性影响较显著，岩体结构类型为层状结构，事故点位于巷道交叉点处，由于巷道交叉点处断面较大，且此处易出现应力集中现象，巷道仅进行了150mm的喷砼支护，巷道支护方式选择不当，加之爆破作业震动加剧了结构面的扩展，岩体逐渐失稳，导致较大板状岩体（长约5m、宽约2m、厚约30cm）整体突然冒落，将支护作业面的当班安全员李某东砸伤致死。
（二）事故间接原因
1.楚湘项目部未严格落实施工组织设计。楚湘项目部编制的施工组织设计内容不详实、不具体，对不同岩性巷道的分级分类支护措施定性描述多，定量描述少。未认真按照编制的施工组织设计，指定专人每班对支护质量和支护情况进行检查、验收。
2.楚湘项目部未建立健全顶板分级管理制度。楚湘项目部未严格落实顶板分级安全管理，顶板分级管理和安全风险分级管理制度缺失不健全，未根据顶板围岩破碎构造、应力集中及暴露面积等特点分级管理，制定相应合理的支护方式。
3.楚湘项目部特种作业管理不规范。楚湘项目部支护工特种作业人员配备有2名支护工。事发当班，安排的5名支护作业人员中有3名未取得金属非金属矿山支柱作业特种操作证。
4.楚湘项目部风险辨识和管控工作不到位。楚湘项目部未针对700m中段西探巷50-52线交叉点顶板暴露面积大、顶板围岩多为片岩、裂隙较为发育状况等风险辨识不到位，在该区域前期喷浆支护发生脱落的情况下，仍然采用喷砼支护方式对该区域进行支护，未按设计要求采用喷锚网联合支护方式。
5.楚湘项目部作业人员未严格执行“敲帮问顶”安全确认制度。楚湘项目部作业人员支护作业前，未严格执行采掘作业安全确认管理制度，“敲帮问顶”人员未及时辨识作业周边环境安全风险隐患，安全确认工作不细致、不彻底，未将700m中段西探巷50-52线交叉点层状失稳顶板清除清理干净。
6.楚湘建工集团对项目部安全管理不到位。楚湘建工集团主要负责人对楚湘项目部的安全生产现场检查流于形式，未及时发现并督促其整改楚湘项目部存在的施工组织设计编制不详实、顶板分级管理和安全风险分级管理制度缺失不健全、支护工特种作业人员配备不足等问题。
7.大明矿业公司天湖铁矿对项目部现场安全管理不到位。天湖铁矿当班带班领导李某国未严格执行公司大明矿业公司《领导带班值班制度》的规定履行领导下井带班职责，事故发生前，未到700m水平探矿工程支护施工作业区域进行检查和巡视，未全面掌握当班井下的安全生产情况；天湖铁矿当班安全员韩某未严格落实公司大明矿业公司《安全检查确认制度》的有关规定，事故发生前，未到700m水平探矿工程支护施工作业区域进行安全检查确认。
8.大明矿业公司未严格落实企业安全生产主体责任。大明矿业公司对外包单位安全管理不到位，对项目部700m中段西探巷50-52线交叉点未按设计要求采用喷锚网联合支护问题未及时发现并督促其整改。
（三）事故性质
新疆大明矿业集团股份有限公司天湖铁矿“10·24”一般冒顶片帮事故是一起生产安全责任事故。
（一）建议免予追究责任人员
李某东，楚湘项目部安全员。在700m中段西探巷50-52线交叉点支护作业前“敲帮问顶”工作不细致，不彻底，安全检查制度执行不到位，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任
（二）建议给予行政处罚的人员
1.聂某洪，楚湘建工集团董事长，安全生产第一责任人，对楚湘建工集团下属的楚湘项目部安全管理不到位，作为主要负责人未按规定对楚湘项目部开展安全生产现场检查，未及时发现并督促其整改楚湘项目部存在的施工组织设计编制不详实、顶板分级管理和安全风险分级管理制度缺失不健全、支护工特种作业人员配备不足等问题，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对聂某洪处（上一年年收入百分之四十的罚款）的行政处罚。
2.刘某和，楚湘项目部经理，负责项目部行政全面工作，未严格履行安全管理职责，未组织完善项目部顶板分级管理制度，组织项目部开展危险源辨识和评估不到位、督促生产安全事故隐患排查工作不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一项、第三项、第五项的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证，并对刘某和处（上一年年收入百分之三十的罚款）的行政处罚。
3.吴某某林，楚湘项目部副经理（总工程师），负责项目部技术管理工作，未认真履行安全管理职责，对支护施工质量监督管理不到位，对700m中段西探巷50-52线交叉点顶板暴露面积大、顶板围岩多为片岩、裂隙较为发育状况等安全风险辨识不到位，在该区域前期喷浆支护发生脱落的情况下，对该区域再次支护仍然采用喷砼支护方式，未严格按设计要求采用喷锚网联合支护方式。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证，并对吴某某林处（上一年年收入百分之三十的罚款）的行政处罚。
4.李某群，楚湘项目部副经理，负责机电管理工作，事故当班项目部带班领导，未严格履行当班安全管理职责，对700m中段西探巷50-52线交叉点顶板暴露面积大、顶板围岩多为片岩、裂隙较为发育状况等风险辨识和评估不到位，事故当班未认真检查工作面顶板安全状况，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三项、第五项的规定，对事故的发生应负有管理重要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证，并对李某群处（上一年年收入百分之三十的罚款）的行政处罚。
5.许某，大明矿业公司董事长、法定代表（实际控制人），全面负责公司安全生产工作，未严格履行安全生产第一责任人责任，在企业生产现场履行安全生产职责不到位，对外包单位的安全生产工作监督管理不到位，未督促完善项目部顶板分级管理制度，未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对许某处（上一年年收入百分之四十的罚款）的行政处罚。
6.赵某义，大明矿业公司总经理，负责公司行政全面工作，公司安全生产的主要负责人，未严格履行安全管理职责，未组织建立完善项目部顶板分级管理制度，未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查安全生产工作不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对赵某义处（上一年年收入百分之四十的罚款）的行政处罚。
7.张某军，大明矿业公司副总经理，负责公司安全生产及项目管理工作。未认真履行安全生产管理职责，安全检查工作不到位，对楚湘项目部安全生产日常监督管理不到位，700m中段西探巷50-52线交叉点顶板管理存在的生产安全事故隐患失察，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证，并对张某军处（上一年年收入百分之三十的罚款）的行政处罚。
8.杨某天，大明矿业公司安全总监，负责公司安全管理工作。未认真履行安全生产管理职责，安全监督管理流于形式，督促落实顶板管理措施不力，未组织开展700m中段西探巷50-52线交叉点顶板暴露面积大、顶板围岩多为片岩、裂隙较为发育状况等风险辨识工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五项的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证，并由对杨某天处（上一年年收入百分之三十的罚款）的行政处罚。
9.苗某，大明矿业公司天湖铁矿矿长，负责天湖铁矿全面工作，未认真履行安全管理职责，未组织完善矿山顶板分级管理制度，未认真落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促检查安全生产工作不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项的规定，对事故的发生负有重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议对苗某处（上一年年收入百分之四十的罚款）的行政处罚。
10.张某宇，大明矿业公司天湖铁矿安全副矿长，负责分管天湖铁矿安全生产工作，未严格履行安全管理职责，安全监督管理流于形式，督促落实顶板管理措施不力，未组织开展700m中段西探巷50-52线交叉点顶板暴露面积大、顶板围岩多为片岩、裂隙较为发育状况等风险辨识工作，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第三、五项的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证，并对张某宇处（上一年年收入百分之三十的罚款）的行政处罚。
11.李某国，大明矿业公司天湖铁矿安全管理室主任，负责矿山安全管理工作，事故当班带班领导，未严格履行现场安全管理职责，安全检查工作流于形式，未认真检查工作面顶板安全状况，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对事故的发生负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证，并对李某国处（上一年年收入百分之三十的罚款）的行政处罚。
12.韩某，大明矿业公司天湖铁矿专职安全员，事故当班跟班安全员，未严格履行当班安全员职责，安全检查工作流于形式，未认真检查工作面顶板安全状况，及时消除生产安全事故隐患，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，对事故的发生应负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由有关部门暂停安全生产知识和管理能力考核合格证，并对韩某处（上一年年收入百分之三十的罚款）的行政处罚。
（三）对事故责任单位的处理建议
1.湖南楚湘建设工程集团有限公司未建立健全项目部顶板分级管理制度，未根据顶板围岩破碎构造、应力集中及暴露面积等特点分级管理，并根据顶板分级管理要求采用合理的支护方式；未配备满足生产需要的支护特种作业人员，对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由市应急管理局对湖南楚湘建设工程集团有限公司处以50万元罚款的行政处罚。
2.大明矿业公司未对承包单位安全生产工作进行有效统一管理，对承包单位安全规章制度、特种作业人员持证上岗等情况管理不到位。对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定，建议由市应急管理局对大明矿业公司处以50万元罚款的行政处罚。
3.伊州区星星峡镇人民政府，2023年，分别于1月5日、3月8日、7月8日、9月25日、对大明矿业进行安全生产检查，填写安全生产检查单4份，查出限期整改问题8项，整改期限届满后进行了整改复查和复查确认签字。伊州区星星峡镇人民政府对大明矿业履行了属地监管职责，能对辖区内企业做到动态巡查，并针对提出的问题下发整改通知书并进行复查，建议免予问责。
4.伊州区应急管理局，2023年，伊州区应急管理局分别于2月7日、2月27日、6月1日、9月18日、9月30日、10月17日对大明矿业公司天湖铁矿进行了6次安全生产检查，制作现场检查记录6份，下发责令限期整改指令书6份，共查出问题隐患118条，整改期限届满后进行整改复查并出具复查意见书6份，行政处罚7次，其中大明矿业行政处罚3次，罚款10.4万元，所属项目行政处罚3次，罚款18.39万元。责令伊州区应急管理局认真查找非煤矿山属地监管工作存在的短板和弱项，向伊州区人民政府作出深刻书面检查。
（一）严格施工组织设计编制和审批。楚湘项目部要严格按照《初步设计》《安全设施设计》要求，与业主方充分沟通，编制高质量、高水准，符合施工作业实际的施工组织设计，报业主方审批同意后方可参照施工。大明矿业公司要组织有关技术人员对外包单位上报的施工组织设计审核工作，不符合要求的一律不得通过。要切实从施工作业源头上实现严格把关、严格管控，明确不同类型巷道的支护方式，强化对软破巷道和集中交叉巷道的支护强度，确保采用合理的支护形式和材料，加强质量管理，杜绝不合格工程出现，防止冒顶事故发生。
（二）严格落实顶板分级管理和安全确认制度。在摸清顶板压力显现规律及地质构造的分布、性质，制定切实可行的顶板管理办法及安全技术措施防范措施，建立和落实符合实际情况的顶板分级管理制度。重点加强对采场、掘进工作面、硐室、维修作业点等人员经常出入场所和巷道交汇处、连接区等高应力集中区等区域的顶板管理。支护作业前，要仔细检查周边作业环境，严格落实安全确认制度，及时排查风险隐患、清理顶帮浮石，确认安全后方可作业。
（三）建立健全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系。大明矿业公司和楚湘项目部要建立健全风险分级管控和隐患排查治理制度，突出顶板管理和隐蔽致灾因素排查等重点环节，全面开展安全风险辨识评估，对安全风险辨识管控情况进行全面检查。修订完善安全风险管控措施，明确责任单位和责任人，严密管控安全风险。强化安全风险管控措施落实，进一步完善隐患排查治理制度和工作流程，实现隐患排查、登记、治理、报告、核销闭环管理。
（四）强化企业对外包单位安全生产工作的统一管理。大明矿业公司要对楚湘项目部安全生产工作实施统一管理，做到管理、培训、检查、考核、奖惩“五统一”。推动楚湘项目部建立健全安全生产规章制度、安全操作规程和全员安全生产责任制，全方位构建层层负责、人人有责、各负其责的安全生产工作体系。鼓励大明矿业公司建立本单位采掘施工队伍，逐步取消采掘工程对外承包，或者实行整体托管，强化企业对采掘施工作业的直接管理责任和安全主体责任。
（五）督促企业严格履行安全生产主体责任。督促企业深刻吸取事故教训，组织一次专题警示教育活动，举一反三，认真分析事故原因，针对暴露的漏洞短板，切实采取有针对性措施，防止类似事故再次发生。明确企业各岗位的安全生产管理职责，严格落实安全生产考核机制，对施工单位不定期进行一次安全生产考核。加强“反三违”安全知识的培训教育，提升员工安全操作能力和安全意识，全面规范员工作业行为。
（六）提升企业科技化信息化安全管理能力。随着矿井深度的不断增加，围岩应力分布加剧，岩爆、冲击地压愈发严重大明矿业公司要加强防范矿井冲击地压和岩爆事故的发生，建立完善的地压在线监测监控系统。要大力开展机械化作业，添置凿岩台车、撬毛台车等机械设备，减少人员进入采场或断层、裂隙、破碎带等特殊地段进行排险，防控顶板伤亡事故发生。