新疆生产建设兵团第四师新疆沂利泓生物新材料科技有限公司“8·29”一般烫伤瞒报事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
新疆生产建设兵团第四师新疆沂利泓生物新材料科技有限公司“8·29”一般烫伤瞒报事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6150 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 新疆沂利泓生物新材料科技有限公司 发生时间 2023-08-29 00:00:00 涉事单位 新疆沂利泓生物新材料科技有限公司 事故类型 灼烫 事故等级 一般事故 事故性质 非生产安全责任事故 所属行业 轻工 受伤人数 4 直接经济损失(万元) 30.29908 行政区域 中国,新疆维吾尔自治区,伊犁哈萨克自治州,霍尔果斯市 二、事故概况 2023年8月29日19时03分，在新疆生产建设兵团第四师国家级霍尔果斯经济开发区兵团分区新疆沂利泓生物新材料科技有限公司淀粉糖车间发生一起事故，造成4人轻微伤，直接经济损失302990.82元人民币。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位及相关单位基本情况 新疆沂利泓生物新材料科技有限公司，成立于2018年5月25日，企业类型：其他有限责任公司，系山东泓达生物科技有限公司子公司，法定代表人：高洪雷，统一社会信用代码：91654004MA77YXKRXM，住所：新疆伊犁州霍尔果斯市经济开发区兵团分区开元大道创新创业孵化基地（见图1、图2），注册资本：人民币贰亿元整，经营范围：氨基酸及其衍生物的生产及销售维生素及其衍生物的生产及销售生物多糖及其衍生物的生产及销售淀粉及淀粉制品、透明质酸、透明质酸钠、—氨基丁酸、聚谷氨酸、四氢嘧啶、功能糖醇、赤藓糖醇、木糖醇、甘露醇、衣康酸、低聚果糖、甜菜碱、甲钴胺、核黄素磷酸酯钠的生产及销售辅酶Q10、花生四烯酸、二十二碳六烯酸、腺苷、纳他霉素、乳酸链球菌素、D—核糖的生产及销售饲料、肥料的生产及销售山梨酸钾（山梨酸）、烟酰胺、烟酸的生产及销售粮食收购二乙烯酮、2，3一二甲基吡啶、乙酰乙酸甲（乙）酯的销售普通货物进出口（国家限定企业经营或禁止进出口的商品或技术除外）腐蚀品、易燃液体、压缩气体及液化气体、易燃固体、自燃和遇湿易燃物品、氧化剂和有机氧化物的销售、餐饮服务；环境污染治理设施及蒸汽管道运营维护服务；住宿服务；机械设备租赁。 （二）事故发生单位安全管理情况 2023年12月14日第四师应急管理局行政执法人员对新疆沂利泓生物新材料科技有限公司生产经营建设项目“三同时”手续进行检查发现：该企业2023年10月12日向第四师应急管理局申报进行安全设施设计专篇审查且审查未通过，但企业已经在生产经营，属未批先建。 2023年8月新疆沂利泓生物新材料科技有限公司梁某某（在新疆沂利泓生物新材料科技有限公司使用化名夏某）为总经理，高某某为副总经理，谢某某为副总经理，刘某为淀粉及淀粉糖车间副主任。 2023年新疆沂利泓生物新材料科技有限公司淀粉糖车间建立了相关管理规章制度和操作规程，按计划开展了每月安全教育培训。 （一）事故发生经过 2023年8月29日，新疆沂利泓生物新材料科技有限公司淀粉糖车间因葡萄糖喷射器原因，导致物料不合格，卸液化柱与二闪罐时，物料粘稠堵塞，物料难以排至葡萄糖PH调节罐。 16:43左右，淀粉技术总工刘鸿指示班长张某某（男）从葡萄糖淀粉乳调配罐出料泵处注水，通过喷射蒸汽将水加热至65℃，热水经过维持柱、一闪罐、液化柱、进入二闪罐，使二闪罐内压力增高，以期通过热水加压稀释，方便物料排至葡萄糖PH调节罐内。 17:13二闪罐内压力增至0.337MPA，导致二闪罐顶人孔盖垫子错位，压力外泄。淀粉糖班长张某某（男）通知维修人员马某，将人孔盖垫子复位，重新紧固。 18:40左右，中控人员徐某某将注水温度提至110℃。18:52淀粉技术总工刘某指示中控人员姚某某将10#液化柱至二闪罐进料阀关闭。二闪罐内压力开始上升。 19:03葡萄糖二闪罐压力增至0.38MPA，导致二闪罐底盘焊口裂开，罐内58℃（中控温度显示）物料洒落，造成在二闪罐下方平台观察、操作的生产经理谢某某、淀粉技术总工刘某、班长张某某（男）、操作工张某某（女）遭受不同程度的烫伤。事故发生后立即将伤者送往中国人民解放军第九四六医院救治，初步鉴定伤情为：车间员工张某某（女）左脸颊下部与腿部轻微烫伤；车间班长张某某（男）左侧股骨中段骨折，全身多处烫伤深Ⅱ度16%；淀粉车间技术总工刘某全身多处烫伤深Ⅱ度39%；生产经理谢某某全身多处烫伤深Ⅱ度32%烫伤。 （二）事故救援情况 伤者谢某某、刘某、张某某（男）、张某某（女）被及时送至军区医院烧烫伤科进行救治，张某某（女）轻微烫伤当晚就医后抹了药膏并未住院，其他三人经过治疗均已康复出院。公司给受伤员工张洪泉申请了工伤保险，对治疗费用进行了报销。另两名人员谢某某、刘某因劳动合同关系不在新疆沂利泓，其工伤申报由山东沂能人力公司负责，但其两人所产生的医疗费用均由新疆沂利泓已全额支付，员工受伤疗养期间均享受公司相应待遇，其住院期间全部的陪护均由新疆沂利泓负责，赔付安抚等善后工作已完成，社会总体稳定。 事故造成工人谢某某、张某某（男）、刘某、张某某（女）等4人受轻微伤，无人员死亡。 按照《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—86）统计，事故造成直接经济损失302990.82元。 （一）事故直接原因 2023年8月29日，当班中控操作工徐某某、淀粉糖化班长张某某（男）在淀粉技术总工刘某指示下违章操作，导致葡萄糖二闪罐超压（0.38MPa）底盘突然裂开，高温物料倾泄后造成人员受伤，是这起事故的直接原因。 （二）事故间接原因 新疆沂利泓生物新材料科技有限公司，未组织安全设施设计审查，并形成书面审查报告，投入生产或者使用前，安全设施未经竣工验收合格，并形成书面报告；企业安全生产主体责任落实不到位；淀粉技术总工刘某、车间主任刘某某没有充分论证设备异常处置方案的安全性。 （三）事故性质 调查认定：新疆沂利泓生物新材料科技有限公司“8·29”一般烫伤事故不构成一般生产安全事故，不构成瞒报事故，但在调查过程中发现该公司未组织安全设施设计审查，并形成书面审查报告，投入生产或者使用前，安全设施未经竣工验收合格，并形成书面报告。 新疆沂利泓生物新材料科技有限公司2023年8月29日发生4人烫伤（均为轻微伤）事故虽不认定为一般生产安全事故，但调查过程中发现该公司未落实安全生产建设项目“三同时”手续，该公司明知未落实建设项目安全设施“三同时”手续，擅自投入生产使用，导致安全设施防护不到位，对事故发生负有主体责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十三条、第三十四条的规定。 建议师市应急管理局依法给予新疆沂利泓生物新材料科技有限公司行政处罚。 新疆沂利泓生物新材料科技有限公司2023年8月29日因人员操作不当导致葡萄糖二闪罐超压，底盘突然裂开，高温物料倾泄造成人员受伤。一线工作人员安全意识不强，没有充分论证设备异常处置方案的安全性，在未告知安全设备等相关人员参与论证的情况下违章组织和违章指挥操作。安全设施防护不到位，无超压报警及安全泄放装置。师市各单位要吸取此次事故教训，以防此类事故发生，强化信息报送和应急处突能力。 （一）安全教育方面 1.2023年9月在面向车间组织开展全员烫伤现场处置方案演练。 2.对生产设备安全操作规程以及异常情况下的处置措施进行有计划的检查，查处置方案、查员工操作的熟练程度，要把员工掌握重要指标、参数情况以及参数、指标偏离后如何处置作为重点。 3.收集典型的安全事故案例影像，组织全员观看。 （二）生产安全方面 1.层层压实各级人员的安全职责，对设备装置出现异常情况，车间主任应组织安全、设备、技术和分管领导及时讨论解决方案、措施，任何方案措施必须充分论证安全性并能准确识别潜在的安全风险，预防风险失控后演变成安全事故，杜绝违章指挥、违章操作和冒险作业行为。 2.安全、消防部门联合对类似违规情况等加大考核与曝光。 （三）设备设施安全方面 1.所有生产装置设备技改必须报设备科并经分管经理审核论证，经总经理审批后方可实施。 2.对于车间尤其是使用蒸汽、压力容器、特种设备以及危险化学品和危险物品的工艺操作和设备设施的变更，需征得分管经理同意后报安全、设备审核通过走变更审批流程。 3.组织一次设备电仪安全检查，查设备缺陷、查工艺管线、查DCS报警联锁设置、查设备装置安全设施完整性等。