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新蒲新区遵义市大源矿业有限责任公司铁司锰矿“5·3”一般冒顶事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6508
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
遵义市大源矿业有限责任公司铁司锰矿
发生时间
2024-05-03 00:00:00
涉事单位
遵义市大源矿业有限责任公司铁司锰矿
事故类型
冒顶片帮
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
金属非金属矿山
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
142.5
行政区域
中国,贵州省,遵义市
详细时间
17:50:00
二、事故概况
2024年5月3日17时50分，遵义市新蒲新区新中街道办遵义市大源矿业有限责任公司铁司锰矿（以下简称铁司锰矿）发生一起一般冒顶事故，造成1人死亡，直接经济损失约142.5万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
铁司锰矿位于遵义市新蒲新区新中街道办事处大山村黄村村民组，地理坐标为东经106°55′57″～106°56′23″，北纬27°38′03″～27°38′38″。营业执照统一社会信用代码：91520390MA6DXGCC8F；类型：私营；成立日期：2017年4月1日；登记机关：遵义市工商行政管理局新蒲新区分局；发证日期：2018年5月10日。采矿许可证证号：C5200002011012120104213；开采矿种：锰矿；开采方式：地下开采；生产规模：5万吨/年；开采深度：+860m～+550m；矿区面积：0.2824km²；有效期限：2019年01月至2027年01月；发证机关：贵州省国土资源厅；发证时间：2019年2月13日。铁司锰矿安全生产许可证编号：（黔）FM安许证字〔2023〕C0004；主要负责人：罗某清；许可范围：非煤矿产资源开采；有效期：2021年09月23日至2024年09月22日；发证机关：遵义市应急管理局。
（二）事故发生单位安全管理情况
铁司锰矿现有员工110人，其中从事井下作业人员80人，地面作业人员30人。法定代表人：王某坤；副总经理：陈某定；“五职”矿长：罗某清（矿长）、李某辉（总工程师）、贺某辉（安全副矿长）、刘某洋（生产副矿长）、付某华（机电副矿长）；根据《国家矿山安全监察局关于印发〈关于加强非煤矿山安全生产工作的指导意见〉的通知》（矿安〔2022〕4号）第十、十一条规定，设有8个科室（安全科、技术科、生产科、地测科、机电科、调度室、综合办公室、财务科）；专职安全生产管理人员4名：陈某强、丁某寿、付某光、焦某万；注册安全工程师：李某辉；专职技术人员5名：韦某大（采矿技术员）、胡某彬（机电技术员）、刘某方（地质技术员）、杨某冬（测量技术员）。
（一）事故发生经过
2024年5月3日7时左右，早班带班矿长刘某洋、专职安全员陈某强组织召开班前会，会上刘某洋简单安排了工作任务和安全注意事项后陆续下井作业，当班下井作业人员29人，约8时左右，在+668m老采场采空区负责单体液压支柱回撤的成某雄、成某建、张某元、令狐某见、田某万5人一行到达既定的作业地点，开始对+668m老采场中段运输巷液压管道维修和支护。14时左右，成某雄、成某建、张某元、令狐某见、田某万5人进入+668m老采场采空区，使用手动回柱器采取边支护边回撤的方式进行回柱，成某雄和田某万在+668m老采场上段采空区由里往外开始回柱，回撤了6棵支柱。张某元和令狐某见在老采场中段对失效支柱进行补压，成某建在下段进行水沟修复。
17时左右，成某雄和田某万使用的回柱器损坏不能正常使用，田某万就到+642m处吴某辉班组借回柱器来继续进行回柱作业。
17时50分左右，当田某万从+668m老采场上安全出口返回采空区作业点途中，在进入到采空区大约6米处时，顶板伪顶突然发生垮落，垮落厚度约0.3m～0.4m，造成田某万被顶板跨落的矸石掩埋。带班矿长刘某洋得知该情况后，立即向副总经理陈某定汇报，并立即组织现场作业的其他人员展开救援。
21时30分左右，刘某洋等人才将田某万从矸石堆中救出，此时的田某万嘴角有鲜血，头部有伤痕，身上其他地方没有明显的伤痕。刘某洋等人随即用简易的担架将田某万从总回风井运送至地面。
22时10分左右，救援人员成功将田某万从总回风井送至地面，并抬上提前等候的皮卡车送往医院救治。
（二）事故救援情况
事故发生后，刘某洋立即组织成某雄、成某建等人补打临时支护并展开救援，成某雄、成某建、张某元、令狐某见4人轮流对埋在田某万身上的矸石进行清理，大概清理了1个小时左右，田某万的头部从矸石堆中刨出，头部受伤并不断发出呻吟。成某雄等4人又经过近2小时的救援，将田某万救出，田某万除了脸上有明显的伤痕外，身体其他部位无明显伤痕，有微弱的脉搏，意识不清醒，呼叫无应答，刘某洋和成某雄等4人用简易的担架将田某万抬运至+668m车场，并经总回风巷抬运至地面。21时57分，副总经理陈某定拨打120急救电话，并安排采购员代某伦驾驶皮卡车将伤者田某万送往医院，皮卡车赶往医院路上与120救护车相遇，120救护车将伤者接力送到遵义医科大学第二附属医院救治。
此次事故造成1人死亡。
直接经济损失约142.5万元。
（一）事故直接原因
铁司锰矿生产副矿长刘某洋冒险组织未取得支柱特种作业资格证的田某万等人，在不具备安全条件的（未安装安全监测监控和人员定位等系统、未制定安全技术措施等）+668m老采场采空区从事单体液压支柱回撤作业，回撤过程田某万等人未按照有关规定先支后撤、由外向里（空顶面为外）、从下往上进行回撤，采空区中段共形成约6米（采空区原有3米多，回撤过程中新增2米多）的空顶，空顶范围较大造成顶板垮落是导致此次事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
一是该矿擅自打开临时栅栏对+668m老采场巷道维修及采空区的单体液压支柱回撤作业。在采空区回撤支柱作业前未编制安全技术措施和管理措施，回撤过程中未按照安全设施设计要求采用回柱绞车回柱作业，未落实“先支后撤”要求，违规在采空区域从上往下、由里向外组织回柱作业，作业人员在顶板离层的危险环境下作业。
二是该矿回撤+668m老采场采空区单体液压支柱作业人员均未经专业的培训考核合格并取得支柱工特种作业资格证，无证上岗。
三是该矿采掘工程平面图与井下实际不相符。发生事故+668m老采场采空区未在采掘工程平面图、通风系统等图纸上进行标注。
四是该矿主要实际投资人（法定代表人）不能正常履职。法定代表人、主要实际投资人王某坤身体健康原因，不能入井检查，不能正常履职，不熟悉安全生产有关法律法规和相关规定，不具备领导矿山安全生产和事故处置的能力，委托不具备相关资格的副总经理陈某定代其管理。
五是+668m老采场区域安全监测监控、人员定位、视频监控等安全监测监控系统均不完善。
六是该矿未实质性开展隐蔽至灾因素普查工作。该矿2022年6月聘请贵州黔祥矿业咨询服务有限公司编制了《遵义市红花岗区铁司锰矿隐蔽至灾因素普查治理报告》，但实际未采用钻探、物探、化探等手段探明矿区范围内隐蔽至灾因素，也未将+668m老采场采空区等纳入普查范围。
七是该矿未深刻吸取近期非煤矿山事故教训，特别是新蒲新区遵义汇兴长沟锰矿“8·2”一般触电事故和务川柏村重晶石萤石矿“3·25”一般冒顶片帮事故发生以来，未对《事故警示信息》提出的工作要求举一反三，查漏补缺。
八是该矿“双全日”工作开展不到位。每月开展“双全日”工作重点实施内容系统隐患排查不到位，+668m老采场区域临时栅栏打开后，未对该区域开展系统隐患排查。回撤支柱区域“安全两员”未履行现场安全管理职责，全员查“三违”反“三违”流于形式。
九是铁司锰矿安全投入不到位。视频监控系统和从事支护工作的有关设备未按照相关规定配备齐全并投入正常使用，未将从事支柱作业等人员安排到有资质的机构进行安全教育培训。
十是新蒲新区应急局督促指导铁司锰矿落实安全生产主体责任、开展“双全日”等重点工作存在差距，对驻矿安监员的日常监督管理不到位。
（三）事故性质
遵义市大源矿业有限责任公司铁司锰矿“5·3”冒顶事故是一起一般生产安全责任事故。
（一）有关责任人及处理建议
1.企业人员
（1）田某万，系铁司锰矿+668m老采场采空区单体液压支柱回撤人员，负责+668m老采场采空区单体液压支柱的回撤作业。作为本次事故发生当班作业人员，安全意识淡薄。未经专业培训并取得支护作业特种作业资格和对老采区进行安全条件确认的情况下，冒险进入老采场采空区从事单体液压支柱回撤工作。在此次事故中负有直接责任，鉴于田某万在本次事故中死亡，不予追究。
（2）成某雄，系铁司锰矿+668m老采场采空区回撤支柱作业事故当班班长。进入+668m老采场采空区前未进行风险辨识和隐患排查、未经专业培训并取得支护作业特种作业资格和对老采空区进行安全条件确认、未严格执行先支后撤、由下至上、由外向里的方式进行回撤单体液压支柱。未认真履行《遵义市大源矿业有限责任公司铁司锰矿隐患排查治理管理制度》明确的安全生产职责。在本次事故中负有管理责任，建议由铁司锰矿按照相关制度处理。
（3）陈某强，系铁司锰矿事故当班专职安全员。作为专职安全员，对《安全生产法》规定的职责不熟悉，履职能力严重不足。对矿级领导安排的+668m老采场区域巷道维修及回撤采空区单体液压支柱在没有安全防护措施的情况下，没有提出反对意见并及时制止，盲目执行矿级领导决定。违反了《安全生产法》第二十五条第一款，在本次事故中负有管理责任，建议由市应急管理局按照《安全生产法》第九十六条之规定，给予陈某强行政处罚。
（4）付某华，系铁司锰矿机电副矿长。作为从事机电运输管理的副矿长，对人员定位系统运行不正常、井下作业地点视频监控等系统未安装没有及时向上级领导汇报，在此次事故中履职不到位、管理不到位。违反了《安全生产法》第五条，在本次事故中负有管理责任，建议由市应急管理局按照《安全生产法》第九十六条之规定，给予付某华行政处罚。
（5）贺某辉，系铁司锰矿安全副矿长兼安全科长。作为安全管理的具体负责人，对安全教育培训不到位，+668老采场采空区单体液压支柱回撤及巷道维修期间，没有督促矿方及时制定回撤支柱专项安全技术措施、设置安全监测监控设施设备，在此次事故中履职不到位、管理不到位。违反了《安全生产法》第五条，在本次事故中负有管理责任，建议由市应急管理局按照《安全生产法》第九十六条之规定，给予贺某辉行政处罚。
（6）刘某洋，中共党员，系铁司锰矿生产副矿长。作为事故当班带班矿长，4月23至5月3日在其带班期间，在+668m老采场维修巷道和采空区回撤单体液压支柱区域存在安全监测监控不完善、顶板不稳定等现实危险未消除的情况下，冒险组织田某万等人在+668m老采场采空区回撤单体液压支柱。在未制定+668m老采场维修巷道和采空区回撤单体液压支柱专项安全技术措施和管理措施，也未采取其它有效措施确保现场安全作业的情况下，冒险组织田某万等人进入+668m老采场采空区回撤单体液压支柱。事故发生后，向陈某定报告信息时，主观认为不需要派员支援救援，导致施救时间过长，错失最佳抢救时间，在此次事故中冒险组织人员作业、履职不到位、严重失职。违反了《安全生产法》第五条，在本次事故中负有直接责任，因涉嫌犯罪，建议将其移交司法机关依法处理。
（7）李某辉，中共党员，系铁司锰矿总工程师。作为该矿技术负责人，对该矿隐蔽致灾因素普查重视不够，未将+668m老采场采空区纳入普查对象，也未将+668m老采场采空区按照要求在相关图纸上标注，在此次事故中履职不到位、管理不到位。违反了《安全生产法》第五条，在本次事故中负有管理责任，建议由市应急管理局按照《安全生产法》第九十六条之规定，给予李某辉行政处罚。
（8）罗某清，系铁司锰矿矿长。作为该矿主要负责人，对实际投资人王某坤和副总经理陈某定安排的+668m老采场采空区单体液压支柱回撤作业虽然提出反对意见，但未采取有效措施反对和阻止。事故发生后，未按规定向有关部门（单位）及时上报事故情况。对“双全日”等重点工作开展不力，统筹力度不够。在此次事故中履职不到位、管理不到位。违反了《安全生产法》第五条和第二十一条，在本次事故中负有主要领导责任，建议由市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条之规定，给予罗某清行政处罚。
（9）陈某定，系铁司锰矿副总经理。作为该矿实际投资人，受公司委托，代法定代表人王某坤履行铁司锰矿主要负责人工作，未经专业培训并取得安全管理的相关资格，缺乏安全知识，对+668老采场采空区单体液压支柱回撤是否制定安全技术措施等跟踪落实不力，对+668老采场采空区发生的顶板冒落事故未采取及时有效的应急处置措施且未按规定报告事故信息，在此次事故中履职不到位、管理不到位。违反了《安全生产法》第五条和第二十一条，在本次事故中负有主要领导责任，建议由市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条之规定，给予陈某定行政处罚。
（10）王某坤，系铁司锰矿法定代表人、实际投资人。作为矿山重大生产项目决策的主要负责人，因身体原因未有效履行井下安全生产管理的职责。未跟踪落实事故地点安全防护措施是否到位的前提下，安排副总经理陈某定盲目组织实施生产作业。事故发生后未及时向有关部门（单位）上报事故信息，在此次事故中履职不到位、管理不到位。违反了《安全生产法》第五条和第二十一条，在本次事故中负有主要领导责任，建议由市应急管理局按照《安全生产法》第九十五条之规定，给予王某坤行政处罚。
2.有关政府部门（单位）人员
（1）罗某勇，中共党员，遵义顺邦劳务服务有限公司派驻铁司锰矿驻矿安监员（安全监管业务指导属于新蒲新区应急局），事故当班驻矿安监员。明知矿山在无安全防护措施的情况下打开临时栅栏进行作业，未制止也未向新蒲新区应急管理局报告。事故发生当日，未按照《遵义市新蒲新区非煤井工矿山驻矿安监员管理暂行办法》（遵新管办发〔2019〕140号）要求开展驻矿监管工作，擅自离岗，严重失职。在本次事故中负有直接监督责任，建议由新蒲新区应急局商遵义顺邦劳务服务有限公司，按照有关规定予以解除劳动聘用合同。
（2）付某，遵义顺邦劳务服务有限公司派驻铁司锰矿驻矿安监员（安全监管业务指导属于新蒲新区应急局）。2024年以来，人员定位识别卡仅体现4次下井监督，长期未履行下井监督检查职责，且未向新蒲新区应急管理局报告，驻矿监管工作严重失职，在接受事故调查时，向事故调查组提供虚假履职情况。在本次事故中负有监督责任，建议由新蒲新区应急局商遵义顺邦劳务服务有限公司，按照有关规定予以解除劳动聘用合同。
（3）卢某，中共党员，新中街道办事处应急办主任。督促铁司锰矿履行安全生产主体责任成效不明显，督促指导企业开展风险辨识管控、隐患排查治理、反“三违”工作存在差距。在此次事故中负有属地管理责任，建议按干部管理权限给予批评教育。
（4）李某，中共党员，新中街道办事处人大工委主任，分管安全生产工作。督促铁司锰矿履行安全生产主体责任成效不明显，未及时部署和提请安全生产专题会对辖区重点风险行业（非煤矿山）进行专题研究。在此次事故中负有领导责任，建议按干部管理权限给予批评教育。
（5）赵某林，新蒲新区应急局安全生产基础股负责人。督促铁司锰矿履行安全生产主体责任成效不明显，督促企业开展“双全日”工作存在差距。对驻矿安监员日常工作开展情况的跟踪管理不够精准。在此次事故中负有监督管理责任，建议移交市纪委市监委处理。
（6）孙某飞，中共党员，新蒲新区应急管理局党委委员、副局长，分管非煤矿山及安全生产基础股。未及时研究制定驻矿安监员管理细则和绩效考核办法，在督促、统筹驻矿安监员管理和考核工作上存在差距。在此次事故中负有领导责任，建议移交市纪委市监委处理。
（二）有关责任单位及处理建议
1.企业层面
铁司锰矿。作为本次事故发生的主体责任单位，安全生产主体责任落实不到位；全员安全生产责任制落实不到位；依法办矿意识不强、专业管矿能力不足、冒险组织人员作业；安全投入不足，安全监测监控设备未按规定设置；安全教育培训不到位，管理人员安全意识淡薄，员工安全意识不强，特种作业人员无证上岗；风险辨识和隐患排查不到位；隐蔽致灾因素普查治理不到位；现场安全管理不到位；查“三违”反“三违”工作不到位；事故警示教训吸取不到位；“双全日”工作流于形式；迟报事故信息，现场施救组织不当。违反《安全生产法》第四条和第二十条，对本次事故发生负有责任，建议由市应急管理局按照《安全生产法》第一百一十四条第一款之规定，给予铁司锰矿行政处罚。
2.政府部门层面
（1）新中街道办事处。督促指导企业落实安全生产主体责任、查“三违”反“三违”工作存在差距。建议责成其向新蒲新区管委会作书面检查。
（2）新蒲新区应急管理局。督促指导企业落实安全生产主体责任、查“三违”反“三违”工作存在差距，对驻矿安监员管理不到位。建议责成其向新蒲新区管委会作书面检查。
（3）新蒲新区管委会。对非煤矿山安全生产工作统筹有差距，督促相关部门和单位履行安全生产属地管理存在差距。建议责成其向遵义市人民政府作书面检查。
（一）深刻吸取事故教训。各地党委政府及其相关部门，要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产一系列重要指示精神，牢固树立安全发展理念，坚持“两个至上”，统筹发展和安全，时刻保持高度警惕，强化抓好安全防范工作的政治自觉、思想自觉和行动自觉。要认真组织开展事故警示教育，再反思、再警醒，真正把过去的事故当今天的事故看待、警钟长鸣，把别人的事故当自己的事故看待、引以为戒，把小事故当大事故看待、举一反三，采取切实管用措施，有效防止类似事故发生。
（二）强化企业主体责任落实。各企业要认真落实主体责任，建立健全并落实全员安全生产责任制。要进一步强化安全生产投入，按照《企业安全生产费用提取和使用管理办法》（财资〔2022〕136号）要求提取和使用安全生产费用。要建立完善地下矿山主要负责人（含法定代表人、实际控制人和矿长）是顶板管理的第一责任人。各地安全监管部门在日常检查中要督促企业严格落实主体责任，对不认真组织学习、不严格执行的企业，必须依法从重从严处罚。
（三）强化安全教育培训和现场管理。各企业要加强查“三违”反“三违”教育培训力度，切实提升员工反“三违”意识，坚决纠正各类“三违”行为。生产作业现场必须严格按照制定的作业规程或安全技术措施实施组织施工，严禁不按编制的作业规程作业。要严格落实现场安全管理“两员”制度，在撬毛、支护作业过程中必须严格执行先顶后帮，先支后撤，严禁先帮后顶和空顶作业。
（四）强化风险辨识管控和隐患排查治理。各企业要强化安全风险辨识、评估、管控。要及时开展巷道掘进作业面、采掘工作面安全风险辨识评估并制定安全风险管控制度，严格落实重大安全风险分级管控制度，从源头防范化解重大安全风险。要进一步加强“双全日”工作。要按照隐患分级分类治理的要求，在各危险点设立风险告知牌，在主要设施设备悬挂安全操作规程，落实安全防范措施，特别是对重点场所、重点设备、重点部位要落实专人定期巡查、全面排查，采取相应防范措施，针对发现的问题隐患要实现闭环管理，确保安全生产。要将空顶作业、不按设计支护、超循环进度作业等违法违规行为列入地下矿山“三违”清单，发动全员查“三违”反“三违”。
（五）强化隐蔽至灾因素的普查工作。各企业要全力以赴，尽快查清存在的隐蔽致灾因数，及时更新图纸资料和完善隐蔽致灾普查报告，“对症下药”，确保重大风险和隐患管控到位。既要在治“天灾”上下功夫，积极推进安全治理模式向事前预防转变，全面查清矿区内及周边各类隐蔽致灾因素，采取针对性工程措施治理重大灾害。也要在防“人祸”上下功夫，全面消除人的不安全行为、物的不安全状态、环境的不良因素和管理制度的缺陷，尤其要坚决杜绝人为制造重大事故隐患。
（六）强化先进技术推广应用。各企业要推广采掘机械化、自动化、智能化，推荐使用掘进台车、撬毛台车、摇控铲车等设备，加大落后技术设备和工艺淘汰力度，提高非煤矿山本质安全水平。地下矿山必须建设安全风险监测预警系统并各级应急部门的监测预警平台实施联网监测，依靠信息化抓安全，实施井下无视频不作业，大力实施科技强安，推动非煤矿山转型升级和高质量发展。
（七）强化应急救援工作。根据企业运输系统布置及事故暴露出的问题，认真完善和修订生产安全事故应急救援预案，加强培训和应急演练，完善防冒顶事故等现场处置方案并定期进行演练，提升职工应急救援和自救互救能力。
（八）强化驻矿安监员管理。各地要严格按照贵州省应急管理厅贵州省人力资源和社会保障厅联合印发的《贵州省财政厅关于对非煤地下矿山实施驻矿安全监管的通知》（黔应急〔2021〕39号）要求，配备符合要求的驻矿安监员开展驻矿监督工作，建立健全驻矿安监员管理制度，加强督促管理，确保驻矿安监员履职到位、监督到位。