昆明寻甸云南先锋化工有限公司“12·12”较大窒息事故调查报告
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昆明寻甸云南先锋化工有限公司“12·12”较大窒息事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8426 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 云南先锋化工有限公司 发生时间 2024-12-12 00:00:00 涉事单位 云南先锋化工有限公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 较大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 化工 死亡人数 3 直接经济损失(万元) 487.33 行政区域 中国,云南省,昆明市,寻甸回族彝族自治县 详细时间 17:41:00 二、事故概况 2024年12月12日17时41分左右，云南先锋化工有限公司回收精制车间12万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置一级反应器（以下简称加氢一级反应器）在检修期间，发生一起氮气窒息事故，造成3人死亡。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位、相关单位及涉事设备基本情况 1.云南先锋化工有限公司 云南先锋化工有限公司（以下简称先锋化工）于2009年9月24日在寻甸县注册成立，统一社会信用代码：91530129695652776K，法定代表人为罗飙，注册资本金12.5亿元，公司所在地为云南省昆明市寻甸县金所工业园区，总占地面积1122亩。该公司是云南解化清洁能源开发有限公司控股子公司（云南解化清洁能源开发有限公司属于云南煤化工集团有限公司控股子公司），企业类型为有限责任公司。经营范围：危险化学品生产、肥料生产、煤炭及制品销售、基础化学原料制造等。 先锋化工于2009年开始建设，2014年3月经原云南省安监局批复化工投料试生产。2016年2月23日安全设施竣工验收合格，2016年4月首次取得云南省安全生产监督管理局颁发的安全生产许可证，并于2023年3月延期换发了安全生产许可证，有效期为2023年4月1日至2026年3月31日。危险化学品安全生产许可范围：甲醇50万吨/年、汽油16.28万吨/年、液化石油气2.41万吨/年、天然气14.7万吨/年、均四甲苯1.32万/年、硫酸4.42万吨/年、柴油5.97万吨/年、石脑油3.96万吨/年、煤焦油12万吨/年、苯酚0.82万吨/年、2-甲酚0.41万吨/年、3-甲酚0.594万吨/年、4-甲酚0.726万吨/年、甲酚0.55万吨/年、二甲酚0.59万吨/年、氩[压缩的或液化的]1.75万吨/年、氧[压缩的或液化的]50.3万吨/年、氮[压缩的或液化的]6万吨/年、煤焦酚2万吨/年、氨水7.8万吨/年。 先锋化工设有生产部、安全管理部、消防队、环保管理部、技术部、供销中心、销售部、财务部、办公室、审计法务部、党委工作与人力资源部、纪检室、工会等13个部室，设有制气车间、净化车间、成品车间、回收精制车间、动力车间等5个生产车间，电气、仪表、机修、质量监测中心等4个辅助车间。企业共有员工870人（本科学历181人，大专学历304人，中专学历185人，技校学历161人，其他学历39人）。 2.中科信达建工集团有限公司 中科信达建工集团有限公司（以下简称中科信达）成立于2014年04月03日，统一社会信用代码：91410102097255834F，企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人李菲，注册资本1.26亿元，营业期限为长期，住所位于河南省长垣市华豫大道180号。经营范围：防水防腐保温工程，石油化工工程，消防设施工程，特种工程，建筑劳务分包。压力容器、压力管道特种设备安装、改造、维修，设备管道检维修、维护工程，劳务作业分包等资质。 中科信达设有规划发展部、财务部、市场开发部、生产安全部、工程技术部、监察审计部、项目管理部。中科信达在先锋化工项目部有25人，成立了以项目经理樊某，项目现场负责人杜某辉为安全负责人，聘任李某朋为专职安全员，聘任杨某为现场兼职安全员，周某能协助项目负责人统筹现场检修工作安排，杨某协助检维修现场的安全监管工作。 （二）涉事企业之间的关系 2022年先锋化工通过公开招标，中科信达中标为该回收精制车间机械设备维修保运服务。2024年中科信达再次中标先锋化工回收精制车间机械设备维修保运服务，签订两年服务合同期，服务期从2024年8月1日至2026年7月31日，同时签订安全管理协议，安全管理协议明确了双方安全生产职责，作业场所、作业人员、设备设施的安全生产管理责任、双方有关安全生产的权利和义务。中科信达自2022年承接先锋化工回收精制车间机械设备维修保运服务以来，先后7次对加氢一级反应器进行封头大盖拆除、分布器拆除、内部清理检查、分布器回装、封头大盖回装等维修保运工作。 （三）事故发生单位安全管理情况 1.先锋化工：公司成立了安全生产委员会，设置了安全管理机构，配置专职安全生产管理人员22人，其中安全管理部5人、车间17人，中级注册安全工程师38人。发生事故的回收精制车间主要负责各类废水处理及煤焦油、粗酚等副产物的深加工。回收精制车间共有95人，设置有车间管理人员10人（车间主任1人，工艺副主任1人，设备副主任1人，主任工程师2人，专职安全员2人，设备技术员3人）。 （1）安全管理制度建立情况：先锋化工制定《全员安全生产责任制》《安全教育培训制度》等安全管理制度59个、生产管理制度81个（含设备管理制度）及操作规程62个。 （2）生产工艺流程：先锋化工生产装置包括备煤、气化、变换冷却、低温甲醇洗净、甲烷深冷分离、综合压缩、甲醇合成、甲醇精馏、合成油等。配套装置包括空分、冷冻站、氢回收、甲醇罐区、油品罐区、LNG罐区、LPG罐区、硫回收及硫酸罐区、煤气水分离、酚氨回收、洗涤分解、焦油加工及原料中间产品罐区、酚精制及粗酚罐区、酚产品罐区、装车站等。公用工程包括热电站、供配电、生产和生活用水、脱盐水、循环水、污水处理、渣场等。 图1先锋化工生产工艺简图 （3）12万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置基本情况：事故发生装置12万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置位于先锋化工生产装置北面（装置总图位置详见图2）。该装置由原料预处理部分、反应部分、分馏部分组成，于2014年4月投料试车。 图2煤焦油加氢装置总图位置示意图 该起事故发生于反应部分加氢一级反应器，加氢一级反应器主要由上部分布器、结构篮、催化剂层、下部支撑段，窒息地点发生于加氢一级反应器上部分布器。 图3加氢一级反应器简图 （4）12万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置生产工艺：煤焦油经预处理脱水后进入减压塔进行分馏，得到轻油、中油、洗油、重油，中油和轻油、洗油及石脑油与萃取重油按一定比例进入加氢原料混合器混合后送至加氢进料缓冲罐，经进料加压泵升压后与原料氢气混合后加热，依次进入加氢一级反应器、二级反应器、三级反应器生产加氢生成油。加氢生成油进入汽提塔脱除酸性气后，依次进入石脑油塔、柴油塔进行分馏，生产出加氢产品油。 图412万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置生产工艺简图 2.中科信达：公司建立了安全生产责任制，制定《隐患排查制度》《机械安全教育培训制度》《安全生产管理制度》《安全事故管理制度》《中科信达先锋化工项目部回收精制车间机械设备维修保运操作技术规程》《中科信达先锋化工项目应急救援预案》等制度文件，其余制度执行云南先锋化工相关管理制度。2024年组织开展安全生产事故隐患排查33次，未见主要负责人带队开展安全检查情况，开展安全教育培训21次。 （一）事故发生经过 16时29分，代某明会议结束后，打电话给赵某（产品精制工段三大班副班长）要求帮其看护移动气源、周某延（中科信达员工）进行现场监护，代某明对检修情况进行验收。 16时34分，代某明、赵某到达装置区域，赵某到移动气源点看护，代某明上楼前往加氢一级反应器第5层作业平台。16时40分周某延到达移动气源点确认赵某在移动气源点监护，16时44分登上加氢一级反应器第5层作业平台进行现场看护。 16时40分，代某明进入加氢一级反应器内检查结构篮（分布器）安装情况，并拍照和录制视频。16时55分，赵某与代某明电话确认验收完成后离开移动气源点。16时48分至50分，代某明分别打电话给张某兵（回收精制车间设备副主任）和张某海（回收精制车间产品精制工段工段长），告知发现分布器有几颗螺栓未带。随后，张某兵转发代某明拍摄的现场图片给周某能，询问加氢一级反应器搭接处存在缝隙的原因，周某能回复：分布器少装一块压条，导致存在缝隙，压条制作需要动火（切割）。 16时59分，周某能登上加氢一级反应器第5层作业平台进行确认，17时04分，周某能、周某延离开装置区，17时08分，代某明走下加氢反应装置框架离开去到车间单车棚。 17时18分，代某明再次来到施工装置区域，通过企业微信发信息给车间主任赵某红：“加氢一级反应器分布盘已安装好，但因压条有1块缺失导致有小孔，已反映张主任安排制作回装”。 17时30分，王某龙巡检到加氢装置区并与代某明进行交流。 17时34分，周某能和周某延驾驶车辆来到施工装置区与代某明、王某龙汇合。周某延、周某能与代某明携带工具桶再次登上加氢一级反应器第5层作业平台；上楼期间代某明吩咐王某龙“需要供气的时候，等下我打电话给你”。 17时40分至41分，代某明、周某延两人一直在5楼活动；17时41分15秒，代某明定位轨迹未发生移动，直到18时11分09秒定位头像消失；周某延人员定位轨迹17时41分59秒后未发生移动，直到18时11分53秒定位头像消失。 17时40分至18时24分，王某龙在1楼供气点附近活动，期间对附近装置进行巡检。 18时26分，王某龙因一直未接到代某明电话指令，遂上楼到达加氢一级反应器5层平台，发现反应器顶部进料口敞开，代某明、周某延、周某能3人已倒在反应器中。王某龙随即用对讲机通知主控操作人员李某媛联系企业专职消防队救援，用手机向工段长张某海汇报，随后配戴正压送风式空气呼吸器面罩进入反应器中施救，但未能救援成功，遂爬出反应器。 18时26分，企业专职消防救援队接到报警后，派出6名消防救援人员携带救援装备前往事故现场，18时30分，在王某龙引导下到达事发楼层实施救援。 18时38分至44分，消防救援人员依次将被困人员周某能、周某延、代某明从加氢装置一级反应器内救出，救援人员立即对3人进行心肺复苏及供氧抢救，随后将3人转移到地面并分别乘两辆车前往医院进行抢救。 18时45分，先锋化工救援人员赶往寻甸县第一人民医院的途中与迎面赶来抢救的医院救护车碰头，随即医护人员分别到两辆车上继续进行心肺复苏救护，并赶赴医院抢救。后3人经寻甸县第一人民医院抢救无效死亡。 （二）事故救援情况 18时26分，先锋化工专职消防队消防控制室值班人员赵某超接到回收精制车间中心控制室李某媛报警“焦油加氢有人进入加氢一级反应器，联系不上，请求救护车救援”；赵某超立刻拉响警铃，并用对讲机呼叫消防队值班班长郑某银，消防队救护车6名救护人员即刻佩戴好个人防护装备、携带好救援装备出警。 18时30分，救援人员到达现场，在事故发现人王某龙引导下立刻前往事发楼层进行救援。 18时38分，郑某银依次将被困人员周某能、周某延托举至出口处，其余救援人员接力将被困人员救援出加氢一级反应器外，并进行心肺复苏及供氧抢救。 18时44分，被困人员代某明被救出，将三人通过担架和人背的方式先后从现场转移到1楼，分两辆车（消防队救护车和中科信达公司工程车）于18时45分离开现场赶往寻甸县第一人民医院，路途中遇见寻甸县第一人民医院赶来的救护车，随即医护人员分别到两辆车上继续进行心肺复苏救护，并赶赴医院救治。 事故发生后，云南省应急管理厅、昆明市应急管理局、寻甸县委县政府、寻甸园区管委会、金所街道办、寻甸县应急管理局、昆明市生态局寻甸分局、寻甸县公安局等相关部门领导赶到先锋化工指导工作并提出要求，云南煤化工集团、云南解化清洁能源公司有关领导赶到先锋化工开展应急处置工作。 此次事故造成3人死亡。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721—1986）规定，核定事故造成的直接经济损失为487.33万元。 （一）事故直接原因 由于作业过程中为了防止催化剂受潮改变理化性质，催化剂更换过程中在加氢一级反应器进料口上部搭设了篷布防水，致使现有视频资料无法查看事故发生点相关经过，调查组通过现场勘验，调查询问、检验鉴定、事发地周边视频资料和人员定位轨迹综合分析认定：该起事故的直接原因为先锋化工加氢一级反应器催化剂更换作业期间，反应器处于连续通入氮气进行正压保护状态，在发现加氢一级反应器结构篮（分布器）回装存在缺陷的情况下，先锋化工车间现场安全管理人员违反《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022）第4.1条、第4.3条、第4.4条、第4.6条、第6.6条、《云南先锋化工有限公司受限空间作业安全管理规定》第6项第6.1条和《中科信达建工集团有限公司安全管理方案》第11项第10条等规定，在未办理受限空间安全作业票、未开展作业危害分析、未穿戴相应的个体防护装备的情况下，车间现场管理人员违规组织中科信达作业人员对加氢一级反应器内结构篮（分布器）回装存在的缺陷进行修补作业，在准备作业过程中，1人不慎吸入高浓度氮气，瞬间失去意识，从加氢一级反应器进料口（内径600mm）向反应器坠落，另外2人在未穿戴相应的个体防护装备情况下盲目施救，均因吸入高浓度氮气缺氧窒息晕倒在反应器内，导致事故扩大。 （二）事故间接原因 1.先锋化工 （1）主要负责人未认真履行法定职责。2024年，公司党委会未专题学习习近平总书记关于安全生产的重要论述，虽然召开了安全生产工作会并进行安排部署，但工作部署和实际责任落实有差距，存在“两张皮”现象，在事故发生后12月15日召开安全生产会议，对发生的安全事故只字未提。公司虽然建立了本单位安全生产责任制，但公司主要负责人在落实安全生产责任制、特别是在督促落实监督考核方面存在“走过场”，对违规违章行为的处罚宽松软弱。 （2）安全管理人员履行法定职责不到位。企业管理人员未履行制止和纠正违章指挥、违反操作规程的行为，在更换催化剂施工作业完成并验收后，代某明告知相关管理人员受限空间设备内存在几颗螺丝未安装，但管理人员未采取措施，及时制止代某明在未办理受限空间作业票的情况下，违章冒险进入加氢一级反应器内查看催化剂安装情况。 （3）从业人员安全教育培训流于形式。公司虽然开展了三级安全教育培训，但浮于表面，成效甚微，安全理念未能深入人心，安全行为规范难以落实，导致员工安全意识薄弱，违规冒险作业时有发生。作业前制定了加氢一级反应器催化剂更换方案，但未真正落实方案内容，从业人员未熟知安全生产规章制度和安全操作规程，未掌握本岗位的安全操作技能。 （4）承包商管理不到位。按照《承包商安全管理制度》，承包商检维修作业人员在进入加氢装置区要按要求进行登记，但实际未执行；根据《先锋化工12万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置一级反应器催化剂更换方案》要求，从业人员施工完毕后应把反应器盖板封闭，但实际中科信达作业人员施工完成后只是用胶皮和篷布封堵，且未在周围设置安全警示标志，先锋化工也未督促落实。 （5）未督促作业人员严格落实安全管理制度和操作规程。根据《先锋化工安全管理制度汇编》要求，从业人员到受限空间作业区域时，应当经过审批，但从业人员代某明、周某延、周某能未经过审批即到受限空间作业区域进行作业；依据《先锋化工检维修管理制度》规定，检修工作完成后，应由车间工艺、设备管理人员以及检修单位的负责人共同进行现场验收。然而，代某明在没有车间设备管理人员参与的情况下，擅自进行了检查验收工作，违反了公司的检维修管理制度。未按照方案要求落实防护及监护等安全措施，依据《12万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置一级反应器催化剂更换方案》，在催化剂更换受限空间作业时，必须由公司消防队到场提供应急监护，但在实际操作中，先锋化工并未执行方案中关于安全防护及监护的具体要求。 （6）检维修作业动态管控不到位。企业对于检修维护工作的监督和检查执行不够严格，回收精制车间在当日17:00下班后，并未充分掌握现场加班处理加氢一级反应器分布盘的实际情况；公司人员定位系统安全管理存在短板，在事故发生当日，代某明与周某延的定位信息正常，但周某能的定位卡损坏，未及时到管理部门更换新卡；检维修作业人员进出装置区的动态管控不到位，代某明、周某能、周某延于17:36左右进入加氢一级反应器5楼，直至18:25左右被发现三人晕倒在反应器内，耗时近50分钟，现场人员、主控室以及相关管理人员均未能及时察觉。 2.中科信达 （1）主要负责人及安全管理人员未认真履行安全生产法定职责。2024年公司开展安全隐患排查22次，未见公司主要负责人、项目现场负责人带队检查安全生产情况，也未召开会议部署安全生产工作。 （2）未全面落实企业主体责任，未认真执行公司安全生产规章制度。根据先锋化工和中科信达《安全管理协议》和《中科信达先锋化工项目部施工方案》规定，公司要制定施工方案，要进行危险源辨识，并对从业人员进行安全交底，但中科信达公司实际未制定施工方案，也未对从业人员进行安全交底，告知从业人员岗位风险因素。根据《先锋化工12万吨/年宽馏分煤焦油加氢装置一级反应器催化剂更换方案》要求，作业人员施工完毕后应把反应器盖板封闭，但实际中科信达作业人员施工完成后只是用胶皮和篷布封堵，且未在周围设置安全警示标志。 （3）安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄。公司对员工日常安全教育培训的成效不足，导致员工安全意识薄弱，未能充分意识到在加氢一级反应器内充入氮气后，在反应器入口处可能产生的窒息风险。 （三）事故性质 经调查组认定，云南先锋化工有限公司“12·12”窒息事故是一起因从业人员违反安全管理规定造成的较大生产安全责任事故。 （一）因在事故中死亡免于追究责任人员（3人） 1.周某能，中科信达先锋化工项目部检修点现场负责人，违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应当依法予以处理。鉴于其在事故中死亡，故建议免予追究责任。 2.周某延，中科信达先锋化工项目部检修工，违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应当依法予以处理。鉴于其在事故中死亡，故建议免予追究责任。 3.代某明，先锋化工回收精制车间产品精制现场管理员，违章冒险作业，对事故的发生负有直接责任，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，应当依法予以处理。鉴于其在事故中死亡，故建议免予追究责任。 （二）建议移送司法机关处理人员（1人） 张某兵，先锋化工回收精制车间副主任。未及时发现并制止违章作业行为，发现事故隐患或不安全因素未及时报告，对事故发生负有主要责任，其行为涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关处理。 （三）有关公职人员和单位 对于在事故调查中发现的地方政府及有关部门的公职人员履职方面的问题线索及相关材料，移交昆明市纪委市监委昆明寻甸先锋化工“12·12”较大窒息事故追责问责审查调查组。 （四）对事故有关责任单位行政处罚建议（2家） 1.先锋化工 对从业人员安全教育培训流于形式、未认真落实生产安全事故隐患排查、督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款的规定，对事故发生负有责任，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项的规定，对其实施行政处罚。 2.中科信达 未全面落实企业主体责任，未认真执行公司安全生产规章制度，未对从业人员进行安全交底，告知从业人员岗位风险因素，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款的规定，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第二项的规定，对其实施行政处罚。 （五）对事故责任人员行政处罚建议（11人） 1.罗某，先锋化工董事长、法定代表人。未认真履行安全生产第一责任人的职责，对公司安全生产工作管理不到位，未严格落实安全生产管理制度和操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项的规定，对其实施行政处罚。 2.郑某昌，先锋化工总经理，未认真履行安全生产主体责任，对公司安全生产工作管理不到位，未严格落实安全生产管理制度和操作规程，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，对事故的发生负有重要领导责任，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项的规定，对其实施行政处罚。 3.王某平，先锋化工副总经理，负责公司安全管理工作，分管安全管理部、消防队，对公司检维修项目安全管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。 4.徐某，先锋化工副总经理，负责公司生产管理工作，对先锋化工回收精制车间安全管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。 5.陈某清，先锋化工副总经理，负责公司设备管理工作，对公司设备检维修安全管理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。 6.赵某红，先锋化工回收精制车间主任，负责回收精制车间生产、安全管理工作，对车间检维修项目统一协调管理工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。 7.许某华，先锋化工安全管理部经理，负责公司安全管理工作，对车间检维修项目安全管理工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。 8.李某毅，云南先锋化工有限公司生产部部长，全面负责公司生产部工作，对回收精制车间加氢一级反应器检维修安全管理工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。 9.田某兴，云南先锋化工有限公司生产部副部长，负责公司生产部安全管理工作，对先锋化工回收精制车间加氢一级反应器检维修现场管理工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。 10.李某，中科信达董事长、法定代表人，本单位安全生产第一责任人，未健全安全管理制度和操作规程，未督促、检查本单位项目安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项、第（五）项的规定，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第二项的规定，对其实施行政处罚。 11.杜某辉，中科信达云南先锋化工公司项目部项目施工负责人，全面负责项目施工管理，未及时排查生产安全事故隐患并采取措施消除，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，建议由昆明市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，对其实施行政处罚。 （六）其他处理建议 1.王某，安全管理部副部长，协助负责安全监督管理工作，协助负责加氢一级反应器检维修安全监督，建议由先锋化工内部处理。 2.张某海，回收精制车间煤焦油加氢工段工段长，未制止违章作业，建议由先锋化工内部处理。 3.赵某，回收精制煤焦油加氢产品精制工段副班长，未制止违章作业，建议由先锋化工内部处理。 4.杨某，回收精制车间煤焦油加氢产品精制工段设备技术员，未按规定参与加氢一级反应器检修作业验收和落实安全措施，建议由先锋化工内部处理。 5.王某龙，回收精制车间产品精制工段副操作工，未制止违章作业，建议由先锋化工内部处理。 （一）必须强化员工安全意识、坚决开展“反三违”专项整治。加氢一级反应器内为窒息性作业环境，在检修过程中，企业未对该作业场所采取切实可靠的管控及锁闭措施；作业人员欠缺安全意识，在未办理特殊作业相关票证的情况下，随意进出受限空间，存在严重的侥幸心理，导致生产安全事故的发生。 （二）必须全面辨识风险、严格执行安全管控措施。先锋化工制定《承包商管理制度》《作业现场安全管理制度》《特种作业人员安全管理制度》《作业证管理制度》《班组安全管理规定》等59项安全制度规定，制定《12万吨/年宽馏分焦油加氢装置一级反应器催化剂更换方案》，但未对分布器及分配盘安装相关作业活动进行安全风险分析，准确描述风险，确定风险等级，制定管控措施。该作业涉及窒息性作业环境，《方案》中的物资准备表中，未列出氧含量检测仪表设备；在《方案》6.24中描述“大盖处监护人员应佩戴便携式可燃、有毒气体探测器及面罩”，其与作业环境实际存在的危险有害物质不匹配。《方案》9.1中描述“进入反应器内作业时必须有公司消防队人员到场监护方可进行作业”的要求，也未得到落实。 （三）必须深入开展安全风险隐患排查治理。公司在连续多日更换12万吨/年宽馏分焦油加氢装置一级反应器催化剂的作业过程中，作业现场存在的安全隐患、受限空间管控措施的缺失、人员定位卡故障及违章作业的情况未及时发现，并得到有效防控和纠正，暴露出该公司各级部门未按照双重预防机制的要求，严格落实隐患排查治理工作。 （四）必须扎实安全生产教育培训。近年来国内多次发生类似的事故，该公司未从中汲取经验教训；受限空间作业的危害因素、防控措施及应急处置知识技能未让员工切实领会、掌握，员工受限空间作业的风险防范意识未得到提升；导致各班组安全教育培训缺乏针对性、作业人员安全意识淡薄、不遵章守纪，无视现场的安全隐患；导致现场作业人员在事故发生时盲目施救，导致事故后果进一步扩大。 表面上看造成本起事故发生的直接原因是作业人员违反公司管理制度违章作业，但实际是公司安全管理存在诸多漏洞，如车间管理人员存在互相推诿现象，在明知从业人员代某明未办理受限空间作业票进入作业情况下，没有及时上报相关情况，而是要求找相关人员处理等这些安全管理问题。因此，强化安全管理制度真正落实落细，增强各层级人员的安全生产责任心，应是企业主体责任落实的重中之重。 （一）坚持安全发展理念，夯实安全红线意识。寻甸县要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要论述，坚持人民至上、生命至上的安全发展理念，夯实安全生产红线意识，统筹好发展和安全两件大事；要深刻汲取事故教训，认真落实《云南省安全生产党政同责暂行规定》，明确园区管委会安全生产监管职能职责，加强园区、政府职能部门安全生产监管机构和队伍建设，配齐、配强安全生产监管机构领导班子，选配优秀干部充实安全生产监管队伍，严格落实中共中央办公厅国务院办公厅《关于全面加强危险化学品安全生产工作的意见》，加大安全监管经费投入，落实危险化学品安全监管人员专业学历和实践经验的执法人员数量不低于在职人员的75%的要求。先锋化工要全面停产整顿，深刻汲取“12·12”较大事故教训，举一反三开展整改，整改情况报昆明市应急管理局、云南省应急管理厅复核同意后方可恢复生产。中科信达要立即停工整改，深刻反思事故中暴露的问题，主要负责人牵头负责落实整改，经考核合格后方可恢复维保服务。全市危险化学品生产经营单位要认真开展警示教育，针对事故暴露出来的特殊作业管理、违章操作、从业人员教育培训、承包商管理等方面存在的突出问题全面开展排查整治，坚决杜绝类似事故再次发生。 （二）落实企业主体责任，夯实本质安全。企业主要负责人要严格履行第一责任人责任，全面负责落实本单位的安全生产工作把安全发展理念贯穿到生产、经营全过程。健全安全风险管控和隐患排查治理责任体系，落实国家、省、市《化工和危险化学品安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》要求，全面开展安全风险管控和隐患排查治理，全面提升本质安全水平，确保装置安全平稳运行；要深入开展“反三违”专项工作，强化特殊作业待审批环节的管控，重点对检维修等过程中的违章行为，特别是习惯性违章行为进行严厉惩戒，加大对违章行为的处罚力度，尤其是要严厉查处基层管理人员带头违章作业和违章指挥行为，杜绝无知无畏、冒险蛮干；要切实加强安全教育培训，提升全员安全素质，真正做到“四不伤害”，重点突出对一线作业人员进行操作规程、风险管控、应急处置、典型事故警示等专项安全培训教育；要定期开展应急演练，提高事故应急响应和处置能力，科学评估预案演练效果并不断完善，督促生产一线员工熟练掌握应急处置、避险避灾、自救互救等技能方法，熟练使用个体防护装备，防止盲目施救。 （三）持续加强特殊作业、承包商安全管理。强化特殊作业管理是预防和控制事故的重中之重，企业要认真执行《危险化学品企业特殊作业安全规范》（GB30871-2022），全面开展特殊作业安全风险排查，强化受限空间、动火、临时用电等特殊作业安全管理，加强特殊作业现场监护、应急救援器材和物资的配备。要建立承包商管理制度，严格审查承包商有关资质和安全条件，定期评估承包商安全生产业绩，及时淘汰业绩差的承包商，将承包商作业人员纳入本企业员工一体化管理，严格落实对承包商作业人员的入厂安全培训教育，督促承包商对作业人员开展经常性的安全培训，掌握与作业相关的所有危害信息和应急措施，对承包商作业进行全程安全监督。 （四）加大风险管控力度，严格执法促进企业主体责任落实。全市各级监管部门要深刻汲取近期事故教训，进一步强化监管执法，突出对“两重点一重大”企业安全监管力度，聚焦“特殊作业管理、报警管理、违章作业、从业人员教育培训及资质、承包商管理”等五类屡查屡犯问题，严格追究法律责任，督促企业落实安全生产主体责任。