普洱澜沧芒汇河复合光伏发电项目“11·7”一般坍塌事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
普洱澜沧芒汇河复合光伏发电项目“11·7”一般坍塌事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6422 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 普洱澜沧芒汇河 发生时间 2023-11-07 00:00:00 涉事单位 上成建设集团有限公司 事故类型 坍塌 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 2 受伤人数 1 直接经济损失(万元) 590 行政区域 中国,云南省,普洱市 详细时间 15:00:00 二、事故概况 2023年11月7日15时许，澜沧县芒汇河复合光伏发电项目升压站工程施工工地发生1起一般坍塌事故，造成2人死亡，1人受伤，直接经济损失约为590余万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位情况 1.事故发生单位概况 上成建设集团有限公司，成立日期：2016年4月8日；经营期限：2016年4月8日至长期；统一社会信用代码：91431300MA4L3N002J；法定代表人（董事长）：成芝；注册资本：5000万元人民币；注册地址：湖南省娄底市经济技术开发区湘中国际物流园B区2栋101、102号；经营范围：建筑、电力、通信、机电、公路、水利水电、市政工程总承包；工程EPC总承包；专业作业；劳务施工；送变电、新能源发电工程的勘察与设计；充电板、新能源发电项目开发建设和维护；通信及电力设备设施运维检修和巡视服务等。 2.事故发生单位安全管理情况 上成建设集团有限公司于2023年9月8日任命林志辉为云南省澜沧县芒汇河复合光伏发电项目升压站工程项目部常务总经理，主管项目日常生产与管理运行工作。事故发生地芒汇河复合光伏发电项目新建110kV升压站基坑位于云南省普洱市澜沧拉祜族自治县富邦乡半山村，场区总占地面积为1306亩，项目额定容量47MW，安装容量59.1675MWp。上成建设集团有限公司于2023年中标总承包方贵阳勘察设计研究院有限公司的云南省澜沧县芒汇河复合光伏发电项目升压站工程项目，2023年10月31日，双方签订《云南省澜沧县芒汇河复合光伏发电项目升压站工程施工合同》（合同编号：GYY-MHH0-2023-SG-02）,确定上成集团公司为澜沧县芒汇河复合光伏发电项目升压站工程分包方，具体承建升压站站内全部土建及附属设施工程等，同时签订了《安全生产、职业健康和环境保护协议书》。 （二）事故相关单位情况 1.总承包单位（设计单位）概况 中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司，国有控股企业，统一社会信用代码：9152000070966703X2，法定代表人：许朝政。公司相关资质如下： 建筑业企业资质,证书编号：D152127345,资质类别及等级：建筑工程施工总承包一级、水利水电工程施工总承包一级、电力工程施工总承包一级、市政共用工程施工总承包一级，有效期至2024年1月21日；安全生产许可证，证书编号：（黔）JZ安许证字〔2015〕001638号，许可范围：建筑施工，有效期至2024年6月29日；工程设计资质，证书编号：A152000318,资质等级：工程设计综合资质甲级，可承接各行业、各等级的建设工程设计业务，可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务，资质有效期至2024年6月24日；工程勘察资质，证书编号：B152000318,资质等级：工程勘察综合资质甲级，可承担各类工程项目的岩土工程、水文地质勘查、工程测量业务（海洋工程勘察除外），其规模不受限制，资质有效期至2025年4月3日。 关联情况：芒汇河复合光伏发电项目由中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司于2022年9月30日与发包方华能澜沧江（普洱）新能源有限公司签订合同。该项目新建110kV升压站，由中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司通过招标于2023年10月31日与上成建设集团有限公司签订施工合同，由上成建设集团有限公司负责施工。 2.监理单位概况 山西联能建设工程项目管理有限责任公司，统一社会信用代码：91140100563578332Y，法定代表人：赵连琴，成立于2010年11月4日，注册资本0.1亿元。公司住所：山西转型综合改革示范区科技创新城化章北街1号。经营范围：建设工程监理、工程造价咨询等。该公司持有电力工程监理甲级资质,证书编号：E114008594,资质等级：电力工程监理甲级，有效期至2026年6月30日。 关联情况：山西联能建设工程项目管理有限公司于2022年11月8日与华能澜沧江（普洱）新能源有限公司签订了《华能澜沧县芒汇河复合光伏发电项目施工总承包监理合同》（合同编号：PE2022/S9）,确定山西联能建设工程项目管理有限公司作为澜沧县芒汇河复合光伏发电项目升压站监理方。根据山西联能建设工程项目管理有限公司《关于成立华能澜沧县芒汇河复合光伏发电项目监理项目部的通知》（晋联能（2023）347-2号），2023年6月1日，华能澜沧县芒汇河复合光伏发电项目监理项目部成立，魏禾杰任总监理工程师，赵乐居、钟贻刚任土建监理工程师，钱小东任安全监理工程师。 3.发包单位概况 华能澜沧江（普洱）新能源有限公司，统一社会信用代码：91530800MA7C3T1U8M,成立于2021年10月14日，法定代表人：石亮，注册资本1亿元。公司住所：云南省普洱市思茅区白云路茶马古镇B区1号步行街12栋4号。经营范围：发电业务、输电业务、供（配）电业务：输电、供电、受电电力设施的安装、维修和试验等。 关联情况：此项目属于华能澜沧江（普洱）新能源有限公司的EPC项目。 （一）事故发生经过 2023年11月7日13时30分许，陈明（上成建设集团有限公司土建技术负责人）驾车载覃金平、李江林、王东宁、洪敏杰4人，由项目部（富邦乡原半山村小学）到达事发施工工地（澜沧县富邦乡半山村扎母乃村民小组芒汇河复合光伏项目110千伏升压站）。到工地后，安全员王东宁带覃金平、李江林2名工人开展防雷接地等相关作业；陈明先是返回项目部办事，再回到工地的工棚内与洪敏杰（上成建设集团有限公司土建技术人员）在工棚内交接工作。15时许，工地防雷接地基坑边坡土方突然坍塌（坍塌基坑为当日中午12时许开挖形成），坍塌土方将覃金平、李江林完全掩埋，王东宁随坍塌土方摔下至基坑里面，该事故造成覃金平、李江林死亡，王东宁受伤。 （二）事故救援情况 2023年11月7日15时24分，徐朝金（中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司）拨打120急救电话，富邦乡卫生院救护车于16时5分到达事故现场实施救援。16时11分，富邦乡人民政府乡长胡映霞接到半山村党总支书记刘贵生电话称：半山村扎母乃光伏项目升压站施工地发生坍塌，造成2人被埋。接到电话后，富邦乡乡长胡映霞组织乡派出所所长周健伟及值班警力于16时35分到达事故现场，并报送了相关事故信息，在现场组织企业方及到达现场人员开展救援，同时，派出所民警进行现场保护和调查工作。 事故造成覃金平、李江林死亡；王东宁受伤。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721）核定事故直接经济损失约590余万元。 （一）事故直接原因 经现场踏勘、查看项目内业资料和问询调查，综合分析认定，造成“11·7”事故发生的直接原因为：澜沧县富邦乡半山村扎母乃村民小组芒汇河复合光伏项目110千伏升压站工程施工工地，开挖基坑边上土体较松散，地下避雷带施工过程中，机械开挖土方长约13米、深3.1-4.3米、宽3米，未按规定进行放坡，基坑周边未设置临边防护，无警示标志等安全措施，施工作业不规范、安全措施不到位。王东宁、覃金平、李江林3人进入现场作业，土方突然坍塌，事故造成2人死亡、1人受伤。 （二）事故间接原因 一是施工方、监理方、承包（设计）方未落实企业主体责任。 1.上成建设集团有限公司（施工单位）：该施工项目属危大工程，上成建设集团有限公司已有的土方开挖施工方案和升压站全部防雷及接地专项施工方案中，未明确开挖技术要求和施工安全措施。该工程属于危险性较大的分部分项工程〔《电力建设工程施工安全管理导则》土方开挖工程：开挖深度超过3m含（3m）的基坑（槽）的土方开挖工程〕。但项目施工方上成建设集团有限公司未明确该地下避雷带土方开挖施工为危大工程，未按规定编制避雷带开挖的安全专项施工方案,未按规定进行放坡，基坑周边未设置临边防护，无警示标志等安全措施，盲目施工导致事故发生。 2.中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司（总承包单位、设计单位）。对施工方未按施工图设计施工未采取必要的安全防护措施和技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患，未对施工人员违章施工的行为实施有效监督和及时纠正，对事故发生负有责任。 3.山西联能建设工程项目管理有限公司（监理单位）。未依法依规履行监理责任，未按规定审查安全专项施工方案，无旁站监理记录，未对危险性较大的分部分项工程施工作业实施全过程现场监督管理，对施工方未按设计施工的行为未及时制止，对事故发生负有责任。 二是属地监督管理责任和行业监管责任落实不到位。澜沧县发展和改革局作为该项目的行业主管部门，在开展日常安全检查中未及时发现企业在安全生产管理方面存在的漏洞和问题，落实安全生产行业监管责任不到位；富邦乡人民政府对该项目开展安全管理和监督不到位，履行属地管理责任有差距。 （三）事故性质 普洱澜沧芒汇河复合光伏发电项目“11·7”坍塌事故是一起因企业未按照设计规范开展作业、安全措施不到位造成的一般生产安全责任事故。 （一）因在事故中死亡免予或不予追究责任人员 李江林，上成建设集团有限公司防雷接地工，为该项目电气施工负责人，是本起事故的直接责任者，对事故负直接责任。因其在事故中死亡，建议免予追究责任。 （二）移送司法机关处理的人员 该事故造成2死1伤，达到刑事立案标准。事故调查组已于2023年12月1日将有关责任人员情况作为线索移交公安机关，公安机关于2024年1月6日立案侦查。 （三）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.成芝，系上成建设集团有限公司法定代表人。作为施工单位法定代表人和主要负责人，未按照规定督促、检查本单位的安全生产工作，组织实施本单位安全生产规章制度、操作规程不到位；未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除生产安全事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故，对该起事故发生负有主要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项、第七项之规定，由澜沧县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。 2.林志辉，系上成建设集团有限公司芒汇河复合光伏发电项目升压站工程项目部负责人。作为项目部实际负责人，未有效组织安全生产管理制度和操作规程的实施；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，及时消除生产安全事故隐患；未及时、如实报告生产安全事故。对该起事故发生负有重要领导责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项、第七项之规定，由澜沧县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项之规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。 （四）对事故责任单位的行政处罚建议 1.上成建设集团有限公司。作为项目施工单位，未明确该地下避雷带土方开挖施工为危大工程。未按照危险性较大的分部分项工程编制安全专项施工方案。同时，未按规定进行放坡，基坑周边未设置临边防护，无警示标志，施工作业安全措施不到位，对事故发生负有责任。由澜沧县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定进行处罚。 2.中国电建集团贵阳勘测设计研究院有限公司。作为项目总承包方及设计方，对施工方未按施工图设计施工，未采取必要安全防护措施，未对施工人员违章施工的行为实施有效监督和及时纠正，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有责任。由澜沧县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定进行处罚。 3.山西联能建设工程项目管理有限公司。作为项目监理单位，未依法依规履行监理责任，未审查专项施工方案，未在危险性较大的分部分项工程施工作业中实施全过程现场监督管理，无旁站监理记录，对施工方未按设计施工的行为未及时制止。对事故发生负有责任，由澜沧县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项之规定进行处罚。 （五）对发包单位的处理建议 华能澜沧江（普洱）新能源有限公司。作为项目发包方未全面统筹项目安全生产工作，由普洱市安委办根据《普洱市安全生产约谈制度（试行）》的规定进行约谈。 （六）其他处理建议 1.对相关行业主管部门及当地政府的处理意见。 （1）澜沧县富邦乡人民政府履行《安全生产法》第八条第三款，《云南省安全生产条例》第三条、第三十七条第一款第（三）项规定的职责不到位，对辖区内芒汇河复合光伏发电项目安全生产监督检查不到位。建议向澜沧县人民政府作出深刻检查。 （2）澜沧县发展和改革局履行《安全生产法》第九条第二款，《云南省安全生产条例》第三条、第三十六条第（一）、（二）、（三）项规定的监督管理职责不到位，对本行业、本领域生产经营单位执行有关安全生产法律法规和标准的情况监督检查不到位。建议向澜沧县人民政府作出深刻检查。 （3）澜沧县人民政府履行《安全生产法》第八条第二款，《云南省安全生产条例》第三条、第三十四条第一款第（六）项属地安全生产领导责任有差距，建议向普洱市人民政府作出深刻检查。 （4）普洱市发展和改革委履行《安全生产法》第九条第二款，《云南省安全生产条例》第三条、第三十六条第（一）、（二）、（三）项规定的监督管理职责不到位，对本行业、本领域生产营单位执行有关安全生产法律法规和标准的情况监督检查不到位。建议向普洱市人民政府作出深刻检查。 2.对涉及事故相关公职人员的处理建议。 对在事故调查中发现的有关部门公职人员履职方面存在的问题等线索和相关材料已按规定移交相关部门追责问责。 该起事故的发生，业主方未全面统筹安全生产工作；总承包方对施工方不按设计施工，未进行有效的监督和管理；监理方未认真履行监理责任，在施工方违规施工的情况下未及时制止；施工方为赶工期抢进度，盲目施工，现场管理混乱，放任员工违规操作。这起事故充分暴露出各生产经营单位，落实企业安全生产主体不紧不实，履行自身职责严重缺位，只要任何一方能认真履行好自身职责都能避免该起事故发生；属地政府和行业主管单位落实安全管理责任存在盲区，对安全生产监督管理工作流于形式，注重转发上级文件、召开会议来强调安全生产工作，对企业存在的问题“查不出、管不住”，导致企业在施工、监理等环节出现大量问题，导致事故发生，应深刻吸取事故教训，举一反三，进一步压实安全生产“四方责任”。 （一）切实担负起防范化解重大安全风险政治责任 澜沧县党委政府和有关部门要结合学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想主题教育，全面深入学习领会习近平总书记关于安全生产重要论述，坚持人民至上、生命至上，不折不扣落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》，站在全面推进中国式现代化的高度，立足从根本上消除事故隐患、从根本上解决问题，强化风险意识和底线思维，牢固树立安全发展理念，进一步增强防范化解重大风险的政治自觉、思想自觉和行动自觉。统筹好发展和安全两件大事，以“时时放心不下”的责任感，抓细抓实安全生产工作，要切实提高风险隐患排查整改质量，切实提升发现问题解决问题的强烈意愿和能力水平，进一步压紧压实企业主体责任、部门监管责任、地方领导责任，深刻汲取事故教训，建立安全风险防范长效机制，坚决守牢安全红线底线。 （二）切实强化部门监管责任落实 各行业主管部门要按照“隐患排查检查执法一体化、排查检查执法现场化、排查检查执法现场记录制”工作要求，深入基层一线，采取现场检查、问卷调查、查阅资料、听取汇报、交流座谈、约谈督导、反馈意见等方式开展，并将综合督查、专项检查、日常执法检查有效融合。现场检查以突击检查、随机抽查为主，注重采取“四不两直”的方法开展督查检查，实现督查检查执法一体谋划、协同推进，条块并进、点面结合。要对所辖范围内的光伏发电建设工程施工行业开展专项检查，对发现存在的安全隐患要责令相关单位进行整改。要加强光伏发电建设工程施工安全监管力度，督促企业严格履行安全生产主体责任。 （三）全面强化企业安全生产主体责任落实 进一步强化企业安全生产主体责任落实，健全完善安全隐患排查治理工作机制。深入组织开展安全生产大排查大整治活动，切实整改工程项目建设中存在的隐患问题。施工单位要建立健全和严格落实安全生产责任制、规章制度和操作规程，每一个项目施工前都要制定详细的安全措施。对危险性较大的分部分项工程，要制定切实可行的专项施工方案，严格履行专项施工方案审查及报批程序。要加强作业现场安全管理，坚决杜绝违章指挥、违章作业和违反劳动纪律行为。要加强项目作业人员安全教育和培训，强化安全技术交底，全面提升作业人员安全防范意识和劳动技能。监理公司要进一步按照工程监理规范的要求加强对建设工程实施安全监理，切实监督好施工单位及其施工人员严格遵守安全施工的强制性标准、规章制度和操作规程，不得违章作业。发包承包单位要举一反三，严格遵守建设工程项目总承包合同的各项条款，进一步加强对分包单位和施工队伍的管理，切实督促落实好安全施工规章制度和技术交底，加强作业现场的巡查，坚决杜绝同类事故再次发生。 （四）常态化抓好企业安全生产教育培训 各生产经营单位要严格按照国家安全培训规定要求，建立健全安全教育培训制度，加强对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉安全生产规章制度和操作规程，掌握岗位操作技能和应急处置措施。要通过常态化的安全教育培训，使一线从业人员具备本岗位安全生产和应急处置的基本知识和安全操作技能，做到人人讲安全、个个会应急。