朝阳东风北京市朝阳田华建筑集团公司“8·13”一般坍塌事故调查报告
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朝阳东风北京市朝阳田华建筑集团公司“8·13”一般坍塌事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6738 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国北京市朝阳区东风地区星火西路17号楼一层内 发生时间 2023-08-13 00:00:00 涉事单位 北京市朝阳田华建筑集团公司 事故类型 坍塌 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 350 行政区域 中国,北京,北京市,朝阳区 详细时间 20:00:00 二、事故概况 2023年8月13日20时许，朝阳区东风地区星火西路17号楼一层内发生一起坍塌事故，造成1人死亡。 三、调查报告正文 （一）事故相关单位基本情况 1.北京市朝阳田华建筑集团公司（以下简称田华集团），法定代表人米振华、主要负责人朱某磊，公司统一社会信用代码：91110000101718740F，注册地址为北京市朝阳区金台里乙25号楼二层，公司类型为集体所有制，具有建筑工程施工总承包壹级、建筑装修装饰工程专业承包贰级资质。经营范围：施工总承包、专业承包；出租办公用房；普通货运等。 2.北京市朝阳田华建筑集团公司第二十一分部（以下简称田华集团二十一分部），负责人张某忠。统一社会信用代码：91110105801639103K，注册地址为北京市朝阳区星火西路9号3层307室，公司类型为集体分支机构（非法定代表人）。经营范围：房屋修缮。 3.北京雅洲建筑劳务有限公司（以下简称雅洲公司），法定代表人罗晓燕。统一社会信用代码：91110112MABPXKRD2X，注册地址为北京市通州区潞城镇武兴路7号B0660室，公司类型为有限责任公司（自然人独资），具有建筑工程施工劳务不分等级资质。经营范围：建筑劳务分包；建设工程施工；住宅室内装饰装修；施工专业作业；建筑物拆除作业等。 4.北京正达兴泰建筑工程有限公司（以下简称正达公司），法定代表人刘海珍，项目经理、现场负责人袁某刚。统一社会信用代码：91110111MA01BD2F91，注册地址为北京市房山区良乡长虹西路翠柳东街1号-4359，公司类型为其他有限责任公司，具有建筑工程施工劳务不分等级资质。经营范围：施工总承包；专业承包；劳务分包等。 5.北京爱思济业平工程咨询有限公司，法定代表人于冲。统一社会信用代码：91110107102702927U，注册地址为北京市石景山区阜石路166号泽洋大厦803室，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。经营范围：工程造价咨询业务；建设工程监理；建设工程设计等。 （二）事发项目基本情况 事发建筑为朝阳区星火西路17号楼东风地区泛海国际南社区服务站，建筑总面积约3960平方米，建筑高度12.0米，地上三层，局部地下二层，地上各层面积均为1320平方米，其中三层部分房间用于项目部办公使用。 事发项目为该楼内的一、二层局部升级改造工程，建设单位为北京市朝阳区东风乡人民政府，施工合同签订单位为田华集团，实际施工单位为田华集团二十一分部，监理单位为北京爱思济业平工程咨询有限公司，劳务分包单位为雅洲公司。于2023年6月24日开工，拟于2023年10月12日竣工，施工面积约2640平方米，合同价款1078万元，事发时该项目尚未取得开工许可手续，未正式开工。 经调查，田华集团二十一分部于7月2日与雅洲公司签订劳务分包合同。自7月18日起，雅洲公司现场负责人汪某兵私自组织约20名施工人员入场作业，其中包含向正达公司借用的王某祥等2名工人。8月12日，汪某兵私自将工程中的加固项目分包给袁某刚，并违法与袁某刚签订了《东风地区文化服务中心改造工程－加固项目》施工合同。 （一）事故发生经过 2023年8月13日19时许，汪某兵电话通知工长许某要求其带领工人王某祥、挖掘机司机唐某振前往施工现场进行挖坑、清槽作业，并要求安保人员放行作业人员入场。 20时许，王某祥、唐某振到达现场开始作业，唐某振先使用小型挖掘机进行挖坑、清槽作业，但因挖掘机动臂长度不足，无法继续挖掘深层渣土，王某祥遂在未佩戴安全帽等劳动防护用品的情况下进入沟槽内使用铁锹继续进行清槽作业，唐某振驾驶挖掘机离开。 20时50分许，王某祥在进行清槽作业时沟槽内南侧土方突然发生坍塌。王某祥在遭受土方正面冲击后失稳，其后脑撞击在沟槽北侧的混凝土边沿上。 （二）事故救援情况 21时15分许，唐某振返回作业现场查看王某祥工作情况时发现其被土壤埋于沟槽内，仅有头部露出土层。唐某振电话通知工友朱某胜前来救援。 21时20分许，朱某胜到达现场后电话通知许某。 21时25分许，许某电话通知工人项某信拨打“120”电话，并与唐某振、朱某胜开展救援。 21时30分许，项某信拨打“120”急救电话。 21时35分许，“120”急救人员到达现场，因无法将王某祥救出，后“120”急救人员要求现场人员拨打“119”救援电话求助。 21时48分许，项某信拨打“119”救援电话。 21时53分许，“119”救援人员到达现场将王某祥救出，经“120”急救人员现场确认王某祥已死亡。 事故造成1人死亡。死亡人员为王某祥，男，51岁，河南人；经鉴定，符合颅脑损伤死亡（司法鉴定书编号：CY2023BL0196）。 事故直接经济损失约350万元，其中含赔付死者家属160万元。 （一）事故直接原因 经调查，事发沟槽未进行放坡或采取固壁措施，形成土方坍塌隐患；从下向上拓宽沟槽导致混凝土边沿外露；王某祥在未佩戴安全帽的情况下进入沟槽进行施工作业。 王某祥身高1.72米，沟槽深度1.55米，事发时其作业位置处于沟槽中部，其足部距混凝土外沿约0.6米，发生坍塌时，其身体后倾，头部距地面约1.6米，其后脑磕碰在混凝土边沿上导致颅脑损伤死亡。 （二）事故间接原因 1.违法施工作业。自7月18日起，雅洲公司在未得到田华集团二十一分部允许、未取得开工许可手续、不具备施工资质的情况下，擅自组织工人入场施工作业；未按照方案进行施工，从下向上拓宽沟槽，导致沟槽上窄下宽，混凝土边沿外露，未进行放坡或采取固壁措施；在沟槽边违规堆放渣土；未对施工人员进行技术交底；未派遣现场安全管理人员；强令王某祥冒险作业；未开展隐患排查治理工作，未检查施工现场安全生产工作，未及时消除违规施工造成的生产安全事故隐患； 2.现场安全管理缺失。田华集团二十一分部对施工现场安全管理工作失管失察，对施工现场缺乏巡视工作，放任雅洲公司长期擅自入场施工作业；未对施工现场进行封闭围挡；未书面告知施工人员危险岗位的操作规程和违章操作的危害；未开展隐患排查治理工作，未检查施工现场安全生产工作，未及时消除违规施工造成的生产安全事故隐患。 3.项目管理不到位。田华集团在签订合同后，未对事发项目进行过监督检查，未及时消除违规施工造成的生产安全事故隐患。 （三）事故性质 经调查认定，朝阳东风北京市朝阳田华建筑集团公司“8·13”一般坍塌事故是一起因作业人员未佩戴劳动防护用品，劳务分包公司违规组织施工，事发项目部安全管理不力造成的生产安全责任事故。 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）因在事故中死亡免于或不予追究责任人员 王某祥，男，群众，河南人，正达公司工人，在未配备安全帽等劳动防护用品的情况下进行清槽作业，对事故发生负有直接责任。因其在事故中死亡，免于责任追究。 （二）建议移送司法机关处理的人员 汪某兵、男、群众、雅洲公司现场负责人，全面负责施工现场安全管理工作。未严格履行安全生产管理职责，在明知施工设计方案的前提下仍未按要求进行施工，造成重大事故隐患，对事故发生负有直接管理责任，建议由公安机关依法追究其刑事责任。 （三）关于行业部门和属地履职尽责情况的说明 经调查，朝阳区星火西路17号楼局部装修工程，已经过朝阳区发改委审批（京朝阳发改（审）〔2022〕89号）。东风地区人民政府根据《东风地区工程项目管理办法（试行）》规定，选定了施工单位、管理单位、监理单位和设计单位，由施工单位选定了劳务分包单位。目前该项目已完成中标公示。东风地区人民政府与田华集团签订了《安全生产责任书》。目前，该项目仍未开工，施工许可手续正在办理中，监理单位并未发布开工令，建设单位并未通知各参建单位开始施工。 综上所述，调查组认定，东风地区人民政府、行业主管部门履职尽责到位。 （四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.周某元，男，群众，田华集团二十一分部项目经理。未严格履行安全生产管理职责，未检查施工现场的安全生产状况，未及时发现并消除沟槽内土方坍塌的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予周某元处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 2.张某忠，男，中共党员，田华集团二十一分部总经理。未严格履行安全生产管理职责，未检查施工现场的安全生产状况，未及时发现并消除沟槽内土方坍塌的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由朝阳区应急管理局给予张某忠处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下罚款的行政处罚。 3.朱某磊，男，中共党员，田华集团党支部副书记，暂时负责田华集团全面工作。未落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未对事发项目的安全生产工作进行监督检查，未及时发现并消除沟槽内土方坍塌的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予朱某磊处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 4.田华集团。将事发项目全部交由二十一分部进行管理，对事发项目失管失查，未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除沟槽内土方坍塌的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予田华集团罚款的行政处罚。 5.雅洲公司。未按施工方案违规组织施工，造成事故隐患。未落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术措施、管理措施，及时发现并消除沟槽内土方坍塌的事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予雅洲公司罚款的行政处罚。 （一）建立安全预防控制体系。田华集团、田华二十一分部、雅洲公司要坚持“风险优先、系统防控、全员参与、持续改进、信息化支撑”五项原则，落实好“主要负责人亲自上手、准确掌握基本知识、风险辨识评估全面、制定风险管控措施针对性要强、促进各种管理体系有机融合、风险管控和隐患排查要简明实用”六项基本要求、把握好“风险辨识、风险评估、风险分级管控、隐患排查治理、持续改进提升”五个关键环节，同时根据施工内容和季节性特点等认真识别安全风险点，制定有针对性的安全生产保证措施。 （二）强化层级管理，落实总包单位安全生产主体责任。田华集团、田华集团二十一分部要坚决落实总包单位对施工现场安全管理总负责的要求，高度重视各分包单位的安全管理工作。一是要强化分包单位资格审查，全面杜绝将工程分包给不具有相应资质条件的分包单位、个人或挂靠的情况。二是要严格落实巡查检查制度，检查管理人员到岗到位情况、检查落实安全管理措施情况，检查管理人员巡视、旁站情况。三是加强人员管理，实行进场核查登记制度，在非作业时段封闭施工区域，坚决杜绝擅自入场施工的情况出现。 （三）加强施工组织。雅洲公司要严格按照相关法律法规加强对其劳务人员的安全教育培训，保证施工人员具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，严格审查特种作业操作资格，检查作业人员劳动防护用品佩戴情况，严格按照施工组织设计方案进行施工，杜绝违法分包、违法施工的情况出现，坚持日常巡回检查制度，对于发现的安全隐患要坚持“早发现、早汇报、早整改”，做到“四个及时”。 （四）优化管理模式。田华集团要仔细研究企业管理模式，对分部进行统一管理，坚决杜绝以分部、分公司全面代替集团在项目进行管理的行为，对所承接的项目要定期进行检查，指导分部安全开展施工工作。加强对分包单位的资格审查，合同审查，同时对劳务人员做好登记工作。