朝阳孙河北京宏远众达机电设备安装工程有限公司“6·4”一般窒息事故调查报告
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朝阳孙河北京宏远众达机电设备安装工程有限公司“6·4”一般窒息事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6720 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 北京市朝阳区孙河乡北京市消防救援总队训练与战勤保障支队院内一设备井中 发生时间 2024-06-04 00:00:00 涉事单位 北京宏远众达机电设备安装工程有限公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 受伤人数 1 直接经济损失(万元) 255 行政区域 中国,北京,北京市,朝阳区 详细时间 13:00:00 二、事故概况 2024年6月4日13时许，在朝阳区孙河乡北京市消防救援总队训练与战勤保障支队（北区）院内一设备井中发生一起有限空间作业窒息事故，造成1人死亡，1人受伤。 三、调查报告正文 （一）事故相关单位基本情况 1.北京市消防救援总队训练与战勤保障支队（北区）（以下简称“消防训保支队”），位于北京市朝阳区孙河乡李县坟村，前身为战勤保障基地，于2013年10月正式落成并投入使用，总占地面积6万余平方米，建筑面积为3.38万平方米。营区建有综合楼、自动化立体储备库、特种车维修车间、技术保障楼、重型车辆检测线车间、水泵检测线车间、有毒/可燃气体检测标定室等8个单体建筑及配套附属用房。 2.北京宏远众达机电设备安装工程有限公司（以下简称“宏远众达公司”），法定代表人李某珍，总经理高某江。统一社会信用代码：91110117MA7M0GT32D，注册地址为北京市平谷区马坊镇金塔西园15号-220163（集群注册），公司类型为有限责任公司（自然人独资）。经营范围：电气安装服务、建设工程施工、建设工程监理、特种设备安装改造修理等。 （二）事故项目情况 事发项目为《保障大队中央空调维保项目》，发包方为北京市消防救援总队训练与战勤保障支队，施工单位为宏远众达公司，主要内容是对北京市朝阳区孙河顺黄路消防训保支队（北区）综合楼中央空调进行维保，清洗空调风机风管，为院内事发设备井（8号电缆井）加装外置配电箱等。宏远众达公司安排总经理高某江之弟高某光作为项目现场负责人。该项目于2024年5月13日开工，工期45天，合同总价款77072元。经核实，高某光与事发现场两名施工人员吴某保、聂某峰均无有限空间作业监护证。 （三）事发设备井情况 事发设备井用于中央空调冷却水循环，位于朝阳区孙河乡顺黄路消防训保支队（北区）院内东北角。该设备井井口直径约0.8米，深度约1.75米，井下设有两台连接铁质水管的水泵，其中一根水管深入地下水层用于抽水，另一根用于排水。井底环境较为潮湿，但无明显污水残留。井口南侧约2米处设有一空调设备间，其与设备井间有铁栅栏分隔。铁栅栏上固定一小型配电箱，底部延伸出3根电缆线连通井内水泵。 （一）事故发生经过 6月4日13时30分许，宏远众达公司项目主管高某光发现综合楼地下室水泵运行异常，指派施工人员聂某峰、吴某保前往事发设备井调整水泵阀门，其中聂某峰负责下井作业，吴某保负责旁站监护，高某光在综合楼地下室内使用对讲机与吴某保进行通信联络。 随后，聂某峰、吴某保在未进行强制通风和气体检测并且未佩戴任何防护装备的情况下，开始下井作业。作业期间，聂某峰因缺氧晕倒，吴某保见状立即下井施救，同样因缺氧倒地。 13时35分许，高某光通过对讲机呼叫吴某保，但无应答。高某光随即赶赴现场，发现聂某峰、吴某保二人倒在设备井底部。 （二）事故救援情况 事故发生后，高某光自行下井开展救援但未成功，遂拨打“120”急救电话及消防救援电话。 13时50分许，消防救援支队及“120”急救中心车辆赶到事发现场，将聂某峰、吴某保从井底救出并送往航空总医院抢救。 17时30分许，吴某保经抢救无效死亡。 事故造成1人死亡、1人受伤。 事故直接经济损失约255万元，其中含赔付死者家属190万元。 （一）事故直接原因 事发时，施工人员聂某峰在未对设备井进行强制通风和气体检测，未佩戴个人防护装备的情况下，进入井内开展有限空间作业，因缺氧晕倒。井外负责有限空间作业监护的吴某保未佩戴任何个人防护装备下井盲目施救，因井内缺氧导致窒息。 （二）事故间接原因 1.安全生产管理制度不健全 消防训保支队将包含有限空间作业的施工项目发包给不具备相关安全生产条件的宏远众达公司（宏远众达公司不具备满足有限空间作业安全所需的安全生产责任制、安全生产规章制度、操作规程、安全防护设备设施、应急救援设备设施、人员资质和应急处置能力等条件），同时未对外包项目施工单位的安全生产工作进行统一协调和管理，未建立有限空间作业发包管理制度、审批制度及培训制度；宏远众达公司未建立有限空间作业各项安全生产规章制度、安全生产责任制及安全操作规程。 2.有限空间作业安全管理不到位 消防训保支队未针对管辖区域内的有限空间进行辨识并建立管理台账，未对涉事有限空间作业进行审批，未向属地街乡报备有限空间作业相关情况； 宏远众达公司未制定有限空间作业方案，未对相关作业人员进行安全交底，未向相关作业人员提供安全防护装备，在未进行通风和检测的情况下违章作业，同时指派不具备有限空间作业监护资质的人员旁站监护。 3.相关人员安全教育培训不足 消防训保支队及宏远众达公司未对项目施工人员进行必要的安全教育培训，相关人员安全意识淡薄，不熟悉有限空间安全作业规范和操作流程，缺乏应急处置能力，发生事故后进行盲目施救导致伤亡扩大。 （三）事故性质 朝阳孙河北京宏远众达机电设备安装工程有限公司“6·4”一般窒息事故是一起因施工人员违章作业和应急处置不当，事发单位安全管理不力造成的生产安全责任事故。 根据《中华人民共和国安全生产法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列人员及单位应承担相应的责任，并提出如下处理建议： （一）建议移送司法机关处理的人员 高某光，男，群众，宏远众达公司项目主管，负责施工现场安全生产管理工作。涉嫌重大责任事故罪，建议由公安机关立案侦查。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.高某江，男，群众，宏远众达公司总经理，全面负责本单位安全生产工作。未组织制定并实施本单位有限空间作业安全管理规章制度和操作规程。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）项的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予高某江处上一年年收入百分之四十罚款的行政处罚。 2.宏远众达公司。安全管理缺失，未对项目相关人员开展包括有限空间作业岗位安全操作规程在内的安全教育培训，未向相关作业人员提供有限空间作业安全防护用品并监督其佩戴使用，未指派具备相应资质的人员进行有限空间作业监护。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第二款、第三十条第一款、第四十五条的规定，对事故发生负有主要管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由朝阳区应急管理局给予宏远众达公司罚款的行政处罚。 （三）事故其他责任单位和责任人员的处理措施 消防训保支队。自2013年北区基地建成并投入使用以来，消防训保支队历任主要负责人均未对有限空间作业安全隐患辨识工作进行部署，导致本单位在有限空间作业安全生产各项规章制度建设方面长期处于空白状态。同时作为项目发包单位，未严格审查外包施工方的安全生产条件和相关作业资质，未对施工方的安全生产工作进行统一协调、管理，对项目施工现场的监管、检查不到位，未及时发现并消除事故隐患。 2024年6月25日，消防训保支队纪委会议审议了《关于对程某栋、杨某同志的处理意见》，对消防训保支队二级督导员程某栋给予提醒谈话，责令后勤营区运维负责人、一级助理员杨某在其所在的党支部党员大会上作深刻检查。 （一）强化有限空间作业安全生产管理制度建设 北京市消防救援总队要督促所属各支队强化辖区范围内有限空间场所的有效辨识，建立有限空间安全管理台账。同时，要严格审查有限空间作业单位的安全生产条件及相关资质，监督作业单位履行相关责任与义务。北京市消防救援总队及所属各支队、宏远众达公司要严格按照《中华人民共和国安全生产法》《有限空间作业安全技术规范》等法律法规要求，建立健全有限空间作业安全生产规章制度、安全生产责任制及安全操作规程，严格执行有限空间作业审批、报备制度，配备并督促作业人员佩戴、使用安全防护装备和设施，提升整体安全管理水平。 （二）强化有限空间作业人员安全生产教育培训 北京市消防救援总队及所属各支队、宏远众达公司要严格按照相关法律法规要求，以北京市、支队驻地所在各区的安全生产工作部署为指导，以有限空间作业事故为警示案例，以规范作业操作流程为目标，将涉及有限空间作业各岗位相关人员全部纳入安全教育培训范围，做到培训对象、培训内容、培训时空三个“全覆盖”，有效提升各级管理人员、一线作业人员的安全意识和实操水平，从根本上消除事故隐患，严防事故发生。 （三）强化各类外包项目的安全生产管理工作 北京市消防救援总队及所属各支队要不断提升外包项目安全管理水平，与项目施工单位签订专门的安全生产管理协议或者在项目合同中明确各自安全生产职责，推动施工方安全管理职责和相关措施落实到位。同时要将施工单位的安全生产工作与本单位相关工作同部署、同推进、同检查，坚决杜绝“以包代管、只租不管”等违法违规行为，防范和遏制违法外包引发的生产安全事故，促进外包项目安全规范有序进行。