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朝阳宏兴锰业有限公司“7·30”机械伤害事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8843
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
朝阳宏兴锰业有限公司
发生时间
2025-07-30 00:00:00
涉事单位
朝阳宏兴锰业有限公司
事故类型
机械伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
金属非金属矿山
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
130
行政区域
中国,辽宁省,朝阳市,朝阳县
二、事故概况
2025年7月30日2时30分许，位于朝阳县瓦房子镇的朝阳宏兴锰业有限公司在组织烧结车间试生产过程中发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失130万余元。
三、调查报告正文
（一）事故有关单位概况
1.朝阳宏兴锰业有限公司（以下简称宏兴公司），法定代表人：李秀云，注册资本：人民币叁仟万元整，类型：有限责任公司（自然人独资），成立日期：2012年9月5日，住所：辽宁省朝阳市朝阳县瓦房子镇团山子村；经营范围：锰矿地下开采、锰矿石加工、销售，硅锰合金、锰生铁、焦炭、煤炭、钒钛矿、钒球、萤石球及其他矿产品销售，货物及技术进出口。
2.朝阳澳成锰业有限公司，类型：有限责任公司，法定代表人：张玉敏（李秀云女儿），实际控制人：李秀云，注册资本：人民币壹仟万元整，成立日期：2018年9月6日，住所：辽宁省朝阳市朝阳县瓦房子镇上三家子村南组；经营范围：锰矿石加工、冶炼；富锰渣、高猛生铁、锰矿石、焦炭、硅锰合金批发兼零售。2024年4月22日，朝阳澳成锰业有限公司工商注册登记变更为朝阳澳成新材料科技有限公司，经营范围变更为：许可项目：发电业务、输电业务、供（配）电业务，一般项目：矿物洗选加工、金属材料制造、金属材料销售、金属矿石销售、非金属矿及制品销售，石油制品销售，太阳能发电技术服务，技术服务，技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广。2025年8月8日，朝阳澳成新材料科技有限公司法定代表人变更为尹庆海。
（二）年产3万吨富锰渣生产线有关情况
1.项目立项备案情况。2007年11月2日，朝阳县发展和改革委员会批复朝阳县瓦房子镇宏兴锰矿年产3万吨富锰渣生产线新建项目建议书。项目建设内容：项目占地30亩，新建厂房、辅助设施11238㎡，购置设备77台（套）。主要产品：硅锰合金、中碳锰铁、低碳锰铁、优质富锰渣。
2.主要生产设备及工艺情况。年产3万吨富锰渣生产线新建项目主要生产设备设施包括：1座36m³高炉，及高炉配套2座热风炉、布袋和重力除尘、炉渣吊、卷扬机、鼓风机、炉口泥炮、铸铁机、皮带输送机、刮板输送机等。主要生产工艺流程：锰矿石添加焦炭经卷扬提升至高炉，在炉内冶炼还原后，生成富锰渣、铁和高炉煤气。
（三）烧结车间有关情况
1.项目立项备案情况。2020年5月25日，朝阳澳成锰业有限公司取得《朝阳澳成锰业年产30万吨富锰渣建设项目》项目备案证明。项目建设地点：辽宁省朝阳市朝阳县瓦房子镇上三家子村，建设规模及内容：本项目占地39亩，总建筑面积20000㎡，主要包括：新建办公楼、原料库、成品库等，建设328m³高炉一座，180㎡烧结机一台及其他配套设备共100台（套），项目建成后年产30万吨富锰渣，项目总投资：10000万元。
2.烧结生产线设备采购制作安装情况。2020年6月7日，宏兴公司（甲方）与江德明（乙方）签订《27台车滑道步进式烧结机制作安装合同》，工期：自乙方进场日起70日完成。设计、制作、安装工费：烧结机设计制作安装工费共31万元（含电焊条，含引高炉煤气管道到烧结机的人工费）。甲方：负责按期提前购进所需材料和设备，负责工程土建、彩瓦雨棚，氧气、煤气罐、吊车费用，免费提供卷板机（或外加工重力除尘直筒梢筒）等；乙方：负责施工技术人员招聘、管理及生活费用，承担劳动人员医疗保险，工伤事故所发生的费用；根据甲方要求及现有场地等情况提供给甲方可行的合理配置、布局方案，最后由甲乙双方协商一致的最终方案施工，并提供给甲方平面布置图纸一份；负责烧结机主体、料坑、煤气管道、风机、电机等工程土建指导，并提供简易图纸，提供烧结机所有机械设备及钢材的报价。自2020年6月10日，宏兴公司开始采购制作安装烧结生产线所需钢材及设备设施。在唐山市丰润区金鹏翔贸易有限公司采购了螺纹管、无缝管、角钢、钢板、槽钢、工字钢、道轨、圆钢等施工所需钢材，在滦县永兴机械配件有限公司采购了1.4*1.8*0.55m台车，在朝阳重型设备有限公司采购了1台Φ1100*1860单辊式破碎机、2台Φ1.6*7.5m混料机，在辽宁自励电气科技有限公司采购了T600-4T630G/710P和T600-4T11G/15PB变频器，在河北高鼓环保设备有限公司采购了SJ6-47No.22.3D烧结风机，在朝阳市龙城区昌华电控设备厂采购了主受柜、电容柜、风机电源柜、出线柜、控制台、低压配电箱、变频现场控制箱、就地控制箱。7月14日，江德明雇用人员进场施工，至2020年9月30日，步进式烧结机生产线设备安装调试完毕，宏兴公司共支付江德明制作安装费合计30.3万元。
3.安全预评价情况。2021年1月11日，辽宁力康职业卫生与安全技术咨询服务有限公司编制了《朝阳澳成锰业年产30万吨富锰渣建设项目烧结车间部分安全预评价报告》，项目建设内容：新建烧结车间，购置180m烧结机一台，配置给料仓、皮带输送机、圆筒混料机、旋风除尘器等设备；项目占地：800m，项目定员：烧结车间定员20人，其中管理人员2人；项目总投资：400万元；煤气系统：利用高炉生产的高炉煤气，净化后经煤气管道输送给烧结机使用。评价结论：安全生产符合国家有关法律、法规、标准和规范的要求。
4.安全设施设计情况。2023年3月，辽宁海慧工程技术有限公司编制《朝阳澳成锰业有限公司年产20万吨富锰渣建设项目安全设施设计》（以下简称《安全设施设计》），《安全设施设计》任务及范围包括：朝阳澳成锰业有限公司相关建（构）筑物和设备设施、生产工艺及配套的公辅工程部分，《安全设施设计》包括烧结车间、烧结工艺及设备设施的安全设施设计。2023年8月18日，朝阳县应急管理局批复《安全设施设计》。至事故发生前，烧结车间安全设施未验收。
5.烧结车间生产现状。烧结车间虽然属于朝阳澳成锰业有限公司年产30万吨富锰渣建设项目一部分，但其建设资金由宏兴公司投入，其建设期间管理和后续生产组织都由宏兴公司负责，同时，宏兴公司生产的高炉煤气，经净化后由管道输送至烧结机，供烧结车间生产使用。烧结车间主要生产设备包括：180㎡步进式烧结机，烧结配套投料料斗、皮带输送机、破碎筛分机、圆筒混料机、颚式破碎机、振动筛、主抽风机、起重设备及除尘设施等；烧结主要工艺流程：宏兴公司采购的小颗粒金属锰矿石、粉料及宏兴公司高炉除尘系统回收的灰料，由装载机运送至料斗，经皮带输送至烧结车间混料间的混料滚筒内，经加水搅拌混合后，皮带运输至烧结机进行自上而下的烧结，生成锰烧结矿，经破碎、筛分后，运送至宏兴公司高炉进行冶炼。至事故发生前，烧结车间处于断续生产状态。
（四）企业安全管理情况
宏兴公司法定代表人李秀云，是该单位安全生产第一责任人，未经未经应急管理部门组织的安全生产知识和管理能力考核；张迅野（李秀云儿子）负责原材料采购及产品销售，张玉敏（李秀云女儿）负责设备及生产耗材备件采购和公司财务管理。副经理张春雨，分管生产、设备、安全工作；专职安全员孙丹（取得冶金企业专职安全管理人员资格证）负责公司安全内业管理及安全检查。每月由张春雨带领孙丹、高炉炉长耿建华、烧结班长韩振一、值班长耿建辉等人员对高炉车间和烧结车间组织开展一次事故隐患排查，并将重大事故隐患自查情况报应急管理部门；经事故调查组调取“安全生产治本攻坚三年行动信息系统”的重大事故隐患排查台账，自2024年初至事故发生时，宏兴公司自查未发现重大事故隐患。事故调查组调取宏兴公司2025年7月11日、7月20日、7月25日《安全生产检查记录》，检查范围是高炉车间和烧结车间，未发现重大事故隐患和一般事故隐患问题；孙丹负责组织高炉和烧结车间负责人、值班长、机修班长等管理人员的安全生产教育培训，从业人员的安全培训教育由车间自行组织实施。经事故调查组调查询问，在烧结车间再次试生产前，宏兴公司未组织对韩振一、李守臣、李成香、王连宝、刘庆田等从业人员进行安全生产教育培训，未投保安全生产责任保险。
（五）事故现场勘查分析情况
经公安部门和专家现场勘查分析，事故现场位于烧结车间混料间内。烧结混料系统使用YE2-180L-615KW电机，通过Φ170mm皮带轮及4条三角传送带传送至Φ280mm皮带轮，驱动ZQ550双输出轴减速机运转，减速机两侧的QWLZ型球笼万向联轴器驱动4个Φ800mm-200mm轮胎托辊，实现直径Φ1.7m圆筒混料机顺时针旋转。圆筒混料机筒体支撑装置由两组主动和被动共8个8.25-15Φ800mm-220mm轮胎托辊组成，由轴承座固定在钢制支架上，在入口中下部减速机旁设置挡辊用于纵向固定。混料机加水装置由DN32水管排布至混料机入口处，安装阀门控制入水量。烧结车间混料间存在多项生产安全事故隐患：一是在设备运转期间，可动零部件未配置安全卫生防护装置，作业人员能触及到托辊等机械设备转动部位；二是行走通道宽度约500mm，有效通道宽度（通道中间有立柱）约300mm，行走通道达不到国家标准要求的600mm宽度;三是混料间设备未设置在进入危险区之前使该装置运动停止的本质化安全措施，异常情况下无急停装置；四是多处危险部位无安全警示标识；五是使用的YE2-180L-615KW电机属于高耗能落后机电设备。
事故发生在圆筒混料机出口右侧被动托辊处。烧结看水工刘庆田单人独岗作业，在穿过作业通道时，被带入被动侧托辊，刘庆田被挤压在托辊与混料机之间致死。
（一）事故发生经过
2025年7月下旬，宏兴公司决定再次启动烧结车间生产。自7月26日，张春雨带领机修人员开始检修烧结车间生产设备设施。7月29日，启动烧结车间试生产，烧结班长韩振一带领作业人员李守臣、李成香、王连宝、刘庆田到岗作业。韩振一安排刘庆田在烧结车间混料间内监护混料机加水量，收集混料间皮带下漏料及设备巡检；李守臣和李成香负责在烧结车间烧结机头、尾部吊运台车，负责烧结机上料及倾倒烧结后矿渣入料坑，王连宝负责看护皮带输送机和上料。7月30日2时许，刘庆田在穿过作业通道时被带入混料机被动侧托辊，刘庆田被挤压在托辊与混料机之间。
（二）事故救援情况
张春雨到烧结车间巡查生产情况，发现混料间设备仍在运转，而刘庆田未在看水岗位，遂在混料间内寻找，发现刘庆田被挤压在混料机与被动托辊之间。张春雨在呼喊刘庆田无应答后，试图拖拽刘庆田衣服对其进行施救未果，立即关闭了混料机电源开关并呼喊工人救援。在烧结机车间作业的人员听到呼喊先后赶到混料间内，张春雨组织韩振一等作业人员对刘庆田施救的同时，调配厂内车辆在烧结车间外等待。韩振一、李成香等人合力将刘庆田救出抬至烧结车间外，7月30日5时，刘庆田被运送至朝阳县中心医院救治。5时48分，朝阳县中心医院急救医生宣布刘庆田死亡。
事故造成1人死亡。
直接经济损失130万余元。
（一）事故直接原因
烧结车间混料间作业人员在通过狭窄的作业通道时，未与生产设备的机械转动部位保持足够的安全距离，致使其被挤压在混料机与无防护的被动侧托辊之间致死。
（二）事故间接原因
1.未经验收擅自投入生产使用。2020年5月25日，烧结车间取得项目备案证明；2020年9月30日，完成了设备安装调试后投入试运行；2021年1月11日，宏兴公司委托第三方对该项目进行了安全预评价；2023年3月，委托第三方编制《安全设施设计》；2023年8月18日，朝阳县应急管理局批复《安全设施设计》；至事故发生时，烧结车间断续生产，宏兴公司在烧结生产设备投入生产使用前，未组织对安全设施进行验收；且宏兴公司将烧结车间设备安装工程发包给不具备相应资质的个人承建，项目无相应设计单位出具的有关施工设计图和竣工验收图。
2.混料间安全设施不符合国家标准。烧结车间混料间运转设备可动零部件未配置安全卫生防护装置，作业人员能触及到托辊等机械设备转动部位[1]；行走通道有效宽度不足600mm，不符合《机械安全接近机械的固定设施第2部分:工作平台与通道》[2]和《机械安全工业楼梯、工作平台和通道的安全设计规范》[3]的规定;混料间设备设施未设置在进入危险区之前使该装置运动停止的本质化安全措施[4]，异常情况下无急停装置[5]；混料间多处危险部位无安全警示标识[6]，使用高耗能落后机电设备[7]；未设置固定式煤气检测报警仪，烧结车间作业人员未配备便携式一氧化碳检测报警仪。
3.未组织开展安全教育培训。李秀云未经应急管理部门组织的安全生产知识和管理能力考核；宏兴公司再次组织烧结车间试生产，未针对烧结生产设备设施、作业环境存在的危险有害因素、安全防范措施等组织李守臣、李成香、王连宝、刘庆田等作业人员进行安全生产教育培训，使用未经安全生产培训考核合格的人员上岗作业。
4.未落实生产安全事故隐患排查治理制度。宏兴公司组织烧结车间复产前，未组织安全检查，未进行安全条件确认，未组织制定烧结车间岗位安全操作规程。宏兴公司主要负责人未带队排查事故隐患；未采取技术管理措施，及时治理消除烧结车间混料间存在的上述多项事故隐患。2025年7月5日，委托安全评价机构对高炉车间、烧结车间、建构筑物、公辅配套设施、安全生产管理进行安全现状评价，对安全评价机构排查出的26项隐患问题（包括3项重大事故隐患）未完成整改。
（三）事故性质
朝阳宏兴锰业有限公司“7·30”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。
（一）对事故责任单位的处理建议
宏兴公司，违反《安全生产法》第二十七条、第二十八条、第三十四条、第三十五条、第四十一条和《冶金企业和有色金属企业安全生产规定》第三十九条的规定，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条规定，建议处65万元罚款；建议朝阳县人民政府责令其停产整顿，对宏兴公司烧结车间未经验收擅自投入生产使用、未投保安全生产责任保险、使用淘汰落后设备的问题，建议移交朝阳县人民政府另案处理。
（二）对事故有关责任人员的处理建议
1.刘庆田，宏兴公司雇用的烧结车间混料间作业人员，在通过狭窄的作业通道时，未与生产设备的机械转动部位保持足够的安全距离，致使其被挤压在混料机与无防护的被动侧托辊之间致死，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.张春雨，宏兴公司生产副经理，分管安全生产工作，违反《安全生产法》第二十五条的规定，未检查本单位的安全生产状况，组织烧结车间复产前，对混料间生产设备违反《生产设备安全卫生设计总则》的规定，可动零部件未配置安全卫生防护装置、作业人员能触及到托辊等机械设备转动部位，行走通道违反《机械安全接近机械的固定设施第2部分:工作平台与通道》和《机械安全工业楼梯、工作平台和通道的安全设计规范》的规定，有效通道宽度不足600mm的事故隐患，未进行治理消除，对事故发生负有主要责任，建议司法机关依法追究其责任。
3.李秀云，宏兴公司法定代表人，是该单位安全生产第一责任人。违反《安全生产法》第二十一条的规定，未组织制定烧结车间岗位安全操作规程，未督促检查本单位安全生产工作，未及时消除烧结车间存在的未验收擅自投入使用、混料间生产设备安全设施不符合国家标准要求的生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十五条的规定，建议处上一年年收入百分之四十罚款；违反《生产安全事故报告和调查处理条例》第九条的规定，未在事故发生1小时内向事故发生地应急管理部门报告，迟报事故，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条的规定，建议处上一年年收入60%罚款。
（三）其他处理建议
对朝阳县瓦房子镇党委政府、朝阳县应急管理局、朝阳县瓦房子镇公安派出所有关人员在事故中责任，建议移交纪委监委依照干部管理权限处理。
（一）宏兴公司，全面落实安全生产主体责任。要深刻吸取事故教训,举一反三。全面加大安全生产资金、物资、技术、人员投入保障力度；主要负责人经培训考核合格上岗，配备注册安全工程师；加强建设项目安全管理，确保安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用；要组织技术管理人员开展安全风险辨识分级，全面落实风险管控措施；建立健全并落实全员安全生产责任制；严格从业人员安全教育培训和安全技术交底，严格安全检查和隐患排查，杜绝从业人员违章作业行为，坚决防范遏制生产安全事故发生。要严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，在法定时限内及时如实报告事故，杜绝迟报、谎报、漏报、瞒报行为。
（二）朝阳县瓦房子镇人民政府，要进一步压实属地安全监管责任。要加强对辖区内冶金企业的管理，发现存在未批先建、未经验收合格擅自投入使用的企业，要立即采取有效措施，停止其非法违法生产行为，同时，要立即向各负有安全监管职责的部门报告，切实履行安全生产打非治违工作职责。要严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，在法定时限内及时如实向负有安全监管职责的部门和朝阳县人民政府报告事故。
（三）朝阳县应急管理局，要进一步压实行业安全监管责任。要全面加强冶金企业的安全监管，督促企业依法落实安全生产主体责任；要切实开展冶金企业安全生产治本攻坚三年行动，实现重大事故隐患动态清零；要进一步加大执法检查力度，严肃查处各类违法违规行为，严防各类事故的发生；要严格按照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定，在法定时限内报告事故。
（四）朝阳县人民政府，要进一步压实属地安全责任。要加大对安全生产资金投入，安排专项资金，聘请专家开展冶金企业专家指导服务，采取多部门联合执法、明查暗访等方式，开展冶金企业专项整治，督促企业提高本质化安全水平。