朝阳市朝阳环境集团有限责任公司“6·13”一般机械伤害事故调查报告
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朝阳市朝阳环境集团有限责任公司“6·13”一般机械伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8786 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 朝阳市新建垃圾转运孤儿院站 发生时间 2025-06-13 00:00:00 涉事单位 朝阳环境集团有限责任公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 119 行政区域 中国,辽宁省,朝阳市 二、事故概况 2025年6月13日16时08分许，在朝阳市新建垃圾转运孤儿院站设备试运行过程中，发生一起机械伤害事故，造成朝阳环境集团有限责任公司1名作业人员死亡，事故直接经济损失119万余元。 三、调查报告正文 （一）事故有关单位概况 1.朝阳市城市建设发展服务中心（以下简称城建中心），住所：朝阳市双塔区新华路1段90号建设大厦4层401，法定代表人：王某，经费来源：财政补助，开办资金：24915万元，举办单位：朝阳市住房和城乡建设局，登记管理机关：朝阳市事业单位登记管理局，宗旨和业务范围：1.贯彻执行国家有关城市建设的方针、政策和法律法规，为全市城乡建设工作提供服务保障。2.为市政基础设施、园林绿化、环境卫生建设等提供服务保障。3.为建设工程质量安全和验收备案提供服务保障。4.为建筑市场管理、建筑节能、装配式建筑、新技术推广等提供服务保障。5.为推进新型城镇化、宜居乡村建设等提供服务保障。6.为建设工程招标投标、建设工程造价、建筑工程抗震设防和防灾减灾等提供服务保障。7.负责历史文化名城保护等方面的事务性工作。8.负责市城市建设档案管理与利用等工作。9.承担市住房和城乡建设局交办的其他工作。 2.朝阳环境集团有限责任公司（以下简称环境集团），公司类型：有限责任公司(国有独资)，法定代表人：夏某，成立日期：2012年06月26日，注册资本：人民币伍仟万元整，住所：朝阳市双塔区南大街109号，经营范围：许可项目：道路货物运输（不含危险货物），道路危险货物运输；一般项目：环境科技和产品开发，环境与市政工程的投资、设计与建设，环境治理与维护，市政设施养护和维修，园林绿化工程设计、建设和养护，各类工程建设活动，设备和房租租赁，物业管理，广告设计、制作、代理、发布，废旧物资、废旧金属、厨余垃圾、有害垃圾、其他垃圾的回收、运输、处置和销售。 （二）环卫设施工程项目有关情况 2019年7月12日，朝阳市发展和改革委员会批准朝阳市市政基础设施建设（一期）工程项目可行性研究报告。2022年2月，受城建中心委托，辽宁蓝绘建筑勘察设计院有限公司编制了《朝阳市市政基础设施建设（一期）工程初设文本》，其中环卫设施工程范围内设置垃圾转运站19座，分别为朝阳市文化路（友谊大街-和平街）区域2座、文明路（和平街-友谊大街）区域1座、河宁路（疏港路-大坝）区域1座、河润路（凤鸣街-疏港路）区域1座、黄河路（光明街-中山大街）区域1座、北大街（新华路-滨河南路）区域2座、龙山街（珠江转盘-财经学校）区域1座、朝青线（财经学校-哨口大桥）区域1座、长江路（龙泉大街-坝下路）区域2座、朝阳市文明路（龙泉大街-坝下路）区域1座、朝阳市王秃子沟区域1座、朝阳市凌凤大桥区域1座、朝阳市北大桥区域4座。主要经济技术指标：单臂升降转运装置、设备封闭盖、压缩机螺旋式进料装置、全封闭集装箱、大流量冲洗装置、设备配电总箱、压缩尘灭蝇装置、液压系统、设备基础（混凝土预制现浇）。2022年2月11日，朝阳市发展和改革委员会批准朝阳市市政基础设施建设（一期）工程初步设计及概算，要求接此批复后，依据工程初步设计，抓紧施工图纸设计，并严格按照“四制”的规范要求进行建设，尽早使其发挥作用。 （三）垃圾转运站设备采购验收情况 1.合同签订情况。2020年6月28日，受城建中心委托，辽宁广诚企业咨询管理有限公司对朝阳市垃圾中转站设备更新项目公开招标。2020年7月24日，葫芦岛春阳设备有限公司（以下简称春阳公司）中标朝阳市垃圾中转站设备更新项目。2020年7月29日，城建中心与春阳公司签订《设备安装合同》，项目名称：朝阳市垃圾中转站设备更新项目，垃圾中转站CWYSZ/1/50T，数量：19座，合同工期：自签订合同之日起210天内完成。主要技术参数及要求：全智能式遥控操作、集装箱举升、旋转180度、机械手卸箱、挂钩摘钩自动控制、垃圾渗滤液自动排放、遥控高压自动清洗及手持高压喷枪清洗，压缩比≦1：1.5，集装箱容积：18.5m,生活垃圾进料速度：3m/分钟，主机提升总重量20吨-30吨，环境温度：零下30℃至零上40℃，装机容量37KW，操作控制方式：手持式智能遥控器，设备占地面积：30m,环保配置：配备压尘100%，灭蝇除臭装置。2.验收情况。2020年12月18日，城建中心、辽宁广诚企业咨询管理有限公司聘请专家赴春阳公司注册地辽宁省葫芦岛市，对朝阳市垃圾中转站设备部件进行验收，并形成《政府采购履约验收书（货物类）》，验收内容包括：货物清单，品牌、型号、规格、数量及外观质量，技术、性能指标，质量证明文件，售后服务承诺，合同履约时间、地点、方式。存在问题和改进意见：无，验收最终结论：合格。城建中心支付春阳公司约90%合同价款。 （四）土建工程施工及验收情况 1.基本情况。2023年3月16日，朝阳市市政基础设施建设（一期）工程垃圾转运站及配套设施取得《辽宁省房屋建筑和市政基础设施工程施工图设计文件审查合格书》，工程规模：221.14万元。2023年4月6日，市政基础设施建设（一期）工程7座垃圾转运站及相关配套工程取得《建筑工程施工许可证》，项目建设单位：城建中心，勘察单位：朝阳鑫诚工程勘察有限公司，设计单位：辽宁蓝绘建筑勘察设计院有限公司，施工单位：朝阳市城市基础设施投资发展有限公司（以下简称城投公司），监理单位：辽宁城发建设工程项目管理有限公司。2023年3月，朝阳市住房和城乡建设局出具《质量监督申请受理书》，合同开工日期：2021年7月30日，合同竣工日期：2021年10月30日。 2.验收情况。2021年11月25日，7座垃圾转运站及相关配套工程取得《市政工程竣工验收报告》。2021年11月25日，19座垃圾转运站及相关配套工程-孤儿院垃圾转运站及配套管道工程取得《竣工验收证书》，项目开工日期：2021年9月29日，竣工日期：2021年10月27日。 （五）项目实际建设情况 2021年10月30日，城投公司完成19座垃圾转运站的基础及配套土建工程施工。春阳公司将设备封闭盖等部件运输至朝阳市，因受新冠疫情、地基基础与设备规格不能完全匹配等因素影响，19座垃圾转运站设备安装工程停滞。2023年7月，城建中心开始着手推进垃圾转运站工程项目建设工作，与春阳公司多次协商敦促，派员赴葫芦岛市查看设备生产进度，2024年1月24日，因春阳公司设备安装工程进展缓慢，城建中心委托辽宁森盛律师事务所向春阳公司发出《律师函》（森律函字[2024]3号）。至2024年下半年，春阳公司完成了19座垃圾转运站的设备安装工程施工。 （六）项目移交及试运行情况 1.踏勘消缺情况。2024年11月，城建中心通知环境集团对19座垃圾转运站进行现场踏勘，查找项目建设施工存在的问题。2024年11月28日，城建中心组织朝阳市城市管理综合行政执法局（以下简称综合执法局）、环境集团、城投公司、春阳公司有关人员召开垃圾转运站存在问题逐项落实专题会议，议定19座垃圾转运站设备安装及土建工程存在的问题由春阳公司、城投公司整改落实。12月11日，环境集团排放分公司汇总转运站作业区无护栏、压缩站主机无防护网、电源直接暴露在外、箱盖子合不严等17项问题隐患，形成书面的《压缩站验收情况问题汇总》，报城建中心和综合执法局。至事故发生时，上述问题隐患未全部完成整改。 2.移交有关手续准备情况。2024年12月23日，城建中心向朝阳市住房和城乡建设局（以下简称住建局）递交《关于移交市政基础设施一期项目的请示》：城建中心组织建设的朝阳市市政基础设施一期垃圾转运站（19座）工程中的1个标段7个垃圾转运站工程及附属车辆已竣工验收、手续完备，具备移交条件，提出申请由住建局向综合执法局进行工程项目移交，其中事故转运站-孤儿院站在移交名单内。2025年年初，综合执法局与环境集团签订《朝阳市城区市政园林环卫公用设施维修维护养护政府购买服务合同》，其中城区环境卫生公共设施委托服务事项内容包括：道路清扫保洁、生活垃圾清运、公共卫生间、粪便清掏和环卫设备设施、垃圾填埋处理运营等巡查、检查、维修、维护、养护服务；政府购买服务期限：2025年1月1日起至2026年12月31日止；合同附《朝阳市购买服务街路明细及公共设施明细》，19座新建压缩站（垃圾转运站）已列入垃圾排放列表明细内。至事故发生时，市政基础设施一期垃圾转运站（19座）工程未正式移交给综合执法局。 3.推进试运行情况。2025年5月8日，城建中心再次组织综合执法局、环境集团生产部及排放分公司、城投公司、春阳公司的有关人员对7个垃圾转运站建设工程项目现场踏勘，逐个垃圾转运站设备进行空载空转试验后，召开现场会，最终议定孤儿院垃圾转运站先投入试运行，边运行边消缺。2025年5月13日，环境集团排放分公司转运站组长张某，带领作业人员牛某、于某、吕某到孤儿院垃圾转运站参加春阳公司组织的现场实操培训后，孤儿院垃圾转运站投入试运行。因垃圾转运站项目中附属车辆证照不齐全，压缩处理后垃圾不能及时清运，转运站试运行一周后中止。附属车辆证照齐全后，6月11日，住建局组织城建中心、综合执法局、环境集团人员召开会议，最终议定环境集团立即安排作业人员组织一标段7个垃圾转运站试运行。 （七）安全管理情况 1.城建中心对项目安全管理情况。城建中心是朝阳市市政基础设施一期垃圾转运站（19座）工程项目的建设单位。2022年10月28日，朝阳市委编制委员会批准《朝阳市城市建设发展服务中心主要职责、内设机构（分支机构）和人员编制规定》，批准内设机构14个，分支机构2个。城建中心主要负责人由时任住建局局长杨明兼任，计财部部长靖广丛，牵头负责市政基础设施一期工程项目资金管理、土建及设备采购安装工程招投标及相关合同签订工作，向上争取专班石某牵头负责项目申报工作，王某、谷某组织专家对设备进行验收。 2023年6月，王某担任城建中心主任，负责城建中心全面工作。副主任金某，分管城建中心市政基础设施项目包装服务部和市政基础设施项目建设服务部。城建中心市政基础设施项目包装服务部部长黄某，牵头负责补办19座垃圾转运站工程项目《施工许可证》；市政基础设施项目建设服务部部长王某，牵头负责朝阳市市政基础设施一期垃圾转运站（19座）工程项目建设施工管理及项目移交的前期准备工作。 2.环境集团排放分公司安全管理情况。环境集团排放分公司经理于某，是该单位安全生产第一责任人。排放分公司设置了生产管理部负责安全监管工作，临时负责人王某、职员武某具体负责排放分公司的安全生产检查、隐患排查治理。排放分公司下设转运站、移动罐、移动垃圾箱（市内和外环）、车队4个生产班组，每个生产班组的组长兼职负责班组安全管理工作。张某转运站组，负责新华、光明、凌河、前进街道区域内的垃圾转运，转运站设备操作、转运站保洁等工作。 （八）事故现场勘查和专家技术分析情况 经公安机关现场勘查和专家勘查分析，事故现场位于朝阳市市政基础设施一期垃圾转运站（19座）工程项目的中山大街与长江路交汇处孤儿院垃圾转运站。事故设备为压缩式全密封地下垃圾转运站，其主要由单臂升降转运装置、设备封闭盖、压缩机螺旋式进料装置、全密闭集装箱、大流量冲洗装置、设备配电总箱、压尘灭蝇装置、液压系统及设备基础等组成，配置2台手持式智能遥控器。设备操作流程：将2遥控器绿色开关旋至开启状态，按开门键，进料门打开倾倒垃圾，按压尘启动键开始压尘，按旋压键螺旋进料压缩，按前进键，机械手前推压缩垃圾入罐。压缩式全封闭地下垃圾转运站存在下列安全隐患：一是压缩机螺旋进料装置存在与运动部件物理接触，设备运转期间人员能触及到转动部位，未设置开盖联锁停车装置，未设置在进入危险区之前使该装置运动停止的本质化安全措施；二是急停装置设置不合理，异常情况下无法起到急停作用；三是无“禁止靠近”“当心触电”“当心机械伤害”等安全警示标识；四是户外配电箱柜未采用防腐钢板制作，配电箱电源线无隔弧措施，无可靠的保护接地；五是未设置围栏、防护网等防止进入危险区的安全措施。 （一）事故发生经过 6月13日，环境集团试运行中山大街与长江路交汇处的孤儿院垃圾转运站和云水路的云水垃圾转运站。转运站组长张某安排牛某、于某到孤儿院站试运行垃圾转运站，于某上午班，牛某下午班。13时许，牛某到岗，操作转运站设备旋压垃圾。牛某使用2号手持式智能遥控器，先开启压缩式全封闭地下垃圾转运站进料门，启动转运站压缩机的螺旋式进料装置，倾倒入料仓内的垃圾被旋转搅拌、压缩入密闭集装箱。14时许，负责双塔区义美家园片区垃圾转运的李某驾驶D56789电动三轮车至孤儿院垃圾转运站，向压缩式全封闭地下垃圾转运站倾倒垃圾后离开，继续去片区收运垃圾。16时许，李某收集完垃圾后再次驾驶电动三轮车至孤儿院转运站旁停靠等待。这时，刚好有一辆红色垃圾转运车正在向压缩式全封闭地下垃圾转运站料仓内倾倒垃圾，牛某旁站操作设备运行。前车倾倒完垃圾驶离，转运站进料门处于开启状态，压缩机螺旋式进料装置仍在运转，料仓内仍有垃圾被旋压。16时08分许，李某驾驶三轮车向后行驶至转运站投放口前方约1米处停靠，下车手动开启三轮车后斗门后返回驾驶室，继续驾驶三轮车向后行驶，将站在其三轮车后方操作设备的牛某撞入垃圾转运站料仓内。 （二）事故救援情况 1.事故救援及信息报告情况 李某操作三轮车后车厢体倾斜向地下料仓倾倒垃圾后，从驾驶室出来到车后方观察倒车走位情况，发现牛某已被螺旋进料装置伤得肢体分离。李某在垃圾转运站周边寻找到了一个手持式遥控器，但不会使用，遂开始大声呼喊路人救援。过了一会，运送垃圾的王某到达事故现场，得知事故情况后立即电话向张某报告，李某驾驶电动三轮车逃离事故现场。张某电话向环境集团排放分公司经理于某报告，并通知于某到事故现场。于某赶赴事故现场的同时，向环境集团报告事故。于某到达事故现场后，使用手持式遥控器操作设备停机，拨打120召请救援，拨打110报警。环境集团总经理夏某、副总经理徐某先后赶至事故现场组织救援。朝阳市公安局新华分局民警赴事故现场踏勘，并调取周边视频监控。因现场围观群众较多，环境集团调来临时围挡对事故现场进行圈护。19时10分许，环境集团协助公安部门将装有牛某尸块的垃圾收集箱运送至位于龙城区召都巴镇环境集团城洁垃圾处理公司，法医和民警分拣垃圾，查找牛某尸块。22时许，牛某的尸块收集完毕，于某联系朝阳市殡仪馆殡葬车辆，将牛某尸体运送至殡仪馆存放。 2.事故善后处置情况 经朝阳市公安局司法鉴定中心鉴定，牛某符合头部离断及胸腹部重要脏器损伤死亡。2025年8月11日，环境集团与牛某家属签订《赔偿协议书》，一次性支付牛某死亡赔偿金1191046元，每月支付家属抚恤金510元。 3.事故应急处置评估情况 事故发生后，环境集团立即赶赴事故现场组织救援，事故救援工作措施得当，未因救援导致事故扩大。 事故共造成1名作业人员死亡。 事故直接经济损失约119万余元。 （一）事故直接原因 1.牛某违反《压缩式全封闭地下垃圾转运站使用说明书》，在倾倒垃圾时未停止压缩机螺旋进料装置； 2.李某未确认区域安全，驾驶电动三轮车向后行驶时，将在三轮车后方的牛某撞入压缩式全封闭地下垃圾转运站料仓内，致使牛某被压缩机螺旋进料装置卷入垃圾储罐内致死。 （二）事故间接原因 1.设备存在多项安全隐患。压缩式全封闭地下垃圾转运站存在螺旋进料装置无有效安全防护设施，设备运转期间人员能触及到转动部位，未设置开盖联锁停车装置，未设置在进入危险区之前使该装置运动停止的本质化安全措施；异常情况下不能实现急停，无“禁止靠近”“当心触电”“当心机械伤害”等安全警示标识，未设置围栏、防护网等防止进入危险区的安全措施，设备安全设施不符合国家有关标准。 2.盲目组织设备试运行。压缩式全封闭地下垃圾转运站投入试运行前，未向垃圾转运站试运行单位提供《压缩式全封闭地下垃圾转运站使用说明书》，未制定安全操作规程，未组织对可能存在的安全风险进行辨识分析，未针对试运行的安全风险编制专项安全措施方案；2024年12月11日，环境集团提交了《压缩站验收情况问题汇总》后，在未全面完成隐患问题整改情况下，即组织设备试运行；试运行期间，未安排专门的人员旁站监督，对从业人员在倾倒垃圾时未停止压缩机螺旋进料装置、倾倒垃圾人员未确认后方安全，盲目驾驶车辆向后行驶的违章行为，未能及时发现并制止和纠正。 3.项目建设管理混乱。2020年7月29日，朝阳市市政基础设施一期垃圾转运站（19座）工程项目开始建设，2020年12月18日，完成设备采购验收；2021年10月30日，施工完成19座垃圾转运站的土建工程。而该项目2022年2月11日，经朝阳市发展和改革委员会批准初步设计及概算，2023年4月6日，一期7座垃圾转运站及相关配套工程取得《建筑工程施工许可证》（事故发生时仍有12座未取得《建筑工程施工许可证》），项目未批先建；朝阳市市政基础设施一期垃圾转运站（19座）项目未实行工程总承包，将19座垃圾转运站设备采购、运输安装工程以“货物类”发包，与春阳公司签订《设备安装合同》，该单位不具备机电安装专业资质、且在投标及验收阶段提供的《工商营业执照》注册登记经营范围无设备安装项目；2020年12月18日，到春阳公司注册地葫芦岛市对垃圾转运站的设备部件进行验收，而实际设备安装工程至2024年下半年完工，未组织对安装完毕的设备外观质量、技术、性能指标进行验收，无安装施工图和竣工图；未保证市政基础设施一期垃圾转运站（19座）工程项目的安全设施，与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用，19座垃圾转运站项目试运行阶段，未对安全设施进行检查。 4.从业人员安全教育培训缺失。在压缩式全封闭地下垃圾转运站投入试运行前，仅由设备安装单位对3名从业人员进行设备实操培训。未针对设备试运行可能存在的安全风险、应落实安全防范措施、设备安全操作规程等进行安全教育培训，从业人员违章作业。 （三）事故性质 朝阳环境集团有限责任公司“6·13”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。 （一）对事故责任单位的处理建议 1.城建中心，违反《建筑法》第七条、第二十四条和《安全生产法》第三十一条、第四十一条、第四十九条和《辽宁省安全生产条例》第二十二条的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处65万元罚款。 2.环境集团，违反《安全生产法》第二十八条、第四十一条的规定，对事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第（一）项规定，建议处60万元罚款。 （二）对事故有关责任人员的处理建议 1.牛某，环境集团排放分公司从业人员，违反《压缩式全封闭地下垃圾转运站使用说明书》，在倾倒垃圾时未停止压缩机螺旋进料装置，未站在安全区域，致使其被向后行驶的电动三轮车撞入压缩式全封闭地下垃圾转运站料仓内，被正在工作的螺旋进料装置伤害致死，对事故发生负有直接责任。鉴于牛某已在事故中死亡，建议免于追究其责任。 2.李某，垃圾转运人员，未确认区域安全，驾驶电动三轮车盲目向后行驶，致使牛某被撞入压缩式全封闭地下垃圾转运站料仓内，被正在工作的螺旋进料装置卷入垃圾压缩储罐内致死，且在事故发生后逃匿，对事故发生负有直接责任，建议司法机关依法追究其责任。 3.王某，环境集团排放分公司生产管理部临时负责人，违反《安全生产法》第二十五条的规定，未及时检查本单位安全生产状况，试运行垃圾转运站，未安排人员旁站监督，未及时排查压缩式全封闭地下垃圾转运站存在的问题隐患，对从业人员违章作业行为未及时发现并制止和纠正，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十六条的规定，建议处上一年年收入百分之二十的罚款。 4.于某，环境集团排放分公司经理，是该单位安全生产第一责任人。违反《安全生产法》第二十一条的规定，未制定压缩式全封闭地下垃圾转运站安全操作规程，未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第九十五条的规定，建议处上一年年收入百分之四十的罚款。 5.城建中心原主任杨某、王某，副主任金某，市政基础设施项目建设服务部部长王某，未认真履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全”工作职责，对事故发生负有责任，建议移交市纪委监委处理。 （一）城建中心，要深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任。进一步加强对市政工程项目的安全监管，杜绝将项目发包给无资质单位，杜绝将项目肢解发包；全面落实安全生产“三管三必须”，建立全员安全生产责任制，明确班子成员、内设机构、分支机构及人员的安全生产工作职责，并定期对履行职责情况进行考核；严格落实建设项目安全生产“三同时”，杜绝安全设施未经验收擅自投入使用；组织对19座垃圾转运站项目存在的安全风险进行辨识分析，分级落实管控措施；组织对19座垃圾转运站存在的事故隐患进行全面的排查治理，严禁设备带病运行，确保市政基础设施建设一期工程项目本质安全。 （二）环境集团，深刻吸取事故教训，举一反三，严格落实安全生产主体责任。环境集团本部要设立专门的安全生产管理机构，统筹协调督促检查各分、子公司安全生产工作，进一步加强对各分、子公司安全生产的管理。各分、子公司要配置满足实际工作需要的专职安全管理人员，对下属作业队伍、班组的生产行为要开展全面排查，及时治理消除事故隐患。要组织专业技术力量，开展安全风险辨识和事故隐患排查双重预防机制建设。进一步加强对从业人员安全教育培训，杜绝违章作业行为。全面落实全员安全生产责任制，不断提升安全生产管理水平，杜绝生产安全事故反复发生。 （三）市住建局和市综合执法局，要进一步加强市政工程建设项目监管，督促各有关单位落实安全生产主体责任。要定期对市政工程项目建设、运营环节开展安全检查，采取技术、管理措施，系统治理事故隐患，遏制工程建设、试运行期间事故高发势头。要严格落实安全生产“三管三必须”，全面梳理补齐工作短板，进一步压实各级、各单位及人员安全生产责任，提升本质化安全水平，确保我市安全生产形势持续稳定向好。