杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故调查报告
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杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8850 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 葫芦岛方达机械铸造有限公司 发生时间 2024-05-25 00:00:00 涉事单位 葫芦岛方达机械铸造有限公司 事故类型 坍塌 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 机械 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 140 行政区域 中国,辽宁省,葫芦岛市 详细时间 10:50:00 二、事故概况 2024年5月25日上午10时50分，葫芦岛方达机械铸造有限公司生产车间内，作业人员发现工人于某被石英砂掩埋，随即拨打了120急救电话，120急救人员到达后确认于某已窒息身亡，直接经济损失约140万元。 三、调查报告正文 1.葫芦岛方达机械铸造有限公司（以下简称：方达铸造），成立于2006年8月23日，法定代表人：田某，统一社会信用代码：91211400791578182F，地址为：葫芦岛杨家杖子经济开发区杨家杖子街，注册资本为1000万元人民币，企业的经营范围为:各种高锰钢、碳钢、合金钢、磨球、铸铁件生产，销售；普通机械配件加工、铆焊制作；钢材销售；废旧钢材收购；普通机械设备销售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 2.方达铸造组织架构情况 总经理田某，负责公司全面工作；厂长李某，同时也是公司安全员，分管公司安全生产管理工作；白班工人8名，班长于某，主要负责清砂与打包作业；晚班工人4名，班长秦某，主要负责熔炼与造型作业。 3.方达铸造厂区布局情况 厂区总面积约3900㎡，厂区西侧是办公区，设有办公室及后勤人员工作区域；北侧是生产车间，开展清砂、打包、熔炼造型等作业区域；南侧是废料堆放区，主要用于堆放废铁；东侧是仓库，储存备料及防护用品。事故发生地为生产车间东侧清砂工段，生产车间正门西侧靠墙位置堆放石英砂袋，清砂工段中间位置堆放石英砂袋（见图1）。 （一）事故发生经过 1.事故信息报告情况 5月25日10时45分，生产车间白班班长于某首先发现于某被埋在石英砂堆下，第一时间向总经理田某报告事故情况，田某从办公室立即赶到事故现场，并拨打了120急救电话。对事故情况初步了解后，田某通过电话向杨家杖子开发区应急局岳某口头汇报了事故情况，11时左右，杨家杖子开发区应急局局长魏某及其他工作人员与120急救人员同时到达事故现场。11时35分，杨家杖子经济开发区服务中心副主任岳某（协助应急局局长魏某做好局内全面工作）电话向市应急局报告了事故情况。 2.事故现场应急处置情况 生产车间白班班长于某首先发现于某被埋在石英砂堆下，第一时间向总经理田某报告事故情况，田某从办公室立即赶到事故现场，并拨打了120急救电话，同时组织员工淘砂对于某进行救援，120急救人员到达之前，已经将于某从砂堆下转移到安全位置。11时左右，120急救人员到达事故现场，立即对于某进行抢救，10分钟后，宣布于某抢救无效死亡。 （二）事故救援情况 生产车间白班班长于某首先发现于某被埋在石英砂堆下，第一时间向总经理田某报告事故情况，田某从办公室立即赶到事故现场，并拨打了120急救电话，同时组织员工淘砂对于某进行救援，120急救人员到达之前，已经将于某从砂堆下转移到安全位置。11时左右，120急救人员到达事故现场，立即对于某进行抢救，10分钟后，宣布于某抢救无效死亡。 事故造成1人死亡。 直接经济损失约140万元。 （一）事故直接原因 事故的直接原因是于某卸货过程中，将石英砂堆放在车间清砂作业区域内，且长期未使用，导致石英砂袋堆垛失稳坍塌，造成于某在清砂作业时被掉落的砂袋砸倒后，又被散溢出的石英砂埋在下面窒息身亡。 （二）事故间接原因 1.根据对事故现场的勘察以及对有关人员进行询问发现，方达铸造生产车间物料摆放杂乱，未科学设置物料存放区域，也未对危险作业区及安全作业区进行明确区分，作业人员的安全活动空间狭小，在空间上无法避开石英砂堆垛坍塌的危险区域开展作业。 2.方达铸造安全管理人员排查安全隐患不细致，风险辨识能力不强，对于生产车间内码放三层1.5吨标准石英砂袋存在坍塌的安全隐患没有做出科学预判，在日常开展安全管理工作过程中未能及时发现车间内石英砂堆垛的失稳状态。 3.方达铸造安全管理不到位，未能认真履行企业安全生产主体责任。通过调阅方达铸造安全教育培训相关资料，发现公司对作业人员安全教育培训不到位，培训计划流于形式，培训内容未能涵盖全部生产作业危险因素；通过调阅事故发生前15天的视频资料，发现该企业员工在作业期间，大部分工人存在习惯性不按要求佩戴防护用品的行为，说明企业作业人员风险敏感度不高，缺乏安全意识，企业安全管理工作不到位，落实安全管理措施不彻底。 （三）事故性质 杨家杖子方达机械铸造有限公司“5·25”一般坍塌事故是一起因企业风险辨识不清，生产车间安全隐患排查不细致，安全管理不到位造成的一般生产安全责任事故。 （一）免于追究责任人员 于某在进行清砂作业时为方便作业，将石英砂袋堆放在车间清砂作业区域内，并长期未使用，导致石英砂袋堆垛失稳坍塌致其死亡。于某是本次事故的直接责任者，鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。 （二）对事故责任单位有关人员处理建议 1.田某，女，方达铸造总经理，负责公司全面工作。未对生产车间作业环境进行科学分区，明确危险区域与作业区域，未设置物料存放区，致使物料存放占用作业空间；未按要求制定本单位安全生产教育和培训计划，培训内容不全面；对公司的安全生产工作未督促到位、检查到位，对本次事故负有领导责任。违反了《安全生产法》第二十一条第一、三、五项[1]。依据《安全生产法》第九十五条第一项[2]规定，建议由市应急管理局对其处以上一年年收入百分之四十的罚款，计24000元（贰万肆仟元）。 2.李某，男，方达铸造厂长，也是方达铸造安全员（安全员资格证书编号为：HA000060），分管公司生产质量和安全生产管理工作。未按要求对作业人员进行安全教育培训；未对生产车间内码放石英砂袋堆垛行为进行科学的风险辨识；对公司安全生产状况检查不到位，排查安全隐患不细致，不全面；在监管部门提出整改要求的情况下，未督促落实进行整改。对本次事故负有管理责任。该行为违反了《安全生产法》第二十五条第二、三、五、七项[3]规定。依据《安全生产法》第九十六条[4]规定，建议由市应急管理局吊销其安全管理人员资格，并对其处以上一年年收入百分之三十的罚款，计15000元（壹万五仟元）。 （三）对事故责任单位的处理建议 方达铸造，成立于2006年8月23日，为工贸制造业企业。未建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，及时发现并消除事故隐患；对于生产车间日常开展的吊装作业，未安排专门人员进行现场安全管理；对从业人员执行本单位安全生产规章制度和操作规程监督不到位。对本次事故负有责任。违反了《安全生产法》第四条第一款、第四十一条第二款、第四十三条、第四十四条规定。 依据《安全生产法》第一百一十四条第一项[6]、《生产安全事故罚款处罚规定》（中华人民共和国应急管理部令第14号）第十四条第二项[7]规定，建议由市应急管理局对其处以50万元（伍拾万元）罚款的行政处罚。 （四）对行业管理部门有关人员处理建议 智某，男，中国共产党党员，杨家杖子经济开发区应急局制造业科负责人，负责辖区内制造业企业管理。在对方达铸造进行日常 监督检查中，虽然发现了企业工人未按要求佩戴劳动防护用品的情况，仅在口头上要求企业进行改正，未对企业整改情况进行检查;未督促企业按照《安全生产法》第二十八第四款[8]规定建立安全生产教育和培训档案，如实纪录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员及考核结果等情况。建议移交纪委监委机关依法依纪处理。 （一）方达铸造要认真落实企业安全主体责任，强化企业安全管理方式 方达铸造要认真吸取事故教训，严格落实企业主体责任。一是要对生产车间进行科学分区，设置固定的物料摆放区，不得占用作业人员工作区域；二是改善车间内作业环境，对零散物料设置放置斗；三是切实加强作业人员的安全教育培训。在日常生产过程中，要重视对从业人员的安全教育培训工作，制定安全培训计划，合理安排培训内容，将国家新要求、新标准传达到位，落实到位，提高从业人员的风险辨识能力和安全生产意识；四是结合企业生产车间作业环境特点、作业工艺方式，按照国家管理安全生产的新要求、新标准，更新公司安全管理相关制度；五是强化企业内部安全管理。聘用的安全管理人员要具备较强的风险辨识能力，严格落实安全管理职责。要结合企业生产特点制定检查计划与隐患排查制度，对企业的安全生产状况进行经常性检查，确保隐患排查的全面性和有效性。 （二）杨家杖子经济开发区应急局要加强日常监督管理，建立协同高效的工作机制 杨家杖子经济开发区应急局对辖区企业要强化日常监管，进一步加大监督、检查力度，严格按照相关文件要求，注重检查的细致性与全面性，对于检查中发现的安全隐患要合理设定整改时限，及时检查整改落实情况，做好闭环管理。另外，结合实际情况进一步完善针对企业违法行为向上级应急管理部门反馈机制，依法依规履行应急管理部门对监管企业的监督与处罚职能，与上级部门形成协同高效、行为规范的安全监管格局。 （三）特种设备监管部门要采取有效措施，消除监管盲区 请市场监督管理部门根据相关法律法规并结合监管职责要求，针对本次事故调查过程中发现的有关特种设备在未取得使用许可证擅自投入使用的问题，举一反三，对全市范围内相关特种设备行业进行一次认真核查，采取切实有效措施，消除监管盲区。