株洲茶陵龙华生态农牧公司“5·26”一般中毒窒息事故调查报告
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株洲茶陵龙华生态农牧公司“5·26”一般中毒窒息事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9347 抓取时间:2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国湖南省株洲市茶陵县下东街道办事处龙华科技园8号综合楼 发生时间 2024-05-26 00:00:00 涉事单位 株洲茶陵龙华生态农牧公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 2 受伤人数 1 直接经济损失(万元) 313.154 行政区域 中国,湖南省,株洲市,茶陵县 二、事故概况 2024年5月26日7时许,茶陵龙华生态农牧有限公司严塘镇高径村十里冲养殖基地一分场发生一起有害气体中毒和窒息亡人事故,造成2人死亡、1人受伤,直接经济损失313.154万元人民币。 三、调查报告正文 (一)茶陵龙华生态农牧有限公司概况 1.企业基本情况 茶陵龙华生态农牧有限公司位于茶陵县下东街道办事处龙华科技园8号综合楼,该公司于2020年2月开始筹建,2020年10月注册登记,统一社会信用代码:91430224MA4T0NHP6N,注册资金:145247.7876万元,属民营企业,公司法定代表人胡某,总经理李某。2021年8月开始试生产,主要从事生猪饲养、销售,种猪繁育、销售,饲料生产、加工及销售等。2023年公司在册职工812人,年产值约61659.59万元,2023年该公司纳税291.7万元。春节期间不停工停产,属连续生产型农业企业。下辖8个生产场,分别为:(1)十里冲生态一分场保肥场,年生猪出栏量为33万头,在职员工人数98人;(2)十里冲生态一分场母猪场,年生猪出栏量为34万头,在职员工人数32人;(3)十里冲生态二分场保肥场,年生猪出栏量为33万头,在职员工人数98人;(4)十里冲生态二分场母猪场,年生猪出栏量为34万头,在职员工人数101人;(5)庄田基地二期五分场,年生猪出栏量为34万头,在职员工人数44人;(6)秩堂租赁场,年生猪出栏量为1万头,在职员工人数9人;(7)山田三分场保肥肠,年生猪出栏量为1.5万头,在职员工人数47人;(8)山田三分场母猪场,年生猪出栏量为15万头,在职员工人数54人。该公司设有生产技术部、财务部、销售部、综合服务部等组织构架,成立了安全生产领导机构,李某、胡某等为公司安全生产机构负责人,李某一和李某二为安全专干、各生产场长为场部安全生产负责人。该公司制定了《总经理安全职责》《生产经理安全职责》《财务经理安全职责》《安全生产委员会安全职责》《安全监管办安全职责》《生产技术组安全职责》《财务部安全职责》《生产车间安全职责》《车间主管安全职责》《公司安全员岗位安全职责》《班组安全员岗位安全职责》《班组长岗位安全职责》《电气维修员工岗位安全职责》《特种作业人员岗位安全职责》《机修维修员工岗位安全职责》《成品装车操作员岗位安全生产职责》等安全生产管理职责。 2.工程项目基本情况 因茶陵龙华生态农牧有限公司十里冲养殖基地一分场保肥区C1栋外侧的排污管道于2024年5月11日左右发生堵塞,为疏通管道,5月21日该公司工程部改扩建项目经理李某三联系承包方刘某建(为自然人,无相关施工资质),拟在一分场保肥区C1栋外侧南翼排污管道上方垂直开挖增设一个沉沙井,通过该增设的沉沙井将排污管堵塞部分进行疏通。因该工程项目预算资金少于2万元人民币,按照该公司内部规定,工程部可直接安排人员施工,因此工程部改扩建项目经理李某三未向龙华生态农牧有限公司相关负责人报告,也未向公司安全部报备;该项目未进行施工设计,企业未与承包方刘某建签订施工合同,双方未约定工程、劳务费用结算方式(默认按以往惯例进行施工费用结算:由施工方开具发票进行结算)。承包方刘某建与龙华生态农牧有限公司在此之前已有多次项目施工合作关系,部分工程签订了施工合同,当工程项目需要相关资质时,刘某建就借用湖南某某建设工程有限公司的资质进行合同签订,但本次工程因工程量小,刘某建未借用湖南某某建设工程有限公司资质签订合同。 (二)企业负责人、企业安全管理人员和涉事人员情况 1.李某,男,龙华生态农牧有限公司总经理、主要负责人。 2.胡某,男,龙华生态农牧有限公司法定代表人。 3.丁某芳,女,龙华生态农牧有限公司综合服务部经理。 4.罗某平,男,龙华生态农牧有限公司十里冲养殖基地生态一分场生产经理。 5.李某一,男,龙华生态农牧有限公司安全管理人员。 6.李某二,男,龙华生态农牧有限公司安全管理人员。 7.李某三,男,龙华生态农牧有限公司工程部改扩建项目经理。 8.刘某建,男,维修工程承包方。 9.唐某香,男,施工联络人员。 10.段某娇,女,现场施工人员。 11.谭某伟,男,现场挖掘机操作人员。 12.谭某桃,男,现场施工人员,目前在茶陵县中医医院接受恢复性治疗。 13.刘某苟,男,现场施工人员,5月26日12时58分死亡。14.王某勇,男,龙华生态农牧有限公司水电维修工,5月26日8时30分死亡。 (一)事故发生经过 2024年5月19日茶陵龙华生态农牧有限公司十里冲场部水电工王某勇微信告知工程部改扩建项目经理李某三,说场内主污水管道堵塞,发生堵水情况,需紧急维修,后十里冲养殖基地生态一分场生产经理罗某平也电话向李某三进行了报告;5月21日,李某三联系承包方刘某建商定对十里冲养殖基地一分场保肥区C1栋外侧的排污管道进行维修疏通并电话告知一分场负责人员罗某平已联系了人员过来维修,要一分场安排好;5月22日,刘某建联系唐某香,要唐某香安排人员到养殖基地进行维修施工;5月24日,唐某香联系通知了刘某苟、谭某桃、段某娇、谭某伟4人至茶陵龙华生态农牧有限公司十里冲基地按照公司规定及安排统一进行消毒隔离,龙华生态农牧有限公司十里冲基地水电维修工王某勇对4名施工作业人员进入场区作业向一分场生产经理罗某平微信进行报告办理了入场审批手续;5月25日下午,由茶陵龙华生态农牧有限公司水电维修工王某勇带领4人进入工地,并告知施工人员具体作业范围。谭某伟(挖掘机操作证号:CL0124200101,领证时间:2024年3月13日)于下午3时左右操作一台挖掘机进行作业施工,当挖掘机开挖至排污管道时,谭某伟停止了作业,谭某桃当即下井查看情况并测量了开挖的尺寸(长246cm、宽200cm、深255cm),随后停止了当天的作业施工。因挖掘机施工作业造成开挖沉沙井下方的排污管道松动,排污管道内产生的有毒有害气体渗漏至新开挖的沉沙井内并集聚(后进行现场勘查时该井内积有粪水)。5月26日7:00,刘某苟、谭某桃在施工现场作业,谭某桃下到沉沙井进行土方清理施工作业时晕倒,施工人员刘某苟见状,当即下去查看情况后也随即晕倒,上方施工人员段某娇发现情况不对后大声呼救,养殖基地工作人员听到呼救声后先后赶到现场,其中王某勇跑在最前面,看到情况危急,在未做好任何安全防护的情况下,盲目下井紧急施救,在施救过程中很快晕倒在沉沙井内。 (二)事故救援情况 事故发生后,茶陵县应急管理局、卫健局、农业农村局、畜牧水产中心、属地乡镇等部门和单位快速响应,立即赶赴现场开展应急处置工作,在县委县政府领导下,成立了伤员救治、事故调查、善后处置、隐患排查四个工作组,工作组各司其职、密切协同,高效处置,第一时间将事故受伤人员送到医院进行抢救,其中王某勇经抢救无效于当天8时30分宣布死亡,刘某苟经抢救无效于当天12时58分宣布死亡,谭某桃经全力救治生命体征各项指标正常,病情稳定。茶陵县政府和有关部门事故信息报送渠道通畅,信息流转及时,应急指挥得当,协调有序。善后处理工作及时有序推进,安抚、调解工作顺利开展,正确引导了舆情,全力维护了社会平稳。省、市农业农村和市应急管理部门也派人立即赶赴事故现场指导应急救援处置工作。 事故造成2人死亡、1人受伤。 直接经济损失313.154万元人民币。 (一)事故直接原因 龙华农牧公司未确认作业现场安全条件,未对排污管道内有毒有害气体开展安全风险辨识评估,组织人员在排污管道上方冒险进行挖掘作业,因操作不慎导致排污管道松动造成管道内的硫化氢、非甲烷总烃等有毒有害气体渗漏集聚至施工沉沙井内;施工人员难以辨识沉沙井底集聚有毒有害气体导致中毒。 (二)事故间接原因 1.茶陵龙华生态农牧有限公司未对该项目施工安全生产工作统一管理和协调;未与承包方签订专门的安全生产管理协议;将施工项目发包给个人,项目施工时无安全管理人员到现场管理。 2.救援人员盲目施救,在未分析原因且未采取通风、检测和佩戴个体防护装备等措施下盲目进入沉沙井内施救,相继中毒窒息,造成人员伤亡扩大。 3.该公司未依法依规开展岗前安全生产教育培训,导致作业人员不熟悉安全操作规程,不具备应对有毒有害气体应急处置能力。 4.刘某建作为排污管道维修工程承包人,未保证安全生产所必需的资金投入,未按规定要求提供必要的安全防护设备给作业人员。 (三)事故性质 经调查认定,茶陵龙华生态农牧有限公司“5·26”中毒窒息事故是一起一般生产安全责任事故。 (一)免于追究责任的人员 1.王某勇,公司水电维修工。对现场管理不到位,对作业人员没有进行安全风险告知,在未采取通风、检测和任何安全防护措施的情况下盲目下井施救,鉴于其已在事故中死亡,建议不予追究责任。 2.刘某苟,现场施工人员。在未查明第一个下到沉沙井作业人员谭某桃晕倒的具体原因前提下,其在未采取通风、检测和任何安全防护措施情况下盲目下井施救,鉴于其已在事故中死亡,建议不予追究责任。 (二)对有关企业人员的处理建议 1.刘某建,排污管道维修工程承包人。刘某建作为工程承包方不具备安全生产法和有关法律、行政法规和国家标准或行业标准规定的安全生产条件而从事生产经营活动;未为作业人员提供必要的安全防护设备,未保证安全生产所必需的资金投入。建议由应急管理部门按照《生产安全事故罚款处罚规定》第二十一条的有关规定予以行政处罚。 2.李某二,茶陵龙华生态农牧有限公司安全管理人员,负责公司安全管理工作。作为安全管理人员施工前未组织开展危险源辨识和评估、未督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;未到现场制止、监督和纠正违章作业、违反操作规程的行为,未检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的有关规定予以行政处罚。 3.李某一,茶陵龙华生态农牧有限公司安全管理人员,负责公司安全管理工作。作为安全管理人员施工前未组织开展危险源辨识和评估、未督促落实本单位重大危险源的安全管理措施;未到现场制止、监督和纠正违章作业、违反操作规程的行为。建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的有关规定予以行政处罚。 4.罗某平,茶陵龙华生态农牧有限公司十里冲养殖基地生态一分场(简称C1保肥场)生产经理。作为一分场负责人未对一分场安全生产统一管理,未安排安全员至现场进行管理,未组织现场施工人员开展安全教育培训,未组织现场施工场所开展科学性安全风险辨识、安全告知和警示,现场施工动土作业前未进行动土作业审批。建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的有关规定予以行政处罚。 5.李某三,茶陵龙华生态农牧有限公司工程部改扩建项目经理。作为工程部改扩建项目经理未及时将工程项目情况告知公司安全部,未提醒一分场对作业现场开展危险源辨识和评估,未与承包方签订专门的安全生产管理协议、未对承包方安全生产统一协调管理。建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的有关规定予以行政处罚。 6.李某,茶陵龙华生态农牧有限公司总经理、主要负责人。作为企业主要负责人未组织建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查双重预防工作机制、督促检查本单位的安全生产工作、及时消除生产安全事故隐患。建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的有关规定予以行政处罚。 7.胡某,茶陵龙华生态农牧有限公司法定代表人。作为法定代表人未全面落实安全生产主体责任,未对安全生产工作统一管理和协调,未督促工程部与承包方签订专门的安全生产管理协议 。建议由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的有关规定予以行政处罚。 (三)对有关企业的处理建议 由应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条的有关规定,对茶陵龙华生态农牧有限公司予以行政处罚。 (四)对有关公职人员的处理建议 对于在事故调查过程中发现地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面问题的相关材料,已移交茶陵县纪委监委。对有关人员的党纪政纪处分和有关单位的处理意见,由茶陵县纪委监委提出。 (五)其他处理建议 茶陵县严塘镇人民政府、茶陵县畜牧水产事务中心、茶陵县农业农村局分别向茶陵县委、县政府作出深刻书面检查。 (一)牢固树立安全发展理念 各级党委政府和有关部门要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要论述、指示批示,牢固树立人民至上、生命至上理念,深刻认识抓好安全生产工作的重要性、紧迫性,清醒认识到存在的突出问题和薄弱环节,认真吸取事故的惨痛教训,举一反三,按照国家和省委省政府关于安全生产工作的一系列决策部署,强化责任意识和使命意识,完善和落实安全生产责任制,加强安全生产十五条硬措施力度,提升行业安全管理能力,打牢安全基础,筑牢安全防线。 (二)严格落实企业主体责任 茶陵龙华生态农牧有限公司应当严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《生产经营单位培训规定》、《生产安全事故应急预案管理办法》等法律法规要求,建立健全并落实本单位全员安全生产责任制;组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制;加强本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况;组织开展危险源辨识和评估,督促落实本单位重大危险源的安全管理措施。 (三)压实属地、行业监管责任 对茶陵龙华生态农牧有限公司要积极主动开展安全生产隐患排查工作,督促企业落实安全生产各项措施,并要求全市养殖行业均按法律法规落实安全生产主体责任;要具体研究解决对养殖行业防疫要求和履行安全监管工作矛盾,增强一线检查人员的责任感,在日常检查工作中既要“身”入也要“心”入,不能图形式、走过场,要主动查找问题,对存在安全措施不到位、安全培训不到位、风险管控不到位、安全投入不到位、隐患排查不到位等安全隐患要及时督促整治及时报告;要注重提高发现问题解决问题和管控风险、堵塞漏洞的能力,做到细微之处见真功,善于对各类事故隐患抓早、抓小、抓苗头,做到防微杜渐、防患未然,从源头上切断安全隐患,有效拧紧安全生产“责任链”。
