桂林龙胜“10·28”较大道路交通事故调查报告
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桂林龙胜“10·28”较大道路交通事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9493 抓取时间:2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 中国广西壮族自治区桂林市龙胜各族自治县泗水乡潘内村路口 发生时间 2025-10-28 00:00:00 涉事单位 桂林市金盛客运有限责任公司 事故类型 交通事故 事故等级 较大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 道路运输 死亡人数 3 受伤人数 8 直接经济损失(万元) 389.1 行政区域 中国,广西壮族自治区,桂林市,龙胜各族自治县 详细时间 15:08:00 二、事故概况 2025年10月28日15时08分许,在桂林市龙胜各族自治县(以下简称龙胜县)泗水乡潘内村路口发生一起客车侧翻事故,造成3人死亡、8人受伤,直接经济损失389.1万元。 三、调查报告正文 (一)事故客车驾驶人情况 1.基本情况。梁*平,男,57岁,户籍地址:广西永福县,准驾车型:A1A2,初次领证日期:1996年3月29日,驾驶证处于有效期内,有经营性道路旅客运输驾驶资格证,在事故中受伤。 2.驾驶任务来由。2025年10月27日,刘*安接到包车客户来电,提出次日需从永福县包车前往龙胜县。刘*安将包车情况向桂林市金盛客运有限责任公司(以下简称金盛公司)报备同意后,自行填写包车协议。刘*安因自身有其他工作,以200元/天报酬临时请梁*平(非金盛公司聘用驾 驶员)作为10月28日事故客车驾驶员。 图1事故客车侧翻现场图 (二)事故客车情况 1.基本情况。事故客车,厂牌:峨嵋牌,车辆识别代码:LGC17A425G6003554,发动机号:D54FDG00142,出厂日期:2016年12月14日,车辆类型:大型普通客车,车辆检验有效期至2025年12月31日止,车辆核载30人,车辆所有性质:旅游客运,车辆登记所有人:桂林市金盛客运有限责任公司,车辆保险投保公司:北部湾财产保险股份有限公司,机动车交通事故责任强制保险单号:803014503152025000131,保险有效期限2026年1月12日止,机动车商业险第三者责任保险150万元,车上人员责任险(乘客)100万元/座,保险单号:803104503152025000099,保险有效期限2026年1月12日止。 2.车辆检验鉴定。经委托广东华京司法鉴定所对事故客车的安全性能进行鉴定,鉴定意见:一是事故客车左后轮制动蹄片上的摩擦衬片存在松动现象,右后轮ABS线束断裂,系陈旧性现象,制动性能不符合技术标准。二是事故客车前部撞击损坏,驾驶室挤压变形,转向立柱断裂,转向机构松脱,转向节及臂损坏,转向横、直拉杆弯折,系事故碰撞损坏,其余各部件未发现异常。三是事故客车左前轮撞击损坏系事故中造成,行驶系其余各部件未发现存在异常现象。四是事故客车前部照明信号装置撞击损坏,系事故中造成,其余照明信号装置未发现存在异常。五是事故客车右后轮制动鼓存在积热高温膨胀变形现象。 3.行驶速度鉴定。经委托广东华京司法鉴定所鉴定,事故客车在事故发生时的行驶速度约为42公里/小时。证实驾驶员梁玉平在事故发生时,车辆行驶速度超过限速标志标明的最高时速(15公里/小时)。 (三)事故现场道路情况 事故现场位于桂林市龙胜县辖区Y843泗水乡沂潭组路段,道路呈南北走向,南往泗水乡泗水村方向,北往泗水乡潘内村方向。 该事故道路为近年实施的潘内至泗水道路加宽工程,起点K0+000位于潘内小学附近,与龙胜龙脊大循环公路相接,终点K5+069.195位于泗水大桥以南60米处,与S301龙胜至温泉二级公路相接。公路等级为四级公路I类,汽车荷载 等级为公路-Ⅱ级的小交通量农村公路,适用于中小型客车、中型载重汽车、轻型载重汽车等车辆通行,路线全长5.04公里,路基宽8米,路面宽7米,沥青混凝土面层。2020年8月5日开工建设,主体部分2024年4月30日完成交工验收,交工验收后交由泗水乡政府管养。事发点施工桩号约为K4+965,为长陡坡脚急弯临水路段,纵坡度 7%,弯道半径30.37米。沥青路面,路面干燥,路况良好,有道路中心线,双向各一条机动车道,机非混合通行,采用B级防护栏,设有限速15公里/小时标志牌。 经委托北京宸融检测技术有限公司对事发道路隐患排查,该道路设计满足《小交通量农村公路工程设计规范》要求。事发道路未设置禁止大型客车、重型载重汽车驶入标志,路面未施划减速标线,也未设置物理的阻止进入设施(限高杆),部分标志牌出现弯折及破损情况,部分路口未设置交通标志。事发道路部分路侧护栏连接处固定螺栓缺失,部分连接存在较多固定螺栓及连接孔。 (四)涉事相关企业情况 1.金盛公司。统一社会信用代码:91450300711450948B,1999年成立,2011年6月由北京银建投资公司全资收购,由南宁银建出租汽车有限公司100%持股。住所:桂林市秀峰区翠竹路27-2号(汽车站)汽车客运主站房三层;经营范 围:客运、货运、汽车租赁,为个体运输户提供中介服务;现有车辆379辆,其中出租客运187辆、旅游包车170辆、班线客运22辆;法定代表人:李*;总经理:冯*,公司实际管理人员。 刘*安与金盛公司签订《运营任务合同》,约定事故客车权属、保证金和管理税费、甲乙双方权利和义务等有关事项,每月向金盛公司缴纳保险和运营管理费,合计800元。 2.桂林建安建设集团有限公司。统一社会信用代码:9145030019885721X6,成立于1989年7月,注册地位于桂林市临桂路18号。经营范围包括建设工程施工;劳务派遣服务;建筑劳务分包;施工专业作业;住宅室内装饰装修;建设工程质量检测等。2020年5月,公司中标潘内至泗水道路(Y843线)加宽工程施工项目。2020年8月开始进场施工,2024年4月通过交工验收。 (一)事故发生经过 10月28日15时08分许,梁*平驾驶桂CQ1176大型普通客车(以下简称事故客车)搭载19名乘客,沿桂林市龙胜县Y843线龙脊镇大寨村往泗水乡沂潭组方向行驶,行驶至泗水乡沂潭组路段时,车辆失控撞向对向车道护栏,驶出道路外,侧翻坠入4.3米深的坪坝电站专用公路旁,左侧(驾驶位一侧)着地并横在田埂上(见图1),造成3名乘客当场死亡、8名驾乘人员受伤,事故客车损坏,构成较大道路交通事故。 (二)事故救援情况 1.应急救援和处置情况 事故发生后,桂林市、龙胜县两级应急、消防、公安、交通、卫健等部门迅速响应。龙胜县成立现场临时指挥部,主要领导现场指挥,累计投入救援力量116人,各类车辆22辆。首名伤员于15时37分转运,至16时10分完成全部被困人员转移,事发道路18时30分恢复通行。伤员救治方面,龙胜县人民医院被指定为应急救治点,桂林市卫健委协调市级优质医疗资源支援,8名伤员于当晚转运至桂林市级医院进一步治疗。截至11月20日,6人已出院,其余2人情况稳定。善后处理工作同步推进,3名死者已于10月31日前安葬。经协调,涉事企业及相关保险公司有序推进对死者家属的赔偿。永福县对遇难者家属实行“一人一专班”安抚,并提供心理辅导。 2.应急处置评估 调查组认为,本次事故应急处置行动迅速、措施有力、协同高效;信息报送、发布及时,善后工作妥善,未发生衍生事故或造成不良社会影响。 事故造成3人死亡、8人受伤。 直接经济损失389.1万元。 (一)事故直接原因 经调查认定,事故直接原因是梁*平驾驶机件不符合技术标准的大型普通客车在下陡坡急弯路段操作不规范、超速行驶、小交通量农村公路防护设施不完善,致使车辆失控侧翻。 (二)事故间接原因 (一)有关企业 1.金盛公司。 (1)安全管理机构运行虚化。金盛公司拥有旅游包车和班线客运车辆共192辆,总经理冯秋取得道路运输企业主要负责人考试合格证明。虽然设置安全营运部为公司安全管理机构,但7名管理人员均兼任财务、人事、后勤或营运等事务性工作,均非专职安全管理人员,未能发挥应有作用。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款和《道路旅客运输企业安全管理规范》第七条的规定。 (2)全员安全生产责任制落实不到位。金盛公司法定代表人长期不在位,未与公司总经理签订安全生产目标责任书;金盛公司的192辆旅游包车和班线客运车,2025年仅与45名司机签订安全生产目标责任书,责任书签订率极低;未制定考核指标,未定期组织考核。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第一项和《道路旅客运输企业安全管理规范》第十四条、第十五条的规定。 (3)动态监督管理制度落实不到位。金盛公司委托第三方监控企业代为履行监控职责,未履行企业动态监控主体责任。任命的两名动态监控人员未经公司培训、考试合格就上岗,并同时承担运营等其他事务性工作,属于没有设置专职动态监控人员。2025年4月后,对动态监控发现的“三超一疲劳”等违法情况未处理、记录和统计分析,长期存在重大事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款和《道路运输车辆动态监督管理办法》第二十五条第一款的规定。 (4)考核教育培训不到位。金盛公司新入职驾驶员均未接受岗前安全教育培训、未考试合格就直接上岗。金盛公司仅依托《安驾课堂》小程序对客运驾驶员进行月度安全教育培训,但未落实对客运驾驶员定期全覆盖培训。公司旅游包车和班线客运在册驾驶员185名,2025年6月~10月在线培训率分别为40%、33.5%、32.4%、30.3%、27%,大部分驾驶员长期未接受安全教育培训。事故客车多次交由未经金盛公司聘用的驾驶员梁玉平驾驶。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第三项和《道路旅客运输企业安全管理规范》第二十条第一款、第二十一条第一款、第二十二条的规定。 (5)客运车辆维护管理不到位。金盛公司负责组织实施客运车辆一级维护和二级维护,但实际要求客运车辆实际控制人代其履行车辆维护职责,客运车辆每4个月或者5万公里开展一次二级维护。事故客车最近的两次二级维护记录以及二级维护单(机动车维修竣工出厂合格证)分别是2019年5月26日、2023年2月21日,均大幅超过规定的二级维护时限;除事故客车外,调查组随机调取金盛公司车辆桂C78672的二级维护记录,第一次维护记录是2018年11月16日,第二次维护记录是2025年10月26日行驶里程349210公里,长达7年仅2次记录;调取车辆桂C35553的二级维护记录显示,最近3次二级维护记录时间间隔均为半年。违反了《中华人民共和国道路运输条例》第三十条和《道路运输车辆技术管理规定》第十六条、第十七条第一款的规定。 (6)隐患排查整治不到位。金盛公司每月安全检查随机到桂林市区内旅游景点抽查几辆车,对于不在客运站进行安全例检的客运车辆安全例检失管,未发现并及时解决事故客车安全带陷入坐垫下部不能正常使用问题。2024年11月~2025年6月,金盛公司因“车辆逾期未检验占比高”、“车辆逾期未报废”、“近三个月有责事故总量”、“3条及以上违法未处理车辆占比高”等道路交通安全风险隐患,被公安交通管理大数据分析研判平台连续8个月列为高风险运输企业。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款和《道路旅客运输企业安全管理规范》第三十二条第三款、第四款以及第七十三条的规定。 2.桂林建安建设集团有限公司。作为龙胜县潘内至泗水道路加宽工程项目施工单位,未严格按照《潘内至泗水道路加宽工程一阶段施工图设计》进行道路安全设施及标志的施划。事故发生时,事发道路已交工验收,未按设计设置禁止大型客车、重型载重汽车驶入标志,路面未按设计施划减速标线,部分标志牌出现弯折及破损情况,部分路口未设置交通标志,导致重要位置的防护能力不足。部分路侧护栏连接处固定螺栓缺失,部分连接存在较多固定螺栓及连接孔。违反了《公路建设监督管理办法》第十四条第一款的规定。 (二)有关部门 1.龙胜县交通运输局。履行道路安全监管职责不力。作为事发道路的主管单位和业主单位,日常安全巡查检查流于形式,开展道路交通安全专项大检查工作不实、不细。2024年4月30日《公路工程交工验收报告》指出“要按设计补齐沿线标志标牌”等问题;2024年11月6日,龙胜县公安局交警大队发现相关问题,并发函提醒“完善标牌标线”,但龙胜县交通运输局仍漠视相关提醒,未及时督促施工企业完成整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款和《龙胜各族自治县交通运输局安全生产监督管理责任暂行办法》第三十六条规定。 2.龙胜县公安局交通管理大队。履行交通安全监管职责有不足。未有效查处辖区客运车辆超速行驶、乘客不系安全带等违法行为。违反了《道路交通安全法》第八十七条的规定。 3.桂林市交通运输综合行政执法支队。履行客运企业安全监管职责不力。开展日常执法检查“走过场”,主动发现违法线索能力不足。2025年1-3月,对客运企业开展执法检查35次(家),发现问题隐患5次(家),未发现问题隐患30次(家),行政执法处罚为0,执法检查标准不高、专业性不强、问题发现率低,执法检查“宽、松、软”。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款、第六十五条的规定。 4.桂林市交通运输局。履行部门行业监管责任不力。作为道路运输行业监管部门,对直接监管的金盛公司安全检查流于形式、不实不细,未能发现企业长期存在的重大事故隐患。对相关部门移送的问题隐患视而不见,监管存在诸多漏洞。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条第三款的规定。 (三)地方党委政府 1.泗水乡党委和政府。履行属地道路隐患排查有疏漏。作为事发道路管养单位,2024年4月30日,事发道路主体部分交工验收后移交由泗水乡管养。未及时发现、报告、解决事发道路存在禁行标志缺失、减速标线缺失、经常性落石等安全隐患,削弱了道路基础设施的安全保障功能。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条规定。 2.龙胜县委和政府。贯彻落实安全发展理念不到位,重发展、轻安全。在事发道路未完成安全隐患整改的情况下,2025年中秋节、国庆节期间用作缓解龙脊梯田景区客流的分流道路,致使大型客车驶入小交通量农村公路。2025年7月14日,在全县2025年第三季度防范重特大安全事故暨道路交通安全综合整治工作会议上,虽要求加强对重点路段检查排查,但“重布置、轻落实”,跟踪督办不够,事发道路安全隐患长时间未整改。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三条的规定。 (三)事故性质 桂林龙胜“10·28”较大道路交通事故是一起因驾驶员驾驶机件不符合技术标准的大型普通客车在下陡坡急弯路段操作不规范、超速行驶,小交通量农村公路防护设施不完善,涉事企业、相关监管单位履职不到位导致的较大生产安全责任事故。 (一)涉事企业有关人员处理建议 1.梁*平,事故客车驾驶员。安全意识淡薄,驾驶大型普通客车进入小交通量农村公路、在下陡坡急弯路段操作不规范、超速行驶,且未督促乘客使用安全带,导致所驾驶车辆发生侧翻,造成严重后果,对事故发生负有直接责任,建议桂林市依法移交司法机关处理。 2.刘*安,事故客车实际控制人。道路交通安全观念淡薄,随意使用未经公司聘用的驾驶员,事故车辆安全例检、维护不到位,致使事故客车长期“带病”营运,对事故负有责任,建议桂林市依法移交司法机关处理。 3.李*,金盛公司董事长、法人代表。作为公司安全生产第一责任人,长期未在岗履职,未能依法履行法定职责。对公司安全管理体系、全员安全生产责任制、动态监督管理制度、考核教育培训、车辆维护、隐患排查等方面存在的严重问题失管失察,对事故发生负有责任,建议桂林市依法移交司法机关处理。 4.冯*,金盛公司总经理。作为金盛公司实际管理人,对公司安全管理体系、全员安全生产责任制、动态监督管理制度、考核培训、车辆维护、隐患排查等关键环节安全管理严重不足,对事故负有责任,建议桂林市依法移交司法机关处理。 5.孙*,金盛公司安全运营部经理。协助总经理履行安全生产管理职责,未能对金盛公司安全管理体系、全员安全生产责任制、动态监督管理制度、考核培训、车辆维护、隐患排查等安全管理关键环节严重不足问题进行整改并监督落实,对事故负有责任,建议桂林市依法移交司法机关处理。 (二)有关企业处理建议 1.金盛公司,事故客车管理公司,对客运车辆“挂而不管”,安全管理体系空转、全员安全生产责任制落实不到位、动态监督管理制度落实不到位、考核培训不到位、维护管理不到位、隐患排查整治不到位等安全管理关键环节严重不足,对事故发生负有主要管理责任。建议桂林市交通运输部门依法责令限期整改,经整改仍不具备安全生产条件的依法吊销相应许可;建议由桂林市应急管理局依法给予行政处罚。 2.桂林建安建设集团有限公司。作为龙胜县潘内至泗水道路加宽工程一阶段项目施工单位,对未严格按照《潘内至泗水道路加宽工程一阶段施工图设计》进行道路安全设施及标志的施划的问题,建议由桂林市交通运输局依法给予行政处罚。 (三)有关单位处理建议 1.建议泗水乡党委和政府向龙胜县委和政府作出深刻书面检查。 2.建议龙胜县公安局交通管理大队向龙胜县公安局作出深刻书面检查。 3.建议龙胜县交通运输局向龙胜县人民政府作出深刻书面检查。 4.建议龙胜县委和政府向桂林市委和政府作出深刻书面检查。 5.建议桂林市交通运输综合行政执法支队向桂林市交通运输局作出深刻书面检查。 6.建议桂林市交通运输局向桂林市委和政府作出深刻书面检查。 (四)有关公职人员处理建议 对在事故调查中发现泗水乡党委和政府、龙胜县公安局交通管理大队、龙胜县交通运输局、龙胜县委和政府、桂林市交通运输综合行政执法支队、桂林市交通运输局有关公职人员履职方面存在的问题线索及相关材料,移交纪委监委机关。对有关公职人员的党纪政纪处分,由纪委监委机关提出。 (一)安全生产理念树得不牢 此次事故暴露出地方党委、政府和部门贯彻落实安全发展理念存在明显差距,重发展、轻安全。2025年,桂林市道路交通较大事故起数、死亡人数同比分别上升50%、28.6%,占全区道路交通较大事故起数、死亡人数的比例高达25%、18.8%。龙胜县在事发道路未完成安全隐患整改的情况下,将其作为龙脊梯田景区分流道路,致使大型客车驶入设计标准低的小交通量农村公路,忽视安全风险,未能将“人民至上、生命至上”理念贯穿到实际工作中。 (二)企业安全生产主体责任悬空 此次事故是典型的对客运车辆“挂而不管”事故,根本内因在于企业安全管理的混乱。安全生产管理机构虚设,主要负责人及相关管理人员法定职责严重缺位,未能履行管理和监督义务;企业安全意识淡薄,存在重效益、轻安全生产的致命倾向,导致专职人员缺失、风险放任不管;制度与实践脱节,各项安全规章制度仅停留在纸面,与实际运营“两张皮”,隐患排查、车辆维护、驾驶员教育等关键环节均存在严重不足。这种全方位的责任“悬空”,使得企业从决策到执行层面均失去对重大安全风险的控制能力,最终引发事故。 (三)行业安全监管部门履职不到位 此次事故暴露出相关行业监管部门未严格落实“三管三必须”要求,监管职责链条断裂。龙胜县公安局交通管理大队对客运车辆超速、乘客不系安全带等违法行为查处不到位;龙胜县交通运输局作为道路主管单位,日常安全巡查流于形式,对道路安全防护不足问题整改督促不力;桂林市交通运输局及桂林市交通运输综合行政执法支队对企业安全隐患检查“宽、松、软”,执法效能低,未能形成有效震慑。部门间协同机制缺失,信息共享不畅,对高风险运输企业预警处置不及时,未能构建全链条闭环监管体系,导致行业安全监管存在盲区。 (四)道路交通基础设施管养不足 此次事故暴露出道路交通基础设施管养存在短板,事发道路是小交通量农村公路,其线形与陡坡急弯组合存在安全风险,道路安全基础设施存在缺陷,安全防护能力不足。施工单位未严格按设计施工,交工验收后隐患整改不及时;泗水乡作为管养单位,未严格履行隐患排查职责;龙胜县交通运输局对道路安全设施维护督促缺位。道路环境与车辆通行需求错配,增加了事故风险。 (一)全面践行安全发展理念 各地各有关部门要深入学习贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和关于广西工作论述的重要要求,从血的教训中得到警醒和反思,举一反三,树牢安全意识和底线思维。要严格落实“三管三必须”要求,压实企业安全生产主体责任、部门监管责任、属地管理责任,形成纵向到底、横向到边的责任体系。要狠抓道路交通安全排查整治专项行动8大类26项任务清单落实,坚决遏制较大事故多发频发势头。 (二)全面落实企业主体责任 企业是安全生产的第一道防线,金盛公司务必对此次事故暴露出的管理漏洞进行彻底整改。要健全安全管理机构,依法配足专职安全生产管理人员,杜绝“挂名不履职”现象。要完善并落实动态监督管理制度,按规定配足专职动态监控人员,严禁委托后放任不管,并及时对监控数据进行分析处置、建立台账。要严格落实全员安全生产责任制,层层签订安全生产责任书,将责任落实到每个岗位、每名人员,尤其是法定代表人和实际负责人必须在岗履职,切实承担安全生产第一责任。要加强车辆维护和驾驶员管理,严格执行车辆二级维护制度,杜绝“带病运营”。要对所有大型客运车辆进行制动系统专项排查,并确保驾驶员岗前培训、每月定期培训全覆盖,严禁使用未聘用驾驶员。要提升安全带使用监管,驾驶员发车前必须督促乘客系好安全带,并定期检查安全带装置有效性。 (三)全面强化行业部门监管 桂林市交通运输部门要牵头开展全市道路客运企业安全专项排查整治,重点排查企业安全责任体系、车辆技术状况与动态监控、驾驶员聘用、考核培训与违法处理、客运线路风险评估的落实情况,尤其关注老旧车辆维护。要严格执法检查,提升执法检查的专业性,对高风险企业实施重点检查,并建立执法复查机制,确保整改到位。桂林市公安交管部门要加强路面巡查管控,强化管控力量投入,重拳整治超速行驶、不按规定系安全带等突出违法行为。龙胜县要加强农村道路的养护管理,对事发道路开展更深入细致的隐患排查治理,关注道路线形、纵坡类似风险,对交通设施缺失或不规范问题立行立改,并定期检查与维护。 (四)全面构建长效管理机制 桂林市要健全交通运输行业安全社会监督体系,实施社会公众举报奖励和企业隐患内部报告奖励制度,定期发布典型案例,鼓励公众参与监督。要加强交通安全宣传教育,针对驾驶员、乘客、农村群众等重点群体,开展形式多样的交通安全宣传,特别是强化安全带使用、农村公路安全通行等专题教育,提升全员交通安全意识,筑牢交通安全社会基础。
