楚雄禄丰比米农牧科技（禄丰）有限公司“8·14”较大中毒和窒息事故调查报告
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楚雄禄丰比米农牧科技（禄丰）有限公司“8·14”较大中毒和窒息事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6420 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 比米农牧科技（禄丰）有限公司 发生时间 2023-08-14 00:00:00 涉事单位 比米农牧科技（禄丰）有限公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 较大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 3 受伤人数 1 行政区域 中国,云南省,楚雄彝族自治州,禄丰市 详细时间 17:40:00 二、事故概况 2023年8月14日17时40分许，楚雄州禄丰市仁兴镇银沙村委会比米农牧科技（禄丰）有限公司养猪场员工在排污作业时发生气体中毒和窒息事故，造成3人死亡，直接经济损失约XXX万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 比米农牧科技（禄丰）有限公司成立于2019年10月10日，住所：云南省楚雄州禄丰市仁兴镇XXX村委会XX路口，类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），统一社会信用代码91532300MA6P4XXXX，注册资本XXX万元，法定代表人古XX。经营范围：生猪养殖与销售；种猪养殖与销售；有机肥生产与销售；猪肉批发；饲料加工；饲料销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）2021年11月11日，比米农牧科技（禄丰）有限公司取得禄丰市行政审批局核发的《动物防疫条件合格证》（滇禄）动防合字第2100XX号，代码编号53230210121XXXX。 比米农牧（禄丰）科技有限公司生产基地龙腾生猪养殖场位于禄丰市仁兴镇XX村委会XX村XXX。龙腾生猪养殖场占地190亩，分外场区和内场区两个区域，其中，内场区为生猪养殖区，经调查2023年8月14日当日生猪存栏XXXX头，为水泡粪养殖。内场分为生产区、生产管理区、生活区三个分区，三个分区的生物安全技术措施执行到位。生产区共有猪舍X栋，呈三排式排列，每栋猪舍长XXm，宽XXm，栋间距纵向Xm，横向相通，采用自动投喂料系统，猪咬合式自动饮水，猪床距猪舍吊顶面XXm，猪床面下方设置水泡粪池，池深XXm，底面呈中间高两端低，分栋猪舍两端设置粪液排泄闸口。猪舍为双列式，中间走道宽Xm，每列XX栏，每栏占地约XX㎡，X栋猪舍猪栏面积合计XXXX㎡，头均养殖面积约为0.73㎡，未达到《规模猪场建设》GBT17824.1-2008规定的猪只饲养密度。饲养方式采用全进全出式，每两栋为一个养殖批次，养殖生猪品种为XXX配套系，猪源地为XX。事故当日存栏生猪体重范围为60-120kg，平均体重约为90kg。生产区工作人员共9人，主要从事养殖等工作，粪液排除闸口管理由内场人员负责。外场区与内场区为砖墙隔离，外场区主要进行粪污收集与处理。外场区的主排污管分别与内场区X栋猪舍两侧设置的粪污排污管（暗管）连通，主排污管依山而建，呈上高下低、中间平缓布局，主排污管长约100m，设置有1、2、3号三个检查井，事故发生地点是主排污管2号检查井，2号检查井位于上山方向路边左侧的平缓地段，主要作用为清掏排污管堵塞污物，以确保排污顺畅。内场区水泡粪池粪液每间隔15天由粪液排除闸口排放一次，单次排放量约150m³，依靠粪液流体动力和主排污管落差进行排污，粪液经主排污管流至粪污集中处理区，经固液分离等处理工艺后，再进行粪污资源化利用。 （二）事故发生单位安全管理情况 经调查，比米农牧（禄丰）科技有限公司法定代表人古XX，[1]《规模猪场建设》GBT17824.1-2008，猪只饲养密度:生长育肥猪每头占床面积为0.8-1.2㎡/头。 台湾居民，受疫情影响长期未在比米农牧科技（禄丰）有限公司，2023年4月，公司任命李X担任比米农牧科技（禄丰）有限公司总经理，全权负责比米农牧科技（禄丰）有限公司生产、经营及安全生产管理工作。公司安全管理机构不健全，主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。专职安全管理人员2022年离职后，公司专职安全管理人员未得到落实；公司未建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，未开展排污风险隐患辨识。未按照规定在主排污管检查井口设置安全防护装置，无安全警示标识，未设置危险因素风险辨识和有限空间安全风险告知牌，未建立排污管检查井作业操作规程。2023年以来，公司对从业人员安全生产宣传、教育、培训不到位，作业人员对粪污长期存于排污管中发酵产生有毒有害气体的危险有害因素和可能发生事故的基本知识严重缺乏，岗位风险防范能力和判断能力较差。公司内部安全生产检查、管理处于“真空、失管”状态，未制止作业人员未佩戴劳动安全防护用具进入有毒有害有限空间违章作业行为。 （一）事故发生经过 2023年8月14日16时20分许，比米农牧科技（禄丰）有限公司员工曲XX、刘X、汤XX3人到龙腾生猪养殖场外场区进行主排污管道通堵作业，17时左右三人从外场区出来寻找通堵工具，17时20分许，公司维修工柳XX看见刘X从厂区大门进入外场区，问其要去做什么，刘X说污水排水井排出来的水小，要去检查一下看看哪里堵着，紧接着曲XX、汤XX一起进来，三人就进入外场区。17时40分许，食堂工作人员送饭到外场区大门，但曲XX、刘X和汤XX3人一直不来吃饭，18时许，柳XX进入外场区寻找，发现刘X、汤XX和曲XX身体重叠躺在外场区主排污管道2号检修井内（刘X在检修井内的上面，汤XX在检修井内的中间，曲XX在检修井内的最下面），柳XX立即在现场通过手机微信视频向内场区生产主管陈XX汇报情况，并拨打120和110进行报警求救。公司紧急组织员工进行应急救援，三人分别被拉出到井口地面，禄丰市罗次中心卫生院、仁兴卫生院医护人员前后到达现场开展紧急抢救，刘X、曲XX2人死亡，汤XX送昆明医科大学第二附属医院抢救。 （二）事故救援情况 当天20时23分，汤XX被送至昆明医科大学第二附属医院进行抢救，8月15日凌晨3时35分，汤XX转入ICU病房观察，7时13分，抢救无效死亡。接到事故报告后，楚雄州委、州政府高度重视，州委书记、州长、常务副州长分别作出批示，要求稳妥做好受伤人员抢救及死者善后处置和事故原因调查工作。禄丰市成立事故应急处置领导工作组，采取有力有效措施，依法依规，迅速妥善做好事故善后处置工作。8月18日，比米农牧科技（禄丰）有限公司与三家死者家属协商达成赔偿协议，签订了《调解协议书》进行了赔偿，事故应急处置工作有力、平稳有序。 事故造成3人死亡。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》，经调查核定该起事故直接经济损失约XXX万元。 （一）事故直接原因 1.曲XX、刘X、汤XX3名作业人员未严格落实岗位安全责任，不遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，安全意识淡薄，在排污管检查井作业前未进行有限空间作业审批，未采取通风、气体检测和佩戴、使用劳动防护用品措施违规冒险作业，造成事故发生。发生事故后，未能正确认识排污管检查井下有毒有害气体危险因素，未采取突发事故应急处置的措施，盲目进入排污管检查井内施救，相继发生中毒和窒息，造成事故扩大。 2.比米农牧科技（禄丰）有限公司养殖区域饲养密度大，舍内温度较高，粪液产生量较大，猪舍水泡粪池排污后，粪液经主排污管由地势较高（内场区）流向粪污收集无害化处理区（外场区），当流经平缓地段（1-3号检查井区域）时流速变缓，导致主排污管内粪液淤积，产生有毒有害气体，源源不断的在检查井内聚集，形成有毒有害气体有限空间。 （二）事故间接原因 1.比米农牧科技（禄丰）有限公司安全生产主体责任落实不到位。公司未建立健全落实本单位全员安全生产责任制，主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。未建立并落实安全风险分级管控和生产安全事故隐患排查治理制度。未按照《禄丰市规模养殖场（户）安全生产责任书》规定开展粪污处理安全排查，排污管检查井口未安装防护设施和安全警示标识，未建立排污管检查井安全技术规范。2023年以来，公司对从业人员安全生产宣传、教育、培训不到位。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员告知作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施以及事故应急措施，作业人员未佩戴劳动安全防护用具进入有毒有害有限空间违章作业，盲目施救，导致事故发生和扩大。 2.比米农牧科技（禄丰）有限公司未将养殖场排污管项目安全设施纳入主体工程“三同时”中。排污管依照现场地形在平缓段设置铺设，粪污在平缓段设置的排污管内流速变慢，易造成排污管粪污淤积堵塞，排污管设计、设置存在缺陷。 （三）事故性质 经调查组调查认定，楚雄禄丰比米农牧科技（禄丰）有限公司“8·14”较大中毒和窒息事故是一起因公司作业人员在排污管检查井作业前未进行有限空间作业审批，未采取通风、气体检测和个体防护等措施违规冒险作业。发生事故后，作业人员未采取突发事故应急处置措施，盲目进入排污管检查井内施救，相继发生3人中毒和窒息的较大生产安全责任事故。 （一）对事故有关责任人员的处理建议 1.因在事故中死亡免予追究责任的人员。 曲XX、刘X、汤XX3名作业人员对事故的发生负有直接责任，鉴于3人已在事故中死亡，不再追究其相关责任。 2.建议将涉嫌犯罪的李X、李XX移送司法机关处理。 3.建议将有关的9名公职人员移送纪委监委调查处理。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.建议对事故责任人员古XX依法给予行政处罚。 2.建议对事故责任单位比米农牧科技（禄丰）有限公司依法给予行政处罚。 （三）其他处理意见 1.仁兴镇党委落实安全生产责任制不到位，履行属地责任、监管责任不力，对事故的发生负有属地监管责任。建议责成仁兴镇党委向禄丰市委作出深刻书面检查。 2.仁兴镇人民政府落实安全生产责任制不到位，履行属地责任、监管责任不力，对事故的发生负有属地监管责任。建议责成仁兴镇人民政府向禄丰市人民政府作出深刻书面检查。 3.禄丰市农业农村局履行行业安全管理职责不力，对事故的发生负有安全监管责任。建议责成禄丰市农业农村局向禄丰市人民政府、州农业农村局作出深刻书面检查。 4.禄丰市人民政府对安全生产监管责任压的不实，对县级相关部门履行安全生产监管职责督促、指导不到位，对事故的发生负有领导责任。建议责成禄丰市人民政府向楚雄州人民政府作出深刻书面检查。 （一）贯彻落实安全发展理念不牢、源头把控失守。地方党委政府贯彻落实安全发展理念不牢，安全生产监管责任压的不实，对近年来快速发展规模化畜牧养殖企业缺乏安全、技术、标准的支撑和有效管理手段，开展畜牧养殖企业隐患排查治理不到位，源头把控失守。农业行业管理部门贯彻落实安全发展理念不牢，风险分析研判缺失、隐患排查治理不到位，执法检查、日常监管不到位。 （二）生产经营单位安全生产主体责任落实不到位，安全生产培训教育缺失，隐患排查治理不到位。比米农牧科技（禄丰）有限公司安全生产主体责任落实不到位。公司未建立健全落实本单位全员安全生产责任制，主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。未建立安全风险分级管控制度，未建立落实生产安全事故隐患排查治理制度。未按照《禄丰市规模养殖场安全生产责任书》规定开展粪污处理安全排查，排污管检查井口未安装防护设施和安全警示标识，未建立排污管检查井安全技术规范。2023年以来，公司对从业人员安全生产宣传、教育、培训不到位。未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，并向从业人员告知作业场所和工作岗位的危险因素、防范措施以及事故应急措施，作业人员未佩戴劳动安全防护用具进入有毒有害有限空间违章作业，盲目施救，导致事故发生和扩大。 （一）树牢安全发展理念，严格落实安全监管责任。禄丰市要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产系列重要论述，坚持“人民至上、生命至上”理念，树牢“红线”，筑牢“底线”，强力扭住防范重大风险、遏制重特大事故这个“牛鼻子”，充分认识防范化解重大安全风险的重要性，从“根本上消除事故隐患，从根本上解决问题”，真正扛起安全生产的政治责任。要深刻汲取事故教训，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”要求，深入分析本地区安全生产存在的问题和薄弱环节，认真研究落实安全生产工作措施，严格落实领导责任、属地责任、监管责任和主体责任，聚焦重点领域，从严加强监管，抓好重大事故隐患专项排查整治2023行动，坚决遏制各类安全事故发生。 （二）深入开展安全生产专项执法检查。禄丰市要认真汲取事故教训，举一反三，在全市范围内开展安全生产专项执法检查。重点对建筑施工、道路交通、矿山、危化品、自建房、城镇燃气、旅游、消防、农业畜牧等重点行业领域开展重大事故隐患专项排查整治，对检查中发现存在安全生产非法违法行为的企业要精准执法，坚决落实顶格处罚，停产整顿、关闭取缔等措施，全力遏制事故高发势头。 （三）认真整改问题隐患。比米农牧科技（禄丰）有限公司要建立健全并落实全员安全生产责任制，加强安全生产标准化建设。要组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程、安全生产教育和培训计划，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务；未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。要在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志和防护设施。组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 （四）深刻吸取事故教训，举一反三抓实问题整改。禄丰市仁兴镇党委、镇人民政府要在深刻吸取事故教训，举一反三，抓实问题整改。要分析排查本辖区安全生产重点行业和领域，建立安全生产分级管控和隐患排查治理双重机制，采取有效管控措施进行安全监管。对隐患问题建立整改销号清单，明确整改单位、责任领导、责任人和整改时限。要抓住重点时段和关键时间节点，加大督查检查力度，确保不留死角、不留盲区，有效防范和遏制各类生产安全事故，确保人民群众生命财产安全。 （五）加强养殖场企业安全生产监管工作。禄丰市农业农村局要切实采取强有力措施，认真落实楚雄州农业行业安全生产畜牧兽医专项行动工作，强化养殖场企业的安全管理和安全教育培训、隐患排查整治工作。要以重大事故隐患专项排查整治2023行动为契机，全面开展“打非治违”工作，及时化解农业行业重大隐患和问题。 （六）加强宣传教育，营造安全生产良好氛围。禄丰市要加大《中华人民共和国安全生产法》等有关法律法规的宣传力度，建立完善安全教育宣传长效工作机制。要采取多种形式，加强对农业行业企业安全教育宣传，尤其是针对规模化畜禽养殖企业等重点单位、重点人员开展一次警示教育，进行全方位的安全宣传工作。