武清开发区天津瀚侨车体制造有限公司“11·2”一般机械伤害事故调查报告
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武清开发区天津瀚侨车体制造有限公司“11·2”一般机械伤害事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7471 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 天津瀚侨车体制造有限公司 发生时间 2023-11-02 00:00:00 涉事单位 天津瀚侨车体制造有限公司 事故类型 机械伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 机械 死亡人数 2 直接经济损失(万元) 293.94 行政区域 中国,天津,天津市,武清区 二、事故概况 2023年11月2日，位于武清开发区泉达路22号的天津瀚侨车体制造有限公司发生一起机械伤害事故，致2人死亡，直接经济损失约为293.94万元（不含事故罚款）。 三、调查报告正文 （一）事故单位情况 事故单位名称：天津瀚侨车体制造有限公司（以下简称瀚侨公司）。统一社会信用代码：911202226847214811。行业类别：汽车零部件及配件制造。从业人数：248人（事故发生时人数统计）。住所为：天津市武清开发区泉达路22号。该单位成立于2009年3月5日。法定代表人：程某侨。经济类型：有限责任公司。经营范围：汽车零部件及配件制造；汽车零配件批发；机械零件、零部件加工；机械零件、零部件销售；模具制造；模具销售；金属材料销售；非居住房地产租赁；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；信息咨询服务；货物进出口；再生资源销售。许可项目：道路货物运输。 （二）相关工艺流程 1.冲压件生产工艺 本次事故发生在瀚侨公司冲压车间冲压D线。事故发生时，该生产线正在生产一种名为左侧围流水槽的汽车零部件。具体生产工艺是：冲压件原料从J1号机床（修边工序）开始，逐序经过J2号机床（侧修工序）、J3号机床（整形工序）、J4号机床（冲孔工序）的冲压加工后，完成整个冲压件的生产。本次事故发生在J1号和J2号机床之间。 冲压件生产过程中，每台机床两人一组，合作完成操作冲压机和取放冲压件的工作。其中一人负责放冲压件（上料）和操作冲压机，一人负责取冲压件（取料）和检查冲压件质量。冲压件由上一个冲压机床冲压完成，取出放置到冲压件周转车（以下简称周转车）台面上，待周转车上的冲压件达到一定数量后，由上一机床取料工位作业人员将冲压件通过周转车台面，从较高一侧推至较低一侧，即下一机床上料工位作业人员处，下一机床作业人员按流程开始生产。以此类推，直至经过4个机床的冲压加工，完成最终产品的生产加工。 2.换模工艺（事故相关部分） 事故涉及的工艺为换模工艺中的上模工艺。 （三）设备设施情况 1.涉事冲压机床及周转车 冲压D线共有冲压机床4台。自西向东依次排布。分别为J1号机床（600T，T代表冲压工作能力，下同）、J2号机床（500T）、J3号机床（400T）、J4号机床（400T）。本次事故涉及的机床为J1号和J2号。瀚侨公司生产车间动力维修组每三个月对冲压机床主要零部件进行设备保养检查一次，每年完成全面维护保养一次。J2号机床最近一次保养时间为2023年10月5日。具体名牌信息如下： 设备/设施序号规格/型号制造日期生产厂家备注名称协易科技精机（中J1号机1直壁式双曲轴机床SAG-6002012.06国）有限床公司协易科技精机（中J2号机2直壁式双曲轴机床SAG-5002012.06国）有限床公司位于J1号机床长*宽为3周转车//与J2号2.6m*1.2m机床之间周转车为铁制品，布置于两台相邻的机床之间，用于传递生产过程中的冲压件。J1号机床在事故周转车西侧，J2号机床在东侧。 为便于冲压件传递，周转车两侧高度不一，呈西高东低，西侧垂直高度为0.86m，东侧垂直高度为0.7m，长度约为2.6m，平面宽度为1.2m。 周转车可移动，底部每个支腿安装万向轮1个。周转车放置于两机床之间时，与两侧冲压机床下模平台间距总计约为1.35m。 2.上模具垫板和上模具 上模具垫板和上模具为铸铁制品，总重量为6.36吨。上模具垫板与机床上滑块使用4颗T形螺栓连接固定（每侧2颗，下同），上模具和上模具垫板使用4颗T形螺栓连接。闭合工作高度1300mm（行程在下死点/调整量在最上端的位置）。上模具垫板距地面高度1990mm。作业面高度660mm。机床驱动系统为上方中央驱动双曲轴冲床。出力点数：两点式。 （一）事故发生经过 综合调查询问、现场勘验、影像资料及专家分析和检测鉴定情况，事故发生经过为： 2023年11月2日23时30分许，瀚侨公司冲压车间D线J2号机床经7分钟左右停产后，恢复生产。在完成两次冲压件的生产之后，上模具升到最高位置时，固定上模具垫板的T形螺栓因受机床运行产生的震动而发生位移，致使T形螺栓逐渐松脱③，最终造成J2号机床的上模具垫板及上模具脱落下坠。东侧（岳某增对侧）的上模具垫板先脱落，带动西侧（岳某增所在的一侧）上模具垫板滑落，最终导致上模具及上模具垫板整体倾斜下坠。上模具及上模具垫板下坠过程中因受西侧螺栓的牵引力影响倾斜坠落至下模具之上，但未与下模具完全闭合，西侧悬空，上模具及上模具垫板受悬空及下落反作用力影响，继续向西侧翻滚。 上模具及上模具垫板下落时，岳某增背对J2号机床，处于周转车与J2号机床之间。樊某面对J1号机床，处于周转车与J1号机床之间。上模具及上模具垫板翻滚过程中撞击了岳某增背部，岳某增因惯性向周转车一侧冲撞过去，被冲撞后的周转车继续冲撞正在作业的樊某后，推动樊某撞向J1号机床下模具，致樊某受伤。同时，上模具垫板从上模具上方滑脱撞击岳某增后，首先落地，岳某增在周转车反作用力的推动下，身体后仰到上模具垫板上。此时上模具继续翻滚，将岳某增头部压在上模具垫板与上模具之间，致岳某增受伤。 （二）事故救援情况 事故发生后，现场作业人员立即赶到事发点位查看有关情况，班组长孙某第一时间向公司有关负责人报告现场情况。2023年11月2日23时38分，现场人员拨打120急救中心电话。23时43分，班组长孙某拨打110公安指挥中心电话报告事故有关情况。23时45分，急救中心救护人员到场，确认樊某和岳某增已无生命体征。23时46分，天津消防救援总队指挥中心接公安110转警，调派消防救援人员到场进行现场救援。11月3日0时3分，公安指挥中心初步核实有关情况后，将有关情况向武清区应急管理局进行通报，武清区应急管理局立即会同属地开发区有关工作人员到现场参与应急指挥处置。经初步核实后，区应急局向市应急局、武清区政府值班室第一时间上报了事故情况。 事故救援过程中，采取救援措施合理，救援人员安全防护到位，未发生盲目施救，扩大事故情况。事故发生单位、区政府各相关部门信息报送渠道通畅，信息流转及时，应急指挥响应迅速，协调有序，应急处置措施得当。 事故造成2人死亡。 樊某，男，54岁，身份证号码12022219XXXXXX215，武清区大孟庄镇人。 岳某增，男，58岁，身份证号码12022219XXXXXX4214，武清区大孟庄镇人。 事故调查组依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）的有关规定，确认该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）为293.94万元人民币。 （一）事故直接原因 由于固定螺栓及螺母不匹配、固定螺栓采用非标准垫片的原因，事发时J2号机床震动，使1号固定螺栓逐渐变松脱出U型槽，2号固定螺栓也从U型槽中滑脱，上模具及上模具垫板整体下落、翻滚，最终撞击并砸中岳某增。其身后的周转车受上模具及上模具垫板撞击挤压樊某，最终导致二人死亡，是导致本次事故的直接原因。 （二）事故间接原因 1.瀚侨公司 一是未全方位、全过程地辨识生产工艺、设备设施等方面存在的安全风险，对周转车存在的安全风险未进行有效辨识。二是未按照规定设置专门的安全生产管理机构。三是隐患排查治理不到位，未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除使用非标准螺栓、垫片的事故隐患。四是安全生产教育培训不扎实，虽然召开班组会讲安全，但缺乏必要的教育培训考核，未保证从业人员具备必要的安全生产知识。五是安全生产制度落实不到位，未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。 2.武清开发区 作为属地管理责任单位，推动瀚侨公司全面加强安全生产管理的力度不够，推动事故企业落实双重预防机制工作不实，履行安全生产监管责任不力，负有属地管理责任。 （三）事故性质 经调查认定，武清开发区天津瀚侨车体制造有限公司“11·2”一般机械伤害事故为一起生产安全责任事故。 （一）刑事责任追究 岳某增系天津瀚侨车体制造有限公司机台长，违反《冷冲压安全规程》GB13887-20088.1.1的规定，私自指派没有经验的学徒工参与模具安装工作，模具安装完毕后未按照《冲压车间上卸模具流程看板》、《天津瀚侨车体制造有限公司设备日点检表》的要求，对T形螺栓及垫片紧固情况进行点检确认，对事故发生负有直接责任，涉嫌重大事故责任罪，鉴于在本次事故中已死亡，建议免于追究其刑事责任。 （二）对相关责任单位及责任人员给予处理的建议 1.天津瀚侨车体制造有限公司未全方位、全过程辨识生产工艺、设备设施等方面存在的安全风险，对周转车存在的安全风险未进行有效辨识④；未按照规定设置专门的安全生产管理机构⑤；安全生产教育培训不到位，未保证从业人员具备必要的安全生产知识⑥；未有效落实生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除使用非标准螺栓垫片的事故隐患⑦；未有效督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程⑧。天津瀚侨车体制造有限公司对事故发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项⑨的规定，建议由武清区应急管理局给予人民币99万元罚款的行政处罚。 2.高某新系瀚侨公司总经理，负责公司全面管理工作，作为企业主要负责人未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患二十一条第（五）项⑩的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项⑪的规定，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入百分之四十的罚款，共计50627.82元。 3.程某侨系瀚侨公司法定代表人，未有效落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款（一）项的规定，建议由武清区应急管理局给予其上年年收入百分之四十的罚款，共计22448元。 4.建议瀚侨公司对企业其他有关人员依照公司管理制度进行内部处理，有关处理结果报武清区应急管理局备案。 5.建议武清开发区向武清区委、区政府作出书面检查。 （一）瀚侨公司要深刻吸取事故教训，全面辨识风险，对照双重预防机制建设的要求，全面系统的辨识生产经营活动中潜在的安全风险，制定有效实用的安全风险管控措施；要按照国家和我市有关规定建立健全安全生产管理机构；要加强设备管理，对生产设备进行全面检测，特别针对频繁更换的模具零件配件技术参数进行核准，编制技术说明书，严格按照需求配备紧固件；要完善操作规程，全面建立岗位清单和设备清单，依据岗位职责和设备特点，修订完善操作规程，规范作业流程和作业行为；要强化教育培训，组织开展全员参加的岗位培训活动，逐岗逐人开展针对性的安全培训，学习操作规程、学习安全常识、学习事故防范技能，确保安全生产。 （二）武清开发区要夯实安全生产属地监管职责，深刻认识本次事故的惨痛教训，在辖区范围内通报本起事故暴露的问题，开展警示宣传，督促辖区企业以案为鉴、举一反三强化安全意识，压实企业安全生产主体责任；要加强辖区安全生产监管力量，组织相关人员学习研判各类法律法规，持续加强安全监管力度，对发现违法行为督促企业彻底整改，涉及行政处罚的移交区有关部门进一步处理；要加大对辖区内企业双重预防机制建设及落实情况的监督检查，主动加大对重点行业的监督检查工作频次和隐患整改督导力度，坚决遏制类似事故发生。 （三）武清区应急管理局要进一步落实好对机械行业企业的安全生产监督管理职责，认真吸取事故教训，举一反三，持续推进工贸行业安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设；要持续开展监督检查和执法监察，进一步加大执法力度，针对发现的问题依法严格处置，确保各类事故隐患和问题得到及时发现和整改销号；要注重基层能力建设，支持和指导镇街、园区持续提升安全监管水平；要加强企业主要负责人、安全管理人员的安全教育培训，提升企业管理人员安全生产能力水平，推动企业做好安全生产规程修订、隐患排查治理等工作，强化企业安全生产主体责任落实。