江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故调查报告
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江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6475 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 江西新余佳乐苑临街店铺 发生时间 2024-01-24 00:00:00 涉事单位 新余市丰华房地产开发有限公司 事故类型 火灾 事故等级 特别重大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 商贸 死亡人数 39 受伤人数 9 直接经济损失(万元) 4352.84 行政区域 中国,江西省,新余市,渝水区 详细时间 15:22:00 二、事故概况 2024年1月24日15时22分，江西省新余市渝水区佳乐苑小区临街商住综合楼发生特别重大火灾事故，造成39人死亡、9人受伤，直接经济损失4352.84万元。 三、调查报告正文 （一）涉事建筑情况 涉事建筑为佳乐苑小区临街商住综合楼（以下简称佳乐苑综合楼），位于新余市渝水区天工南大道1766号。该建筑共七层，总建筑面积7587.41平方米，其中地下一层1283.45平方米、为事发在建冷库所在层，地上一、二层为临街商铺（以下简称一层、二层），在二层屋顶平台上建有四层的居民住宅3栋。 佳乐苑综合楼于2003年3月取得立项审批，2004年9月30日开工建设，2005年10月竣工。自2005年11月至2006年6月，地上建筑先后办理了消防验收、工程竣工验收备案、竣工规划验收、房屋所有权总证，但地下一层相关验收手续都未办理。 该建筑由新余市丰华房地产开发有限公司（以下简称丰华地产）开发；新余市人防办原负责人联系有关单位设计编制了地下一层人防工程平面图并交给丰华地产；江西省新余市建筑设计院（以下简称新余设计院）设计编制了地上建筑全部图纸，并根据丰华地产提供的地下一层人防工程平面图设计了地下一层结构、水电施工图；施工承包人挂靠在新余市赣新建筑工程公司（以下简称赣新建筑公司）名下施工；新余市正大工程监理有限公司（以下简称正大监理公司）负责工程监理。 （二）有关单位情况 丰华地产成立于2003年1月，2019年2月注销。涉事建筑地下一层实际控制人陈建平，系丰华地产原法定代表人陈冬生之子。 新余市渝水区佰烩香烧烤原料批发部（以下简称佰烩香批发部）成立于2022年3月，为个体工商户，实际经营者吴勇。2024年1月6日，陈建平将地下一层中的400平方米出租给吴勇使用，其余闲置。 新余凝霜制冷设备有限公司（以下简称凝霜制冷公司）成立于2021年4月，法定代表人吴和根。 新余市博弈教育咨询有限公司（以下简称博弈教育）成立于2017年3月，法定代表人柳金汉（同时经营管理博弈尚榜，事发时无人上课）。 渝水区天工南大道聚馨源宾馆（以下简称聚馨源宾馆）成立于2017年10月，为个体工商户，实际经营者张建生、丁耐香，共有31间客房。 （一）事故发生经过 通过调取查看监控视频、询问地下一层现场逃生人员等，还原了事故发生经过。 佰烩香批发部实际经营者吴勇委托凝霜制冷公司法定代表人吴和根以包工包料形式建设冷库。2024年1月8日，吴和根组织施工人员开始进场施工，至23日晚，完成了双饰金属面聚氨酯夹芯板冷库隔墙建设，冷库墙面、立柱及顶棚聚氨酯泡沫喷涂作业，制冷系统管道焊接和制冷压缩机组安装作业，开展地面挤塑板铺设作业。 1月24日10时06分，吴和根、宋金龙、邓珍、杨律、柳平平等5人进场继续铺设冷库地面挤塑板，并使用瓶装聚氨酯泡沫填缝剂进行填缝作业。13时40分，5人外出吃饭，于14时35分返回现场继续施工。14时42分，吴和根离开施工现场，至事发未返回。14时56分，吴勇来到现场查看施工情况，未离开。 15时10分，挤塑板铺设和填缝作业结束。15时20分，开始在挤塑板上铺设塑料薄膜，期间现场人员听到类似冬季脱毛衣发出的“啪啪啪”静电声响。15时22分，铺设约30米后，现场人员看到塑料薄膜卷前方挤塑板明显鼓起并伴有“嘭”的声响，同时发现右前方地面缝隙处出现火苗，通过脚踩、泼水等方式灭火未果，随即起火区域产生大量黑烟，通过地下一层南北两侧楼梯迅速扩散至二层。 （二）事故救援情况 事故发生后，地下一层现场吴勇、宋金龙、邓珍、杨律等4人逃生；一层8家商铺共47人紧急疏散，未造成人员伤亡。二层博弈教育1名学生通过北侧楼梯逃生，5名学生通过东北侧阳台处群众临时搭建的梯子逃生；聚馨源宾馆2人通过南侧楼梯逃生，5人从宾馆房间跳窗逃生。 15时24分，新余市消防救援支队接到报警，先后调派10个消防队站共28辆消防车、173名指战员到场处置。15时31分，救援力量到场，立即从一层南北楼梯口进入二层救援，并通过架梯、破拆防盗网和广告牌等方式全力开展救援。同时，组织力量深入地下一层灭火搜救。18时50分，明火被扑灭。20时50分，救援行动结束，共搜救出被困人员43人，其中39人死亡、4人生还。 江西省委书记尹弘、省长叶建春等领导同志以及新余市党委政府负责同志事发后立即赶赴现场，成立指挥部，组织有关部门单位开展抢险救援和医疗救治，成立“一对一”工作专班同步开展善后处置工作。 事故共造成39人死亡，9人受伤。死亡人员中，地下一层施工人员1人，二层博弈教育32人（参加专升本培训的学生31人、教师1人）、聚馨源宾馆6人；受伤人员中，博弈教育6人（均为参加专升本培训的学生）、聚馨源宾馆3人。 直接经济损失4352.84万元。 （一）事故直接原因 经调查认定，事故的直接原因是：佳乐苑综合楼地下一层违法违规建设冷库，施工作业中使用聚氨酯泡沫填缝剂时释放易燃气体局部积聚达到可燃条件，在挤塑板上铺设塑料薄膜时产生静电放电点燃积聚的易燃气体，迅即引燃聚氨酯泡沫、挤塑板等易燃可燃材料，产生大量有毒烟气；地下一层与一层共用的疏散楼梯防火分隔缺失，烟气快速蔓延至二层；位于二层的博弈教育教室外安装了防盗网和广告牌，正在培训的学生无法及时有效逃生，造成人员伤亡扩大。 （二）事故间接原因 调查发现，丰华地产、新余设计院、赣新建筑公司、正大监理公司在涉事建筑建设，丰华地产在人防工程报审报监，佰烩香批发部、凝霜制冷公司在地下一层冷库建设、施工，涉事房主、博弈教育、聚馨源宾馆在涉事建筑出租、经营等方面存在严重违法违规问题。同时也发现，江西省、新余市、渝水区党委政府及有关部门存在规划建设源头失守、排查整顿不力、监管制度有漏洞、消防验收检查走形式、专项整治走过场和教育培训机构管理缺失等问题。 1.规划建设源头失守，违法建筑埋下先天隐患 工程规划建设审批管理混乱。2004年，新余市原规划局在未经人防部门报建联审的情况下，违规发放佳乐苑综合楼建设工程规划许可证（不含地下一层）。2005年2月、2006年3月，丰华地产两次书面申请补办地下一层建设工程规划许可，新余市原规划局明知已建地下一层，但不答复、不处理，放任违法地下一层形成。新余市人防办在佳乐苑综合楼人防工程建设审批中乱作为，在只有平面图没有结构图等合格的设计文件情况下，违规同意丰华地产向建设部门申领建筑工程施工许可证，此后再未过问，更未督促建设单位按规定建成人防工程。丰华地产委托不具有人防工程设计资质的新余设计院设计地下一层，设计图纸缺乏整体考虑，地下一层北侧双跑楼梯与地上楼梯位置冲突，无法按图施工，后续施工中也没有建成一层与地下一层的防火隔墙。 明知存在违法地下室仍通过验收投入使用。2006年整体工程竣工后，规划部门明知地下一层未经规划许可，就违规通过地上建筑的验收。新余市原建设局在人防部门未出具竣工认可文件、规划部门未组织规划竣工验收（备案之后才补办）的情况下，违规办理竣工验收备案，最后一道关卡失守。人防、规划、住房城乡建设等部门都没有落实《江西省实施〈中华人民共和国人民防空法〉办法》明确的“四同时”（同时规划、同时设计、同时建设、同时竣工验收）规定，导致地下一层事实上成为既未建成人防工程，也不是普通地下室的违法建筑，长期处于未经验收擅自投入使用、先天存在重大隐患的状态。 2.排查整顿不力，违法地下室长期失管 佳乐苑综合楼地下一层违法建成后几易业态，先后出租用作餐饮、服饰、家具、鞋业等经营场所，后又建设冷库，从违法建设到使用持续18年之久，而有关部门长期失管。 住房城乡建设部门“两违”清查落空。2021年1月，新余市住房城乡建设局按照上级部署，在将既有房屋建筑“两违”清查（违法建设和违法违规审批专项清查）工作部署至各县区后，错误认为自己只需汇总上报数据即可，而渝水区住房城乡建设局则依据《中共新余市委新余市人民政府关于理顺城市规划建设管理体制的通知》（余字〔2005〕32号）规定，错误认为其只负责城市规划区外的相关工作，建成区内的应由新余市住房城乡建设局直接负责，因此既不请示沟通，也未制定实施方案，一直没有开展“两违”清查工作。2021年10月，新余市住房城乡建设局上报的前10个月累计排查整改既有房屋建筑数据仅2栋，在被上级部门通报后，将其他数据作为“两违”清查数据凑数上报了事，实际工作依然没有开展。 人防部门排查出问题后不依法处理。江西省人防办存在“只管库内项目、不管库外项目”的错误认识，忽视已进入人防工程建设审批程序但实际未建成的库外不合格地下室项目，造成该问题长期未得到治理。2021年在江西省人防工程现状调查工作中，新余市人防办共排查221个已进入人防审批程序的地下室项目，存在问题的有67个，其中就包括佳乐苑综合楼地下一层，但新余市人防办未向省人防办和新余市政府报告，未依法责令建设单位补建或者补缴易地建设费，也未移交给城市管理等部门查处。此类问题在江西省一些地市也较为普遍，事故发生后一周内就排查出此类地下室131处。 3.监管制度有漏洞，冷库建设施工无序 近年来，一些地方冷库施工火灾时有发生，但江西省没有引起足够重视。住房城乡建设部门对冷库施工监管职责认识不清，该管的没有管起来。江西省住房城乡建设厅制定的限额以下建设工程监管指导文件仅限于房屋建筑装饰装修工程，新余市和渝水区住房城乡建设部门对冷库建设工程基本未纳入监管。2024年1月，佳乐苑综合楼地下一层被租用非法建设冷库，施工单位无资质、无专业设计、无施工方案、无安全管理制度，雇佣的施工人员都是不懂安全规程和应急处置常识临时拼凑的，现场管理极其混乱，至事故发生前相关部门一直未进行施工监管。事故发生后，新余市排查出已建成冷库691家，其中29家限额以上的仅5家在住房城乡建设部门办理了建筑工程施工许可证。限额以上的没有管到位，限额以下的更无人问津。涉事施工单位在新余市建成的44家冷库均无报建或报备手续，施工过程从未被纳入监管。 4.消防验收检查走形式，问题隐患屡屡漏掉 消防部门验收和监督检查均未发现防火分隔缺失等问题隐患。2005年佳乐苑综合楼消防验收时，地下一层未经消防设计审核就擅自施工建成，当时就存在地下一层与地上共用的疏散楼梯在一层防火分隔缺失的问题，这是事发后浓烟迅速蔓延至二层的主要原因。新余市原公安消防支队专业人员现场验收时，本应发现却未发现这一显而易见的问题，同时也没有发现二层未按设计建设封闭楼梯间等问题。2017年至事发前，属地消防救援大队累计对佳乐苑综合楼内商铺宾馆等经营场所检查40次，但从未对地下一层开展过检查，也没有发现防火分隔缺失的问题，对聚馨源宾馆也没有对照《消防监督检查记录表》列明的检查项逐项检查；在对综合楼经营场所开展检查时，未落实“双随机、一公开”消防监督检查要求，未检查与其关联的防火分隔、安全疏散等技术条件，以致相关隐患长期未被发现和整改。 公安部门资质审核把关不严，日常消防监督检查弄虚作假。聚馨源宾馆一直使用原鑫源宾馆（2015年营业执照已注销）特种行业许可证营业，未经投入使用前消防安全检查，而新余市公安局渝水分局和天工路派出所未查处其不按规定办理特种行业许可证手续，一直违规同意年审，日常治安消防检查不如实记录现场存在的问题隐患，胡乱勾选填写检查记录表。根据江西省消防监督检查平台记录，2018年至2023年期间天工路派出所对博弈教育进行了5次消防检查，这些检查记录是工作人员为应付相关部门要求，在办公室编造上报的，而实际上并未开展现场检查。 5.专项整治走过场，工作落实流于形式 2017年以来，江西省级层面针对“九小场所”、多业态多功能合用场所、影响火灾逃生的防盗窗（网）等组织开展了30次消防安全专项整治，但重部署、轻落实，牵头部门作用发挥不充分，其他部门不支持不配合，慢作为假作为，搞形式走过场，很多工作不仅没有落实到基层，甚至在中间环节就已经断档。“九小场所”长期底数不清情况不明。2020年和2023年两次开展“九小场所”消防安全专项整治，都提出了“双摸清”（摸清底数、摸清消防安全状况）和“逐个场所逐个网格排查”的要求，但直至事故发生前，渝水区消防救援大队和新余市公安局渝水分局从未组织摸清辖区“九小场所”底数，新余市公安局渝水分局自2017年以来长期将485个场所作为检查范围，而事故发生后却排查出15031个。 拆除防盗窗（网）行动敷衍了事走过场。在2021年至2022年为期一年多的拆除防盗窗（网）专项行动中，牵头部门文件一发了之，其他有关部门消极应付，工作基本没有落实。2021年10月20日，新余市消防安全委员会印发了行动方案，但直至2022年5月13日，渝水区消防救援大队才将新余市的方案转发给区内相关部门和乡镇街道，此时离方案规定的整治开始日期已过了近7个月；新余市城市管理部门仅将该公文在单位内部传阅流转，未制定工作方案，也未进行任何安排部署；渝水区消防救援大队在工作总结时，汇总乡镇街道上报的数据，全区拆除了4035个防盗窗（网），但实际只拆除376个；袁河街道办事处将已列入整体拆除计划的街道棚改指挥部的11个防盗窗（网）拆除，作为工作成果上报，实际上未开展该项工作。事故发生后，江西省紧急部署开展“拆牌、破网、清通道”消防安全专项整治行动，新余市不到１个月时间就拆了4万多个防盗窗（网），从中可看出之前工作差距很大。 6.教育培训机构管理缺失，非法办学存在严重安全风险 近年来，江西省专升本招生人数井喷式增长，专升本考试培训市场需求旺盛。按照民办教育促进法规定，举办实施学历教育、学前教育、自学考试助学及其他文化教育的民办学校，由县级以上人民政府教育行政部门按照国家规定的权限审批。一些省份已明确将专升本培训教育纳入办学许可范围。2017年，“营利性民办学校（营利性民办培训机构）办学许可”就已纳入《工商登记前置审批事项目录》（现为《企业登记前置审批事项目录》）。2021年，教育部办公厅印发《关于加强社会成人教育培训管理的通知》（教职成厅函〔2021〕14号），明确不得以教育咨询等各种咨询名义开展教育培训，要求各地教育行政部门制定完善本地区社会成人教育培训监督管理制度或规章，建立长效监管机制，并积极配合相关部门督促社会成人教育培训机构加强场地、消防等方面安全管理，防范各类安全责任事故发生。 教育部门对专升本考试培训机构审批监管职责认识存在偏差。新余市、渝水区教育部门认为此类机构属于高等教育，应由省教育厅负责监管，而省教育厅内设处室推诿扯皮，均不认为是自己职责。博弈教育在注册前，曾向当地教育部门咨询办证问题，但教育部门明确回复“没有专升本的端口，办不了”。一些民办教育培训机构也反映办证无门，南昌市有的学员规模达到上千人的专升本考试培训机构也是以教育咨询名义开展。 成人培训机构检查只部署不落实。2021年，新余市发生专升本考试集体作弊事件后，江西省教育厅多次提出要加强涉专升本考试培训机构的规范治理，但均停留于纸面，实际未开展工作。2021年11月，江西省教育厅联合六部门开展成人培训机构检查，但只从省市场监管部门提供的3.9万家教育咨询公司名单中抽取175家开展电话调查，被抽中的公司大部分电话打不通，接通的公司大多不承认开展社会成人培训，现场实地核查工作未开展，也未要求市县教育部门进行检查，后续不了了之。 对举报投诉问题未依法查处。博弈教育在新余市开展专升本考试培训业务期间，曾13次被举报投诉，其中2次被举报不具备培训资质，新余市和渝水区教育部门答复“成人教育培训不属于教育局管辖范畴”、“建议走司法程序”等，明知博弈教育违规组织培训，未到现场进行核查，更未依法依规组织查处，属于典型的不作为。社会成人培训机构行业管理缺失，造成大量培训机构游离于监管之外，培训机构非法办学形成的人员密集场所，其安全条件无法保证，带来严重安全隐患。博弈教育违规组织培训、租用不符合消防安全条件的场所是导致火灾事故死亡人员扩大的主要原因。 （三）事故性质 调查认定：江西新余佳乐苑临街店铺“1·24”特别重大火灾事故是一起因涉事房主违法违规改变商住综合楼地下一层用途用作出租经营，冷库建设施工单位违规建设冷库时起火，涉事建筑先天存在防火分隔重大缺陷，教育培训机构和宾馆违规经营，属地有关部门专业监管和行业管理失职缺位，地方党委政府安全领导责任落实不到位，导致的生产安全责任事故。 （一）司法机关已采取强制措施的人员 丰华地产原法定代表人陈冬生、其子陈建平，佰烩香批发部实际经营者吴勇，凝霜制冷公司法定代表人吴和根及施工人员宋金龙、邓珍、杨律，博弈教育法定代表人柳金汉，聚馨源宾馆实际经营者张建生、丁耐香等10人涉嫌重大责任事故罪，已被检察机关批捕。 凝霜制冷公司施工人员柳平平因在事故中死亡，不再追究刑事责任。 （二）有关公职人员和单位 对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委江西新余“1·24”特别重大火灾事故追责问责审查调查组。 （三）对涉事单位和人员行政处罚 对佰烩香批发部、凝霜制冷公司、博弈教育、聚馨源宾馆等4家单位及其有关人员，涉事房主，以及2004年至2006年佳乐苑综合楼在开发建设过程中建设、设计、施工、监理等有关企业及人员存在的违法违规问题，建议由江西省人民政府组织有关部门依法依规处理。 事故发生后，江西省人民政府立即组织开展安全隐患大排查、大整治行动和“拆牌、破网、清通道”专项行动，专门印发《关于进一步加强冷库全链条全生命周期安全监管的实施意见》（赣府厅发〔2024〕7号）。但鉴于江西省委、省政府对事故发生负有领导责任，需要高度警醒、深刻反思、改进工作，同时警示各有关方面特别是地方各级党委政府更加深刻学习领会习近平总书记重要指示批示精神，统筹好发展和安全，坚决防范和遏制重特大事故发生，确保人民群众生命财产安全，建议江西省委、省政府向党中央、国务院作出深刻检查，并专题报告整改情况。 （一）只有消除群众身边的安全隐患，才能把“两个至上”落到实处 习近平总书记反复强调，“人民至上、生命至上”，“人民幸福安康是推动高质量发展的最终目的”。这要求想问题抓工作，统筹好发展和安全，都要时刻关注和解决人民群众身边的安全风险和问题隐患。近年来，多地发生的居民自建房坍塌，餐馆燃气爆炸，电动自行车起火，学校、医院和居民楼火灾等重特大事故，对人民群众安全感造成严重冲击，江西新余这起事故再次敲响了警钟。涉事建筑为居民小区综合楼，地下一层实际控制人明知该处是按人防工程申报但实际未验收的非法地下室，却随意多次出租改变用途，造成重大安全风险；佰烩香批发部作为个体工商户，未经任何报建审批就在居民楼下建冷库，埋下重大隐患；一些小冷库为方便经营，多建在人口相对集中的商贸集散地，凝霜制冷公司在新余市建设的44家冷库也大都是这种情况，无任何资质并长期游离于监管之外；博弈教育作为教育咨询公司，擅自开展专升本培训，有关主管部门长期失管漏管。事故惨痛教训十分深刻，隐患排查整治必须确保覆盖每一个行业领域、每一家经营主体、每一个社会单元，不留死角盲区，真正让人民群众放心安心。 （二）只有深刻吸取教训，才能避免重蹈覆辙 习近平总书记强调，“要做到‘一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示’。各地区和各行业领域要深刻吸取安全事故带来的教训，强化安全责任，改进安全监管，落实防范措施。”这起事故与河南安阳“11·21”特别重大火灾事故、北京丰台“4·18”重大火灾事故如出一辙，都是违规作业引发的；也与宁夏银川“6·21”特别重大燃气爆炸事故一样，都有人员相对密集场所窗户被封堵的问题。这暴露出江西省、新余市和渝水区没有深刻吸取类似事故教训，没有采取针对性措施扎实开展消防安全隐患治理，最终给人民群众生命财产安全造成重大损失。别人的事故教训没有引以为戒，自己的教训也没有深刻吸取。2023年12月，新余市仙女湖区一店铺发生亡人火灾事故，新余市对排查拆除商住场所外窗设置的金属栅栏、防盗窗网作出部署，但市区两级没有落实到位，问题隐患仍然长期存在。每一起事故的教训都是极其沉痛的，都应该成为改进工作的典型教材，各级党委政府和有关部门单位要自醒自励，千方百计想尽一切办法，把教训转化为推进防范的有力措施，避免屡屡重蹈覆辙。 （三）只有严格落实安全责任，才能消除监管盲区漏洞 习近平总书记指出，“安全生产是民生大事，一丝一毫不能放松，要以对人民极端负责的精神抓好安全生产工作”。但有的地方认识不到位、工作不认真、责任不落实。有的为避免事后被追责问责，认为把本应该自己干的事推给别人就与自己无关，不会被追责了，日常工作相互推诿，不主动履职尽责；有的长期不履职，时间一长还真的以为不是自己的责任了；还有的工作中不认真不负责、不担当不作为。新余市人防部门对2021年排查出来的包括涉事建筑地下一层在内的67个不合格人防工程放任不管。新余市渝水区消防部门多次检查位于二层的宾馆，检查时必经过一层楼梯，竟对地下一层与一层之间没有按规范作防火分隔这一明显问题视而不见。“双随机、一公开”检查对象名录库严重失真，没有入库的就永远抽查不到，2020年3月以来，袁河消防救援大队一直未将博弈教育等6家经营主体纳入其中并进行抽查检查。新余市公安局渝水分局片面追求检查率，不顾辖区“九小场所”实际数量弄虚作假，6年中确定的检查场所数量不足500家且一直固定不变，与事故发生后排查的底数有上万家的差距。每一起事故调查表明，没有捋不清的问题，没有查不清的责任，无论生产经营单位规模大小、有证与否，还是经营主体变更了多少次、问题存在了多少年，其对应的监管部门和责任都能查证查实。任何地方和部门单位都不能有侥幸心理，都必须以对党和人民高度负责的态度、极端负责的精神，主动靠前履职到位，决不能安之若素、无动于衷。 （四）只有盯紧基层末梢，才能防止小问题酿成大事故 中小微企业和个体工商户门槛低、体量大、分布广、涉及领域多，很多单位安全投入、安全培训、现场管理等安全基础水平较低，而这些单位所在的乡镇街道、城乡社区往往安全监管人员不足、专业能力欠缺，发现问题和解决问题的能力水平也较弱。“弱上加弱”、“小马拉大车”，是当前安全生产工作的短板弱项，是基层面临的突出矛盾问题。这次事故中所涉及的小冷库、小施工、小培训、小宾馆等单位，都缺乏最基本安全管理能力，平时不知道该怎么管，事故发生后不会应急处置，乡镇街道监督管理能力又弱。涉事建筑所在的街道办事处辖区有“九小场所”1700多家、工业企业30多家，却仅有6人负责安全生产、环保、市场、统计、消防、道路交通等诸多具体工作，一人身兼多职难以承担繁重的工作任务，且市区两级又缺乏工作指导、业务培训和专业监管，大量工作压给根本无能力承担的街道和网格员，实际造成基层安全监管落空。从近几年发生的一些重特大事故看，上述问题具有普遍性，若不能有效解决，就会小风险演变成大问题、小隐患酿成大事故，不仅严重威胁人民群众生命财产安全，还影响经济发展社会安全稳定大局。地方各级党委政府必须予以高度重视，着力从体制机制上提高基层末梢安全治理能力，不断夯实安全基础。 （五）只有提高应急能力素质，才能关键时刻安全避险 火灾时有发生，但如果应急避险做得充分，就不一定造成人员伤亡，更不一定造成群死群伤。包括此次事故在内的许多火灾事故均暴露出，一些地方和生产经营单位消防安全知识宣传教育、应急逃生技能培训、预案演练等工作不到位，从业人员和社会公众避险逃生能力不足，是被困人员关键时刻未能第一时间自救逃生和获救的重要因素。如能做好这些工作，就会最大可能减少伤亡。在这次事故中，被困在聚馨源宾馆的林某某在发现宾馆走廊到处是浓烟后，赶紧进入一个房间关好门开始自救，先用卫生间的水浸湿床单塞紧门缝，防止烟气进入，再打湿毛巾捂住嘴巴，并把窗帘拉下打结准备当逃生绳用，看到房内不再进烟“我整个人就比较镇定了”，接着打通电话等待救援，最后被消防员成功救出。据他讲，之前在一个建筑工地接受过消防知识培训，关键时刻用上了。博弈教育教室西侧安装的防盗网和东侧安装的广告牌，客观上成为影响人员逃生的重要因素，但安全意识也不可忽略。比如，教室第三排的学生陈某某发现烟气后，迅速冲出教室，跑向有亮光的东北侧阳台逃生。这给我们深刻的启示，安全知识和逃生技能教育培训何其重要，但很多地方安全宣传教育“五进”（进企业、进农村、进社区、进学校、进家庭）工作，没有“进去”、“进好”，与“人人讲安全、个个会应急”就差得更远了。这次事故中绝大多数参加专升本培训的学生没有接受过消防安全教育培训，也没有被组织参加逃生演练。这是地方各级党委政府、相关部门单位和全社会都应深刻吸取的教训，一定要重视和加强安全教育培训，决不能当作可有可无的事。 （一）要将“时时放心不下”的责任感转化为“事事心中有底”的行动力 当前，安全生产基础整体上仍较薄弱，传统风险和新增风险并存，安全生产形势的复杂性、严峻性、长期性依然突出。尤其是疫情平稳转段后，经济结构性问题、周期性矛盾交织叠加，给安全生产带来许多不确定性因素。各级领导干部要学深悟透践行习近平总书记关于安全生产重要论述，强化风险意识、底线思维，切实增强“时时放心不下”的责任感，切实扛起“促一方发展、保一方平安”的政治责任，努力以自身工作的确定性应对形势变化的不确定性。群众问题无小事，要坚持以人民为中心的发展思想，统筹好发展和安全，像类似专升本培训这样的社会需求，不能简单化、一刀切式地禁，也不能放任不管，关键是要加强规范化管理，既要支持帮助基层单位和人民群众广开生产经营发展门路，又要保障其安全无忧。也正因为群众安全意识和基层工作基础相对较弱，更需要地方各级党委和政府花更多的心思、用更大的气力抓紧做实，以防万一。要深刻吸取本次事故及同类事故反复发生的惨痛教训，深入分析本地区安全生产的重点难点和薄弱环节，揪出人民群众身边的风险隐患，做到基数清、情况明、措施实，“事事心中有底”，逐个地区、逐个领域和单位层层压紧压实安全责任，直到每个社区和经营网点，织密安全保障网。要精准发力加强重点行业领域的系统治理，加快推动公共安全治理模式向事前预防转型，完善安全生产体制机制，坚决遏制各类安全事故多发连发势头，确保人民群众生命财产安全和社会大局稳定。 （二）要加强冷库全链条全生命周期安全管理 各地区和有关部门单位要综合分析这起事故和近年来涉及冷库火灾事故暴露出来的突出问题，围绕“一件事”全链条监管，系统加强冷库规范化管理。准入环节，要统筹开展涉及冷库的各类建筑的立项、规划、选址、建设等审批许可工作；抓紧修订相关制度规定，明确禁止在居住建筑（商住楼、住宅、公寓）、教育建筑、人防工程及其地下空间新改扩建冷库（含装配式冷库）。施工环节，要抓紧修订《冷库设计标准》、《冷库安全规程》、《冷库施工及验收标准》等标准，确需使用聚氨酯泡沫填缝剂的，要明确喷填完成间隔时间、易燃气体浓度安全阈值；明确施工工艺、工具及服装的防静电措施，规范聚乙烯薄膜的铺设方式，防止发生静电放电；明确地面保温材料燃烧性能不应低于B1级（难燃）。要加强施工现场管理，设置强制通风措施、可燃气体检测报警仪、视频摄像，实时监测施工现场易燃气体浓度，动态监控作业行为。使用环节，要督促冷库业主落实安全生产主体责任，严格落实安全操作规程，加强现场管理。在维修和报废拆除时，要重点加强动火作业管理。监管环节，各地区要深刻吸取这起事故教训，明确冷库等各类建设工程安全监管职责，督促有关部门按照“谁主管谁负责”的原则，加强监督检查，发展改革等部门负责新改扩建冷库项目的立项批复（备案），自然资源部门负责冷库项目用地、工程规划管理工作，住房城乡建设部门负责核发施工许可并履行施工安全监管职责，民政、交通运输、农业农村、商务、卫生健康、应急管理、市场监管等部门负责相关行业领域冷库使用安全监管。对包括冷库在内的限额以下工程安全监管，要厘清职责边界，健全完善相关部门和乡镇街道的协作配合机制，加强日常监督管理。 （三）要强化多业态混合经营等重点场所安全管理 多业态混合经营场所往往共存于一个建筑体内，“九小场所”比较集中，人员比较密集，综合性风险大，一个点上出事就容易导致风险外溢，祸及其他、扩大险情，涉事建筑就属于这种情况。国家层面要制定出台多业态混合经营场所安全管理规定，明确相关管理要求；进一步厘清“九小场所”监管职责边界，避免发生推诿扯皮。要修订旅馆业治安管理有关办法，进一步完善办理特种行业许可证申领、变更、注销、吊销、撤销事项的程序、条件等相关规定。要修订《建筑防火通用规范》，增加多业态混合经营场所有关疏散和救援的规定，确保紧急情况下能够有效逃生和救援。要明确各业态所属的行业领域，落实相应部门监管职责，把安全责任措施压紧压实到具体场景、具体点位、具体人员。要对多业态混合经营场所及所在建筑进行排查、分类处置，深入细致开展消防安全检查，及时发现未经规划许可、未经消防验收（备案）或验收（备案抽查）不合格擅自投入使用、不具备消防安全使用条件、违规设置影响逃生和灭火救援障碍物等问题。要及时摸排消防安全重点单位和“九小场所”并更新名录，加强动态监管。要大力推广在人员集中区域、疏散通道附近安装“一键报警”装置，实现一键按下，全楼报警、全员响应。要建立部门信息共享机制，防止后续行业管理、业务监管和属地管理出现漏洞。 （四）要认真扎实开展治本攻坚深化专项整治 当前，全国正在组织开展安全生产治本攻坚三年行动，要吸取这起事故教训，求真务实、真抓实干，紧盯重点行业领域、聚焦关键环节，敢于动真碰硬，精准发力、重拳除患，坚决避免整治浮于表面，真正从根本上消除事故隐患，从根本上解决问题。要及时更新“双随机、一公开”检查对象名录库，明确全覆盖检查的时限要求，防止查不到、管不到，要加强研究分析、分类管理，切实增强消防监督检查的科学性、针对性和实效性。要将治理整顿“九小场所”安全问题作为一项常态化长期性任务，把打通生命通道等作为重中之重，有效解决安全疏散通道不畅、消防设施未保持完好有效、安全出口不足、违规设置防盗网和广告牌等问题隐患。要出台人防工程和普通地下室使用维护管理相关规定，健全人防工程与地上主体建筑审批监管衔接机制，明确纳入人防工程建设但又达不到人防工程标准的地下空间处理流程和管理部门，并尽快研究解决历史遗留问题。要全面排查专升本等社会各类成人教育培训机构，抓紧研究细化规章制度，加强规范管理。 （五）要着力提升基层单位安全防范和应急处置能力 要认真贯彻落实即将印发的《关于进一步提升基层应急管理能力的意见》，根据地区人口数量、经济规模、灾害事故特点、安全风险程度等因素，配齐配强应急救援力量，健全责任落实机制，做实隐患排查治理，依法开展监督检查。要加快推动基层专兼职应急救援力量建设和装备配备，加强与有关部门的协调联动和对中小企业的消防安全工作帮扶，提升基层应急能力。要指导帮助基层编制简明实用的应急预案，加强对经营场所业主和员工、宿舍管理员、医护人员和护工、物业人员、保安员、基层执法人员和网格员、教职工和学生等重点人群的预案培训，各类生产经营单位、医院、社区和学校（培训机构）每年至少要组织一次应急演练，着力提升疏散逃生能力。要对生产经营单位实施分级分类监管，一个单位明确一个层级，防止监管职责全部压给乡镇街道。要扎实推进安全宣传教育“五进”，大力培养社会消防志愿者，加强典型案例警示教育，普及安全知识技能，真正做到“人人讲安全、个个会应急”。要健全完善“社会群众举报+企业员工报告”安全隐患监督体系，筑牢安全防范人民防线。