沈阳旭明木业有限公司“10.30”一般生产安全责任事故调查报告
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沈阳旭明木业有限公司“10.30”一般生产安全责任事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8268 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 沈阳旭明木业有限公司 发生时间 2023-10-30 00:00:00 涉事单位 沈阳旭明木业有限公司 事故类型 其他伤害 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 轻工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 143.8 行政区域 中国,辽宁省,沈阳市,于洪区 二、事故概况 2023年10月30日9时30分，沈阳市于洪区紫沙街10甲-2号沈阳旭明木业有限公司艺型车间内，发生一起板材重心失稳倾翻事故，造成1人死亡，直接经济损失为143.8万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位概况 1.沈阳旭明木业有限公司 沈阳旭明木业有限公司是事故发生单位，该公司成立于2005年7月7日，统一社会信用代码是：91210114774826113R。营业期限：2005年7月7日至2065年7月6日。注册地址：沈阳市于洪区紫沙街10甲-2号。法定代表人：王*伟（身份证号码21010619661121****）。经营范围:家具制造，木材干燥。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。） 2.厂房出租、承租情况 该厂房为沈阳旭明木业有限公司所有，法定代表人王*伟于2005年初与于洪区政府达成买卖交易，地皮交易金约为60万元。厂房建筑面积约3000平方米，办公室建筑面积约300平方米。厂房内有内燃平衡式叉车2台，拼板机1台、小锯1台、框锯1台、镂铣机1台、雕刻机1台、推台锯1台、砂光机1台、四面刨1台，为沈阳旭明木业所有，以上设备主要用于家具的生产和制造加工。 （二）设备情况 设备名称（一）：内燃平衡重式叉车，型号规格：CPCD30E，额定起重量：3000Kg，自重：4430Kg，最大起升高度：3000mm，出厂编号：3321951，制造许可证号：TS2410443-2012，制造单位：北京现代京城工程机械有限公司，设备代码：40702101002009060020，下次检验日期：2025年10月（此台叉车为事故现场叉车）。 设备名称（二）：内燃平衡重式叉车，型号规格：CPCD35E，额定起重量：3500Kg，自重：4720Kg，最大起升高度：4000mm，出厂编号：3401078，制造许可证号：TS2410443-2012，制造单位：北京现代京城工程机械有限公司，设备代码：40702101002009060021，下次检验日期：2025年10月。 （一）事故发生经过 2023年10月30日上午9时30分左右，在沈阳市于洪区沈阳旭明木业有限公司艺型车间内，正常开展作业，由于多张不同规格的板材叠放在一起，为了拿取一张工作所需的多层板，车间工人胡*岭操作叉车叉起叠放在所需多层板上的多张板材，向后行驶约两米，将叉车熄火锁止，胡*岭离开叉车作为搬运工与工人张*娟合作抬起一张多层板，二人在移动过程中叉车货叉上的多张板材突然滑落，胡*岭躲闪不及撞到板材跺上，其胸部随即被滑落的板材砸中并挤压在叠放在地面上板材跺右前方棱角上，导致受伤，后由120救护车送到医院，经抢救无效后死亡。 （二）事故救援情况 现场工人第一时间进行应急救援并拨打120急救，9时40分，120到达现场，将胡*岭送往广济医院进行救治，10时30分，广济医院确认受伤人员胡*岭经抢救无效死亡。 事故造成一人死亡。 事故造成直接经济损失共计143.8万元。 （一）事故直接原因 叉车向后移动，致使货叉上的板垛重心前移，叉车熄火锁定后，未对板垛采取稳定措施，使之处于重心不稳定状态，随时可能失稳倾翻。 由于搬运板材的空间狭窄，胡*岭和张*娟合作搬运板材时碰撞到货叉上处于失稳状态的板垛，致其倾翻。 （二）事故间接原因 沈阳旭明木业有限公司主体责任落实不到位，虽然建立了安全生产制度，对职工进行了安全教育，但安全制度没有真正落实，日常安全生产教育和培训流于形式。主要负责人管理不到位，致使车间作业人员作业过程中麻痹大意，安全意识淡薄。 （三）事故性质 初步认定为是一起与叉车相关的一般生产安全责任事故。 （一）事故单位责任认定及处理建议 1.沈阳旭明木业有限公司作为安全生产责任主体，虽然制定了安全管理制度，但对制度落实不严格，安全生产隐患排查流不彻底，对叉架上板材状态、作业空间等隐患问题没有及时发现和纠正。 2.该公司虽然对职工进行了安全教育，但教育未能深入人心，人员安全意识淡薄，违规操作，导致事故发生。 综上所述，经调查认定沈阳旭明木业有限公司对事故的发生负有管理责任。因该公司在事故发生后，能够立即组织人员进行抢救，对死者家属积极进行安抚赔偿，并得到家属的认可，为社会稳定起到了积极作用。同时，该公司对事故的发生进行了深刻反思，积极配合事故调查组调查事故，对安全隐患积极整改到位。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条“发生事故，对负有责任的单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，依照下列规定处以罚款：发生一般事故，处以十万元以上二十万元以下罚款”的规定，对沈阳旭明木业有限公司进行处罚。调查组建议于洪区市场监督管理局对沈阳旭明木业有限公司进行行政处罚。 （二）事故相关人员责任认定及处理建议 1.胡*岭，沈阳旭明木业有限公司工人，非叉车操作人员，无证操作叉车，在叉车锁定后，叉架未落地，叉垛上的板材处于失稳状态，现场存在安全隐患没有及时消除，在搬运板材过程中未观察作业环境，未保持安全作业距离，在狭窄的空间内作业，致使叉垛上的板材倾翻，躲闪不及时导致事故发生，对本次事故负主要责任，但其在事故中受伤，经抢救无效后死亡，不予追究责任。 2.王*伟，沈阳旭明木业有限公司负责人（法定代表人），未落实企业负责人职责，对公司安全生产监督管理缺失，导致车间工人安全生产意识淡薄。王*伟未能将安全生产主体责任、管理制度扎实落实到位，未依法履行职责，对此次事故负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款：“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款：发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，调查组建议于洪区市场监督管理局对沈阳旭明木业有限公司法定代表人王*伟进行行政处罚。 3.高*焕，沈阳旭明木业有限公司生产厂长，主要负责公司生产计划、跟单、日常生产进度及督促安全生产。未严格落实公司《安全技术操作规程》，对安全培训教育流于形式，对此次事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款：“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款：发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款”的规定，调查组建议于洪区市场监督管理局对沈阳旭明木业有限公司生产厂长高*焕进行行政处罚。 4.纪*，沈阳旭明木业有限公司安全总监，负责公司作业现场安全工作，未有效落实安全管理人员职责，导致车间工人安全生产意识淡薄，并且在作业时未在现场监督，未能及时发现并制止叉车倒退熄火锁定后货叉未落地，叉垛上的板材处于失稳状态及未保持安全距离作业的不安全行为，对此次事故发生负有领导责任。依据《中华人民共和国特种设备安全法》第九十一条第一款：“对事故发生负有责任的单位的主要负责人未依法履行职责或者负有领导责任的，依照下列规定处以罚款：发生一般事故，处上一年年收入百分之三十的罚款”和第九十二条“违反本法规定，特种设备安全管理人员、检测人员和作业人员不履行岗位职责，违反操作规程和有关安全规章制度，造成事故的，吊销相关人员的资格”的规定，调查组建议于洪区市场监督管理局对沈阳旭明木业有限公司安全生产管理人员纪*进行行政处罚，其持有的安全管理员证收缴、吊销。 5.张*娟，沈阳旭明木业有限公司工人，配合胡*岭一同搬运板材，在作业时未及时发现叉垛上的板材处于失稳状态及作业空间狭窄的安全隐患，未起到提醒作用，对事故发生负有相应责任。责成沈阳旭明木业有限公司按照公司相关规定对张*娟进行处理。 （三）相关单位的履职情况 1.于洪区沙岭街道办事处，于2023年10月24日10时10分对沈阳旭明木业有限公司进行了现场安全检查，经现场检查，该企业安全生产内业材料完善，基础材料相对健全，基本符合安全生产要求。检查时要求做好隐患排查，自查自改，提高员工安全生产意识。检查时留有现场照片。 2.于洪区市场监督管理局沙岭市场所，在2023年3月21日对沈阳旭明木业有限公司进行了特种设备监督安全检查，该单位院内有一处办公楼共计3层，为办公场所使用，院内西南侧为艺型加工车间，车间内、外各有一台叉车（设备代码为40702101002009060020、40702101002009060021）。行政人员刘*提供了两辆叉车的定期检验报告，现场检查时，下次检验日期为2023年10月，监管人员现场督促企业到期前应提前报检，检验合格后方可继续使用。该公司于2023年8月对两台叉车进行报检，经特检院检验，检验结论为合格，下次检验日期为2025年10月，并将检验报告报送至沙岭市场监管所。叉车操作人员纪*、刘*洋的叉车操作证，有效期至2025年8月；安全管理人员纪*的安全管理员证，有效期至2025年8月，沙岭所执法人员制作了现场检查记录。同时沙岭市场监督管理所对该院内及周边的企业均进行了检查，均有检查记录。 （一）沈阳旭明木业有限公司，应当把保护企业员工生命安全摆在首位，树牢安全发展理念，坚持安全第一、预防为主、综合治理的方针，从源头上防范化解安全风险。深刻吸取事故教训，举一反三，在公司内部认真开展安全教育培训，坚决杜绝违章作业行为。 （二）沈阳旭明木业有限公司主要负责人、安全生产管理人员、操作人员，要严格落实市场监管总局的“两个规定”，认真履行安全生产职责，确保本单位安全生产规章制度和操作规程得以实施。进一步落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 （三）相关管理部门，要督促企业落实《五落实五到位规定》和安全生产主体责任，牢固树立安全发展理念，落实安全生产行业监管责任，加大执法监管力度，指导企业构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防性工作机制，及时消除安全隐患，防范此类事故发生。