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河津城区河津市人民医院二期工程建设项目“11·21”一般高处坠落事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7845
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
河津市人民医院二期工程建设项目
发生时间
2023-11-21 00:00:00
涉事单位
河津市小梁建筑工程有限公司
事故类型
高处坠落
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
90
行政区域
中国,山西省,运城市,河津市
二、事故概况
2023年11月21日7时许，河津市小梁建筑工程有限公司承建的河津市人民医院二期工程建设项目，砌体作业人员在综合楼五层平台通风井口进行填充墙砌体作业准备过程中，发生一起高处坠落事故，事故导致1人死亡，直接经济损失约90万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.建设单位
（1）建设单位情况
二期项目建设单位为河津市人民医院，机构性质为事业单位，《事业单位法人证书》有效期：2023年5月8日～2028年5月7日，统一社会信用代码：12141082408480511W，法定代表人：李亚峰，地址位于延平街以东、永兴路以北。2023年6月15日取得运城市行政审批服务管理局换发的《医疗机构执业许可证》，有效期：2023年6月15日～2034年12月9日。
（2）建设项目概况
二期项目于2023年1月4日取得河津市行政审批服务管理局颁发的建筑工程施工许可证，编号：40882202301040101；建设单位为河津市人民医院，建设地址为河津市学府路以南、永兴路以北、延平街以东；施工单位为河津市小梁建筑工程有限公司，施工项目负责人为郭汝松；监理单位为国策众合（北京）建筑工程设计有限公司，项目总监理工程师原为崔丽萍，2023年1月6日变更为薛青琳；合同工期1095天。
建设项目内容包括：新建1栋地下1层地上10层(局部11层)框架剪力墙结构的综合楼。项目总建筑面积33922.3m，其中地上建筑面积29089.09m，地下建筑面积4753.38m，污水处理站地上1层79.83m。
（3）建设项目领导组情况
依据河津市人民政府《市政府专题会议纪要》（〔2021〕11期），会议决定二期项目由河津市卫生健康和体育局牵头组织实施，河津市人民医院做好全面配合；二期项目作为新建项目，成立了建设项目领导组，领导组办公室设在河津市卫生健康和体育局，统筹推进项目建设有关工作。
2022年9月14日，二期项目领导组召开了开工前准备工作会议，成立了工作专班，明确了有关人员的工作职责。
2.施工单位
（1）施工单位情况
二期项目施工单位为河津市小梁建筑工程有限公司，统一社会信用代码：91140882113872163B，企业类型：有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：张敬珉，地址：河津市小梁乡小梁街2号，注册资本：10028万元，营业期限：1989年8月8日～2035年12月31日。
经营范围:房屋建筑施工，市政公用工程施工，地基与基础工程施工，土石方工程施工，起重设备安装工程施工，钢结构制作及施工，建筑装修装饰工程施工，绿化工程施工，水利工程施工，太阳能发电设备安装工程施工，道路工程施工，拆迁工程施工、混凝土预制构件工程施工，金属门、窗工程施工，建筑防水工程施工，仿古建筑工程施工，机械设备维修，管道维修，农业机械设备作业服务，工程机械设备租赁。
2022年8月25日，该公司与河津市人民医院签订了建设工程施工合同（编号GF-2017-0201），计划开工日期2022年8月25日，计划竣工日期2025年8月24日。
（2）施工单位资质证书情况
2022年9月16日，该公司取得河津市行政审批服务管理局颁发的建筑业企业资质证书（延期），证书编号：D414020967，资质类别及等级：水利水电工程总承包叁级，地基基础工程专业承包叁级，起重设备安装工程专业承包叁级，钢结构工程专业承包叁级，古建筑工程专业承包叁级，环保工程专业承包叁级，施工劳务不分等级。资质有效期为2022年12月31日，依据《住房和城乡建设部办公厅关于建设工程企业资质有关事宜的通知》（2022年11月2日发布），资质有效期延期至2023年12月31日。
2023年6月20日，该公司取得山西省住房和城乡建设厅颁发的安全生产许可证（延期），证书编号：（晋）JZ安许证字〔2012〕000200，有效期至2026年9月1日，许可范围为建筑施工。
（3）施工单位人员资格情况
施工项目部负责人郭汝松，2014年4月21日取得住房和城乡建设部颁发的“一级建造师注册证书”，注册编号：贵152131402282，2017年4月11日聘用企业变更为河津市小梁建筑工程有限公司，注册专业为建筑工程。
施工项目专职安全管理人员为解万昌，2023年6月20日取得山西省住房和城乡建设厅颁发的建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书，编号为晋建安C3〔2015〕3007974，有效期至2026年6月19日。
3.监理单位
（1）建设项目监理单位情况
二期项目监理单位为国策众合（北京）建筑工程设计有限公司，统一社会信用代码：91110102055627978E，企业类型：其他有限责任公司(自然人投资或控股)，法定代表人：刘玉莲，地址位于北京市海淀区三里河路1号5号楼一层5512，注册资本：500万元，营业期限：2012年9月29日～2032年9月28日，经营范围：工程设计、工程勘察、专业承包、会议服务、承办展览展示活动、工程项目管理服务。
2021年10月15日该公司与河津市人民医院签订了《河津市人民医院二期工程项目全过程工程咨询服务合同》，服务范围：包含方案设计、初步设计、施工图设计、工程监理、全过程造价咨询、委托人交由咨询人承担的其他工作。服务期限自签订本项目全过程工程咨询服务合同之日至本合同所有服务内容完成为止。
（2）监理单位资质证书情况
2020年11月5日该公司取得住房和城乡建设部颁发的工程监理资质证书，证号E111019159，有效期至2025年11月5日。资质等级：房屋建筑工程监理甲级，可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。
（3）监理单位人员资格情况
二期项目总监理工程师原为崔丽萍，2023年1月6日变更为薛青琳，薛青琳具有注册监理工程师资质，注册号：14006213，注册专业为：房屋建筑工程、公路工程，2022年10月27日注册执业单位变更为国策众合（北京）建筑工程设计有限公司。
二期项目土建专业现场监理人员为胡志民，2016年1月取得山西省建设监理协会下发的“专业监理工程师监理业务（山西）培训学习证明”（证书编号：晋专监培字第201502781号），有效期至2024年6月30日。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.施工单位安全生产管理机构设置及人员配备情况
二期项目设有施工项目部，项目部负责人为郭汝松，专职安全管理人员为解万昌。
施工项目部人员组成：项目经理郭汝松、技术负责人胡晓云，施工员郭家星，技术员张丽霞，质量员张晓军，安全管理员解万昌，材料员阮国平，劳资员郭润梅。
2.施工项目部安全管理制度建立和员工教育培训情况
河津市小梁建筑工程有限公司河津市人民医院二期工程施工项目部制定有安全管理制度、安全生产责任制、安全操作规程，制定了生产安全事故应急预案，但未开展风险分级管控与隐患排查治理“双重预防机制”建设工作。
2023年1月份施工项目部编制了二期项目《安全防护施工方案》，2023年10月份施工项目部编制了二期项目《二次结构施工方案》《安全防护施工方案》，均进行了审批。此次事故中，死者蒋伟修于2023年11月19日被招进场，属于新招工的入场人员，公司未对其进行三级安全教育培训。
3.事故发生处施工作业工艺流程
事故发生处施工作业的工艺流程：包括拆除五层平台通风井东西两侧围栏及通风井口盖板、在通风井洞口东西两边砌筑填充墙。
（一）事故发生经过
2023年11月21日6时41分，砌体作业带班长张会给砖瓦工张海波打电话，问其是否到了工地。6时50分左右，张海波来到工地综合楼五楼通风井填充墙作业地点，张会已在作业地点等候，随即力工蒋伟修也来到作业地点，张会给张海波和蒋伟修安排砌筑五层平台通风井东西两侧填充墙工作。工作安排完后，张海波立刻到综合楼东侧的施工升降机处运输砌砖用的水泥砂浆，蒋伟修便开始拆除五层平台通风井洞口的护栏及盖板，张会则往五楼其他施工地点巡查。7时许，张会突然发现蒋伟修不在通风井口周边，感觉诧异，赶快到通风井洞口往下观看，由于通风井内光线太暗，便立刻赶到地下室去查看，发现蒋伟修已跌落在通风井底部，头朝南脚朝北，面部朝下。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报告及响应情况
（1）施工单位上报情况
事故发生后，事故现场第一发现人张会在第一时间联系120急救中心和向河津市人民医院急救室请求救援，并向施工项目经理郭汝松打电话汇报事故情况。
郭汝松7点40左右到达现场了解情况后，安排办公室人员高岩分别向公司副总经理胡世宏、河津市住建局、河津市卫健局、河津市应急局进行了电话汇报。随后，郭汝松安排高岩向河津市住建局和河津市卫健局送达了书面事故报告。
（2）建设单位上报情况
7时32分，河津市人民医院办公室主任史晓娜向河津市卫健局办公室主任刘会泽汇报市人民医院二期工地发生坠落事故，刘会泽立即向副局长薛慧峰、党组成员孙青生汇报，同时向河津市委办、河津市政府办、河津市应急管理局报告。
河津市应急管理局接报后，立即安排以《河津市应急管理局值班信息》方式，将事故情况上报河津市委、市政府。
2.事故现场应急处置情况
事故发生后，事故现场第一发现人张会在第一时间联系120急救中心，120急救中心答复救护车已被派出去接诊当时无法再派车；张会立即赶到施工升降机处叫了五六个人到现场救援，并安排人员赶快到工地南面的河津市人民医院急救室请求救援；这时施工现场负责人裴闷龙看到有人在现场奔跑，赶过来查看，听张会说有人掉下来了，随即赶往事发地点；大约十分钟后，医院护士拉来担架车，在场人员将伤者蒋伟修抬到担架车上，送到河津市人民医院急救室进行抢救。
事故发生后，河津市小梁建筑工程有限公司未启动应急预案，人员救助过程中和救助后没有对涉事人员、移动的物品做出相应的标识；没有对事故现场进行警戒保护。
二期项目监理单位在得知发生事故后，向施工项目部下达了工程暂停令，要求二期项目所有施工部位（工序）自8时30分起，暂停施工。
9时30分许，河津市住建局工作人员来到现场，查看了事故现场情况，在事故现场设立了警戒线，要求施工单位保护好现场，并向施工单位下达了停工指令，在施工升降机等处张贴了封条。
3.医疗救治和善后情况
事故发生后，事故现场第一发现人张会安排人员赶快到工地南面的河津市人民医院急救室请求救援，大约十分钟后，护士拉来担架车，在场人员将伤者蒋伟修抬到担架车上，送到河津市人民医院急救室进行抢救。
河津市卫健局接到事故报告后迅速赶赴医院，与河津市人民医院院长李亚峰等人在急诊室成立了临时处置机构，设立了人员抢救组、信息报送组、舆情处理组和善后处理组，各组立即开展应急处置工作。
16时15分，河津市人民医院宣布蒋伟修因失血性休克抢救无效死亡。河津市小梁建筑工程有限公司立即开展善后处理工作，积极与死者家属进行协商，23时双方达成协议，河津市小梁建筑工程有限公司向死者家属一次性支付经济赔偿款77.42万元，当晚死者家属将遗体拉回老家安葬。
4.事故应急处置评估
事故发生后，先期处置措施中立即送伤者去医院急救，方法正确，但存在应急预案不健全、未对事故现场进行保护、现场人员应急处置能力不足，培训演练不到位，应急响应不全面、不及时，应急处置主体责任落实不到位等问题。
河津市委、市政府及河津市卫健局、住建局、应急管理局接到事故报告后，第一时间启动应急响应，核实情况并按规定上报，积极组织处理善后，关注舆情保持社会稳定，没有造成任何不良影响。
此次事故造成1人死亡。
蒋伟修，男，55岁，家庭住址：河南省滑县瓦岗寨乡周道村1号，工作单位：河津市小梁建筑工程有限公司，工种：力工。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等规定，核定事故造成直接经济损失约90万元。
（一）事故直接原因
本次事故发生的直接原因是：作业人员蒋伟修安全意识淡薄，对洞口作业安全风险辨识不足，未采取任何防止坠落措施违规在通风井洞口进行拆除作业，加之作业现场光线不足，不慎掉入通风井内，导致事故发生。
（二）事故间接原因
1.现场安全管理不到位。
带班组长张会在组织砌体作业施工中随意调整作业时间，安排工作不进行安全交底；未在通风井洞口区域设置安全警示标志；现场负责人、专职安全管理员未及时进行现场监督。
2.施工方案不规范。
《二次结构施工方案》未对砌体填充墙施工顺序提出具体要求；《安全防护施工方案》未对通风井洞口临边作业提出符合相关强制标准要求的安全技术措施。
3.安全教育培训不到位。
未对新进场作业人员蒋伟修进行入场三级安全教育培训，导致其安全意识淡薄、自我保护意识不足，安全风险辨识能力不强，冒险进入危险区域作业。
4.未开展安全风险分级管控。
未对砌体作业、洞口临边作业以及其它危险性较大作业进行风险辨识与管控。
5.监理工程师履职不到位。
总监理工程师对《二次结构施工方案》《安全防护施工方案》内容把关不严，未及时发现施工方案中存在的缺陷；专业监理工程师发现通风井洞口周围填充墙施工顺序不符合要求，未采取有效措施制止，未向建设单位和监理单位报告；未及时和施工方沟通施工计划，未对通风井口施工现场存在的安全隐患及时提出监理意见。
（三）事故性质
河津市人民医院二期工程建设项目“11.21”高处坠落事故是一起因违规作业造成的一般生产安全责任事故。
（一）免于追究责任人员（1人）
蒋伟修，男，55岁，力工，安全意识淡薄，缺乏必要的高处作业安全常识和自我安全保护意识，对洞口作业安全风险辨识不足。在未采取任何防止坠落措施下，违规在通风井洞口进行拆除作业，加之作业现场光线不足，不慎掉入通风井内，对此起事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不予追究其法律责任。
（二）企业责任人员（6人）
1.施工单位河津市小梁建筑工程有限公司（4人）
（1）郭汝松，男，36岁，河津市小梁建筑工程有限公司河津市人民医院二期工程项目部项目经理。作为事故发生单位主要负责人，安全生产主体责任落实不到位，对此起事故负主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条规定，建议由河津市应急管理局对其进行行政处罚。
（2）解万昌，男，39岁，河津市小梁建筑工程有限公司河津市人民医院二期工程项目部专职安全管理员。安全生产责任落实不到位，对现场存在的安全隐患未及时发现督促整改，对新进场人员安全教育培训工作不落实，未进行监督整改，对施工方案中安全对策措施不健全未进行监督管理，对事故现场未进行标识、记录和拍照，对此次事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定，暂停其与安全生产有关的资格，建议由河津市应急管理局对其进行行政处罚。
（3）裴闷龙，男，54岁，河津市小梁建筑工程有限公司河津市人民医院二期工程施工项目部现场负责人。对施工现场存在的安全隐患未能及时发现并督促整改，对事故发生后，事故现场未能得到保护负有一定责任，对此起事故发生负有管理责任，建议由河津市小梁建筑工程有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
（4）张会，男，54岁，河津市小梁建筑工程有限公司河津市人民医院二期工程项目部砌体作业班组带班长。安全意识淡薄，安全管理能力不足，对新进场人员未进行安全教育培训，便安排其进入现场施工，安排工作未进行安全交底，未监督要求洞口临边作业人员采取安全防护措施，事故发生后，未对事故现场进行标识、标记和拍照，擅自安排人员砌墙。对此起事故负管理责任，建议由河津市小梁建筑工程有限公司给予批评教育，依照有关规章制度给予处分。
2.监理单位国策众合（北京）建筑工程设计有限公司（2人）
（1）薛青琳，女，51岁，项目总监理师。对《二次结构施工方案》中安全技术措施把关不严，未及时发现施工方案中存在的缺陷和不足。对此次事故负有管理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》规定，建议国策众合（北京）建筑工程设计有限公司给予“责令停止执业3个月以上1年以下”的处理。
（2）胡志民，男，60岁，项目土建专业监理工程师。针对通风井洞口周围填充墙施工顺序不符合要求的问题，未采取有效措施制止；发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂停施工，未依照《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB55034-2022）中强制性标准实施监理，未对通风井口施工现场存在的安全隐患及时提出监理意见。对此次事故负有管理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》规定，建议国策众合（北京）建筑工程设计有限公司依法依规追究其责任。
（三）公职责任人员（2人）
1.河津市卫生健康和体育局
黄毅峰，男，41岁，中共党员，河津市卫生健康和体育局规划信息股股长，存在未正确履行安全生产管理职责，对项目施工单位和监理单位存在管理不到位的问题，对这起事故发生负有安全管理责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，建议责令其作出深刻检查。
2.河津市住房和城乡建设管理局
樊旭红，男，46岁，中共党员，河津市住房和城乡建设管理建设工程服务中心主任，虽然督促河津市人民医院二期工程项目部及施工单位进行过安全隐患排查工作，但该施工单位仍然存在安全风险管控措施不到位，在安全生产检查工作中不深入不细致，履职不力。对这起事故发生负有安全监管责任。依据《中华人民共和国公职人员政务处分法》第十二条之规定，建议对其进行批评教育。
（四）相关单位处理建议
1.施工单位河津市小梁建筑工程有限公司
河津市小梁建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，导致发生一般生产安全事故，除依法承担相应的赔偿责任外，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定，建议由河津市应急管理局对其进行行政处罚。
2.监理单位国策众合（北京）建筑工程设计有限公司
对《二次结构施工方案》中安全技术措施把关不严，发现安全事故隐患未及时要求施工单位整改或者暂停施工，未依照《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》GB55034-2022中强制性标准实施监理。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条规定，建议由河津市住建局对其进行行政处罚。
3.河津市卫生健康和体育局
河津市卫生健康和体育局作为安全管理部门，督促该企业落实安全主体责任不到位，建议向河津市人民政府做出深刻检查。
4.河津市住房和城乡建设管理局
河津市住房和城乡建设管理局作为行业监管部门，对企业监管不力，建议向河津市人民政府做出深刻检查。
（一）企业主体责任落实不到位
此次事故，暴露出河津市小梁建筑工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，劳务用工人员安全意识淡薄，对洞口临边作业安全风险认识不足，安全防护能力欠缺，主要负责人和安全管理人员安全管理职责履行不到位，《二次结构施工方案》中安全技术措施不健全，对新进场劳务人员安全教育培训不到位，对施工现场疏于管理，最终酿成事故导致人员伤亡，给家庭和社会造成重大损失。
监理单位国策众合（北京）建筑工程设计有限公司对《二次结构施工方案》中安全技术措施把关不严，对洞口临边作业未严格按照有关强制性标准进行监督管理。
（二）职能部门安全监管不到位
各相关职能部门在履职过程中，检查不深入、不认真、不仔细，对施工单位存在的问题不能及时发现并督促整改，最终导致事故发生，给国家和人民群众的生命财产造成损失，教训深刻。
（一）河津市小梁建筑工程有限公司
1.要深刻汲取事故教训，结合重大事故隐患专项排查整治2023行动，全面检查公司的安全生产各项工作，完善安全生产管理制度和安全作业规程，完善生产安全事故应急预案，夯实安全管理基础，认真排查和治理生产安全事故隐患，提升本质安全水平。
2.立即对《二次结构施工方案》和即将施工的装修方案进行补充完善，尽快完善各项施工方案中的安全技术措施。
3.建立健全全体员工的安全生产责任制及其监督考核机制，确保各级管理人员和从业人员认真落实安全生产责任。
4.要强化现场安全监督管理工作，及时排查和督促整改生产安全事故隐患，扎实开展反“三违”活动，尽快完善施工现场安全警示标志，坚决杜绝违章行为。
5.认真开展安全生产教育培训工作，特别要加强对新进场劳务用工人员的安全生产意识及技能培训，对于安全教育培训考核不合格的人员，坚决不允许上岗作业。对于特种作业人员必须坚持持证上岗。
6.要加强《生产安全事故应急预案》演练和应急处置培训工作，注重提升管理人员和从业人员的应急处置能力。
（二）国策众合（北京）建筑工程设计有限公司
1.要认真落实监理责任，严格把好各项施工方案中安全技术措施的审核关，确保安全生产的法律法规、标准规范在施工方案中得到落实。
2.切实加强施工现场的监督管理，发现施工过程中存在事故隐患坚决予以制止，绝不姑息迁就。
（三）进一步落实政府相关职能部门监管责任
1.河津市卫生健康和体育局
（1）要严格按照“三管三必须”的要求，切实落实甲方代表的安全生产责任，科学合理调度施工进度和施工力量，督促施工单位认真落实安全生产主体责任。
（2）按照河津市人民政府关于重大事故隐患专项排查整治2023行动的安排部署，督促施工单位开展隐患排查治理工作，督促施工单位建立健全安全生产管理体系，加强施工现场安全管理，及时消除事故隐患。
2.河津市住房和城乡建设管理局
（1）要严格按照“三管三必须”的要求，落实行业主管部门的监管责任。
（2）按照河津市人民政府关于重大事故隐患专项排查整治2023行动的安排部署，督促辖区内各个建筑施工企业开展隐患排查治理工作。
（3）强化对属地各个建筑施工企业的安全检查，发现问题立即责令整改并督促落实，确保辖区内各个建筑施工企业安全生产无事故。