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济南历城山东省济南市中心城区雨污合流管网改造和城市内涝治理大明湖排水分区PPP项目“12·30”较大坍塌事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6176
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
山东省济南市历城区山大路街道闵子骞路与山大南路交叉口东南角
发生时间
2023-12-30 00:00:00
涉事单位
山东丞达照明工程有限公司
事故类型
坍塌
事故等级
较大事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
3
直接经济损失(万元)
600
行政区域
中国,山东省,济南市,历城区
详细时间
09:33:00
二、事故概况
2023年12月30日9时33分许，济南市历城区山大路街道闵子骞路与山大南路交叉口东南角山东省济南市中心城区雨污合流管网改造和城市内涝治理大明湖排水分区PPP项目（以下简称大明湖排水分区项目）施工作业过程中发生一起坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失600余万元。
三、调查报告正文
1.中电建生态投资发展（济南）有限公司（以下简称济南生态公司），项目发包单位。法定代表人：刘民辉；注册地址：山东省济南市天桥区清河北路8777号；成立时间：2023年4月6日；经营范围：一般项目：以自有资金从事投资活动；水污染治理；水环境污染防治服务；土壤污染治理与修复服务；农业面源和重金属污染防治技术服务；水资源管理；市政设施管理；防洪除涝设施管理；……；软件开发。许可项目：建设工程施工；建设工程设计；建筑智能化系统设计。
2.青岛投资公司，项目总包单位。法定代表人：李忠良；注册地址：山东省青岛市城阳区棘洪滩街道锦盛二路金岭片区社区中心507室；成立时间：2021年6月18日；经营范围：一般项目：以自有资金从事投资活动；……；煤制品制造（分支机构经营）。许可项目：建设工程设计；建设工程施工；……；餐饮服务。持有山东省住房和城乡建设厅颁发的《建筑企业资质证书》，市政公用工程施工总承包一级资质，有效期至2023年12月31日；持有山东省住房和城乡建设厅颁发的《安全生产许可证》，许可范围建筑施工，有效期至2024年11月11日。该公司在大明湖排水分区项目成立青岛投资公司济南市大明湖排水分区工程四工区项目部（以下简称四工区项目部）。
3.山东恒信建设监理有限公司（以下简称恒信公司），项目监理单位。法定代表人：李忠胜；注册地址：济南市历下区和平路3号；成立时间：2002年4月17日；经营范围：工程监理；工程技术咨询；……；工程项目管理等。持有住房和城乡建设部颁发的《工程监理资质证书》，工程监理综合资质，有效期至2027年9月28日。该公司在大明湖排水分区项目设立济南市中心城区雨污合流管网改造和城市内涝治理PPP项目监理七标段工程项目监理部（以下简称项目监理部）。
4.山东丞达照明工程有限公司（以下简称丞达公司），项目分包单位。成立时间：2019年9月6日；法定代表人：王云如；注册地址：山东省济南市历城区仲宫镇宏福路西首路南2排1栋。经营范围：城市及道路照明工程专业承包、建筑装修装饰工程专业承包、市政公用工程施工总承包、水利水电机电安装工程专业承包、园林景观工程、园林绿化工程、施工劳务分包等。持有山东省住房和城乡建设厅颁发的《建筑业企业资质证书》，城市及道路照明工程专业承包二级资质，有效期至2024年12月31日；持有济南市行政审批服务局颁发的《建筑业企业资质证书》，施工劳务不分等级资质，有效期至2025年1月22日。
（一）事故发生经过
2023年12月30日7时4分许，路旭英根据王良法安排，组织胡金柱、于雪峰、王汉宝等8名施工人员召开班前会，安排降槽、砂石料找平、下管道等作业内容，并对沟槽边行走安全事项进行交代。8时许，挖掘机驾驶员初国庆驾驶挖掘机开始进行挖掘作业，并将挖掘出的土方堆积在沟槽南侧。期间，初国庆驾驶挖掘机在沟槽南侧行驶。8时22分许，现场施工人员将支护钢支撑取下。8时31分许，胡金柱、于雪峰、王汉宝下到沟槽底部开始进行作业。9时33分许，沟槽南侧土方突然坍塌，推动支护用的4块钢板发生整体位移、倾覆，造成沟槽内正在作业的胡金柱、于雪峰、王汉宝3名施工人员被挤压死亡。
（二）事故救援情况
2023年12月30日9时50分许，消防救援人员到达事故现场开始进行救援。接到事故信息后，历城区委、区政府主要负责同志及相关部门立即前往事故现场组织事故现场处置。市政府主要负责同志、分管负责同志和市应急局等相关部门立即赶往现场指导应急救援工作，调动各方救援力量积极有序开展工作。11时33分许，3名被困人员被救出。
事故造成3人死亡。
直接经济损失600余万元。
（一）事故直接原因
事故直接原因是：在沟槽支护不符合施工方案要求、挖掘机多次碾压沟槽南侧违规堆放的土方、违规拆除支护钢支撑的情况下，现场人员冒险进入沟槽内作业，沟槽南侧土方坍塌导致支护钢板发生位移将作业人员挤压致死。
（二）事故间接原因
1.青岛投资公司。项目部管理人员履职尽责不到位，未及时消除作业现场长期存在的坍塌事故隐患，未按要求对施工方案进行编制审核，未及时将停工指令传达到位，对施工现场违章作业行为失察，未按要求对现场作业人员进行教育培训、技术交底。
2.王良法施工队伍。现场作业人员安全生产意识淡薄，未按要求及时消除施工现场存在的事故隐患。
3.恒信公司。对青岛投资公司现场违章作业行为失察，未按大明湖排水分区建设组检查要求及时督促消除作业现场长期存在的坍塌事故隐患，未按要求对施工方案进行审查，对于下发的监理通知单、工程暂停令执行情况跟踪问效不到位。
4.济南生态公司。对于检查中发现的隐患问题未有效督促施工单位进行整改。
5.市排水服务中心。作为承担济南市中心城区雨污合流管网改造和内涝治理PPP项目实施单位，落实工程安全监督检查职责不到位，对现场监督检查发现的事故安全隐患未进行跟踪整改落实，检查发现的隐患问题未形成闭环管理。
6.市水务局。履行“管行业必须管安全”职责不到位，行业直接监管责任落实不到位。作为济南市中心城区雨污合流管网改造和内涝治理PPP项目实施机构，落实工程安全监督检查职责不到位，对现场监督检查发现的事故安全隐患未进行跟踪整改落实，检查发现的隐患问题未形成闭环管理。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起因现场管理人员违规组织施工作业，施工单位管理混乱，行业监管部门履职不到位导致的较大生产安全责任事故。
（一）已被司法机关采取强制措施人员
1.路旭英，男，群众，施工队伍技术员，负责组织现场施工。在支护用钢支撑拆除、施工现场支护不符合要求、存在坍塌事故隐患的情况下，组织人员进入危险区域实施作业，对事故的发生负有主要责任，因涉嫌重大责任事故罪，已被历城区检察院批准逮捕。建议由司法机关依法追究刑事责任。
2.王念璞，男，群众，四工区项目部项目质量员（实习生），负责山大南路施工现场管理。在得知施工现场存在坍塌事故隐患的情况下，未及时将重要停工指令传达到施工队伍，对事故的发生负有主要责任，因涉嫌重大责任事故罪，已被历城区公安分局采取取保候审强制措施。建议由司法机关依法追究刑事责任。
（二）建议移送司法机关处理人员
王良法，男，群众，施工队伍负责人，未能及时消除作业现场存在的坍塌事故隐患，放任现场施工人员冒险作业，对事故发生负有主要责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款之规定，建议司法机关依法追究刑事责任。
（三）对有关公职人员的处理建议
1.刘江，男，中共党员，市排水服务中心技术部工程师、大明湖排水分区项目建设组工作人员、月度检查召集人，负责建筑小区部分工程质量与安全。对在事发工段月检查中发现的问题未形成闭环管理，检查过程流于形式，对事故发生负直接监管责任，建议给予政务警告处分。
2.夏峰，男，群众，市排水服务中心信息档案部工程师、大明湖排水分区项目建设组工作人员，负责市政道路部分工程质量与安全。未及时发现事发工段长期存在的安全隐患，对于检查发现的隐患问题跟踪问效不足，对事故发生负直接监管责任，建议给予政务警告处分。
3.邢京君，男，中共党员，市排水服务中心副主任，大明湖排水分区项目建设组成员，负责大明湖排水分区项目建设组日常工作。未及时发现施工现场长期存在的安全隐患，对大明湖排水分区项目四工区施工单位存在的问题失察，对检查发现问题未及时跟踪问效，未有效落实问题整改闭环机制，对事故发生负主要领导责任，建议对其予以诫勉。
4.刘洪臣，男，中共党员，市排水服务中心主任、大明湖排水分区项目建设组副组长，负责安排济南市排水服务中心人员参与建设组工作，根据建设组组长安排落实大明湖排水分区项目建设组部分职责。对建设组安全检查情况不了解，对事发工段存在的生产安全事故隐患失察，对事故发生负主要领导责任，建议对其批评教育并责令作出书面检查。
5.张会，男，中共党员，市水务局排水管理处处长，负责雨污分流改造工作，排水管网接驳、迁改、临时占用排水设施的监督管理工作。未有效履行对该雨污合流改造项目的监督管理责任，对事故发生负主要领导责任，建议对其批评教育并责令作出书面检查。
6.王俊胜，男，中共党员，市水务局副局长，大明湖排水分区建设组组长，负责大明湖排水分区项目建设组全面工作。对大明湖排水分区建设组情况失察，对事故发生负重要领导责任，建议对其谈话提醒。
7.陈学峰，男，中共党员，市水务局副局长，负责排水、污水行业管理等工作，分管排水管理处。对排水管理处未有效履行项目监督管理责任失察，对事故发生负重要领导责任，建议对其谈话提醒。
8.李季孝，男，中共党员，时任市水务局局长，主持济南市水务局全面工作。对所管辖行业领域安全生产管理存在问题失察，对事故发生负重要领导责任，建议对其谈话提醒。
（四）对事故有关责任单位和人员的行政处罚建议
1.对有关单位的行政处罚建议
（1）青岛投资公司，在大明湖排水分区项目施工过程中，现场管理人员履职尽责不到位；未及时消除作业现场长期存在的坍塌事故隐患，未按要求对施工方案进行编制审核，未及时将停工指令传达到位，对施工现场违章作业行为失察，未按要求对现场作业人员进行教育培训、技术交底，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款、第四十四条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项之规定，建议由历城区应急局对其处一百一十万元的罚款。
（2）恒信公司，对青岛投资公司存在未按要求进行教育培训及技术交底、现场违章作业行为失察，未按大明湖排水分区建设组检查要求及时督促消除作业现场长期存在的坍塌事故隐患，对于下发的监理通知单、工程暂停令跟踪问效不到位，对事故发生负有监理责任。违反《建设工程安全管理条例》（国务院令第393号）第十四条第三款，依据《建设工程安全管理条例》（国务院令第393号）第五十七条之规定，建议由历城区城管局（历城区综合执法局）对其处三十万元的罚款。
2.对有关人员的行政处罚建议
（1）张海龙，男，群众，四工区项目部项目总工，负责项目技术管理、施工设计文件、施工组织设计、技术交底、施工测量等工作。未及时消除作业现场长期存在的坍塌事故隐患；未按要求对施工方案进行校核，未按要求对现场作业人员进行技术交底，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）项之规定，《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第二十六条第一款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由历城区应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
（2）孙建一，男，群众，四工区项目部安全总监、HSE部主任，负责项目HSE管理、应急和消防管理等工作。对安全教育培训不到位、作业现场长期存在的坍塌事故隐患、施工人员违章作业行为失察，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由历城区应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
（3）耿伟，男，群众，四工区项目部生产经理，负责项目工程计划、施工组织。未及时有效消除作业现场存在的生产安全事故隐患，未跟踪停工指令落实执行情况，对事故发生负有责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由历城区应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
（4）李慧超，男，中共预备党员，四工区项目部常务副经理，协助项目经理负责项目部全面工作。对未按要求对现场作业人员进行教育培训、未按要求对施工方案进行编制审核、作业现场长期存在的坍塌事故隐患得不到消除、停工指令未及时传达到位、施工现场违章作业行为失察，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由历城区应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
（5）刘明军，男，中共党员，青岛投资公司副总经理、四工区项目部项目经理，负责项目部全面工作。对未按要求对现场作业人员进行教育培训、未按要求对施工方案进行编制审核、作业现场长期存在的坍塌事故隐患得不到消除、停工指令未及时传达到位、施工现场违章作业行为失察，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（二）（五）（六）项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由历城区应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
（6）李忠良，男，中共党员，青岛投资公司法定代表人，负责公司全面工作。对四工区项目部存在的违法违规行为失察，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（二）项之规定，建议由历城应急局对其处上一年年收入百分之六十的罚款。
（7）张锐，男，群众，项目监理部监理工程师，负责日常监理工作。未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对事故发生负有监理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第三款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由历城区应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
（8）范怀伟，男，群众，项目监理部总监理工程师，负责项目监理部全面工作。未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理，对事故发生负有监理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第三款之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由历城区应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
（9）赵争伟，男，中共党员，济南生态公司安全环保部门经理，负责组织落实安全生产监督检查、考核工作。对四工区项目部及项目监理部存在的违法违规行为失察，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由历城区应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
（10）阮美文，男，中共党员，济南生态公司安全总监，负责本公司安全生产工作。对四工区项目部及项目监理部存在的违法违规行为失察，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项之规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由历城区应急局对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
（五）其他处理建议
1.马红，男，群众，四工区项目部项目安全员，负责项目安全策划、作业安全管理、安全资料管理等工作。未按要求对现场作业人员进行教育培训，未及时消除作业现场长期存在的坍塌事故隐患，对施工现场违章作业行为失察，对事故发生负有责任。建议由青岛投资公司按企业内部规定进行处理，并抄报市安委会办公室。
2.孙辉，男，群众，四工区项目部项目质量员，负责质量计划准备、工序质量控制、质量问题处置等工作。未及时消除作业现场长期存在的坍塌事故隐患，对施工现场违章作业行为失察，对事故发生负有责任。建议由青岛投资公司按企业内部规定进行处理，并抄报市安委会办公室。
3.胡士兴，男，中共党员，四工区项目部项目质量员，负责质量计划准备、工序质量控制、质量问题处置等工作。未及时消除作业现场长期存在的坍塌事故隐患，对施工现场违章作业行为失察，对事故发生负有责任。建议由青岛投资公司按企业内部规定进行处理，并抄报市安委会办公室。
4.吴建洛，男，群众，四工区项目部质量部主任，负责项目质量管理、施工质量问题的发现和整改等工作。未及时消除作业现场长期存在的坍塌事故隐患，施工方案未按要求进行编制，对事故发生负有责任。建议由青岛投资公司按企业内部规定进行处理，并抄报市安委会办公室。
5.于德忠，男，群众，四工区项目部商务经理、商务部主任，负责项目合同管理等工作。对现场施工队伍审核把关不严，对王良法施工队伍的管理状况、施工能力不掌握，对事故发生负有责任。建议由青岛投资公司按企业内部规定进行处理，并抄报市安委会办公室。
6.肖冻冻，男，群众，济南生态公司安全环保部安全员，负责对七个工区的现场巡视巡查。对四工区项目部及项目监理部存在的违法违规行为失察，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议由济南生态公司按企业内部规定进行处理，并抄报市安委会办公室。
7.蔡文华，男，群众，济南生态公司工程部片区负责人，负责与项目建设组市政道路部分检查联系。对四工区项目部及项目监理部存在的违法违规行为失察，未及时消除事故隐患，对事故发生负有责任。建议由济南生态公司按企业内部规定进行处理，并抄报市安委会办公室。
8.责成市水务局向市政府作出书面检查，并抄报市纪委监委、市安委会办公室。
（一）坍塌事故隐患未有效整改。施工作业过程未严格落实施工组织设计及施工方案要求，沟槽支护存在严重缺陷，无法达到支护需要，为事故发生埋下隐患。在事故发生前，项目部及监理人员多次发现沟槽支护存在问题，并以书面或口头方式告知现场施工人员、项目部管理人员，但相关人员未对事发现场存在的隐患问题组织有效整改，造成事故隐患长期存在。
（二）管理人员履职尽责不到位。重要停工指令制发后，项目部人员由于个人原因未在第一时间传达到施工队伍，导致现场施工继续进行。施工现场违章指挥、违章作业习以为常，相关管理人员未进行有效制止。对于施工现场存在的隐患问题未及时采取有效措施进行整改。
（三）行业监管责任未有效落实。项目建设组作为该项目的直接监管单位对事发工段2次进行检查，均发现支护存在问题，并要求进行整改，但未形成闭环及督促落实，未能真正引起施工单位重视，造成2次检查均发现相同问题，事故隐患长期存在。行业主管部门排水主管处室对项目检查也未能发现事发工段存在的问题，造成部门监管层层失守。
（一）深刻吸取事故教训。全市各级各有关部门（单位），各施工、监理单位要深刻吸取事故教训。强化红线意识和底线思维，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，加强各行业领域的安全监管，彻底排查各类隐患，狠抓安全生产责任落实，打击非法违法建设行为，切实堵塞安全漏洞，严防各类事故发生，确保人民群众生命和财产安全。
（二）严格落实管理制度。建设单位要加强对施工单位的监督管理，督促施工单位及时消除事故隐患。施工单位要按照施工技术标准进行施工，加强重大危险源工程管控，严把方案编审、交底、实施及工序验收“四关”；强化事故隐患排查整治，及时发现并消除事故隐患；强化对派出项目建设管理机构的管理，防止因派出项目建设管理机构管理混乱造成制度落实盲区。监理单位要严格履行安全监理职责，对工程质量、安全实施全程监督；督促施工单位落实安全制度，发现存有重大隐患或违法施工行为，及时责令停止施工并向相关单位报告。
（三）落实落细监管责任。行政主管部门要加强在建工程安全监管，深入开展市政工程安全生产大检查大整顿活动，严格落实关闭取缔、严厉追责的打击措施，进一步规范市政工程市场秩序。市政主管部门要加强对企业教育培训的业务指导和政策引导，将施工现场作业人员安全培训情况纳入日常的监督抽查内容，重点加强对建设项目临时用工人员先培训后上岗情况的监督检查。施工企业要建立和完善安全生产教育培训机制，管理人员和一线作业人员必须经三级教育培训合格、取得岗前培训证书后持证上岗，切实提高从业人员业务素质和安全生产意识。