济南新旧动能转换起步区国际博览城产业园综合管廊及配套基础设施四期工程“9·5”一般中毒和窒息事故调查报告
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济南新旧动能转换起步区国际博览城产业园综合管廊及配套基础设施四期工程“9·5”一般中毒和窒息事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8601 抓取时间:2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 济南新旧动能转换起步区国际博览城产业园综合管廊及配套基础设施四期工程新里路(K1+590-K2+050段)改造工程 发生时间 2024-09-05 00:00:00 涉事单位 天鲁建设集团有限公司章丘分公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 2 直接经济损失(万元) 430 行政区域 中国,山东省,济南市 二、事故概况 2024年9月5日20时45分许,济南新旧动能转换起步区(以下简称起步区)国际博览城产业园综合管廊及配套基础设施四期工程新里路(K1+590-K2+050段)改造工程施工过程中发生一起中毒和窒息事故,造成2人死亡,直接经济损失430余万元。 三、调查报告正文 (一)事故相关单位基本情况 1.天鲁建设集团有限公司章丘分公司(为天鲁建设集团有限公司分公司,以下简称天鲁公司章丘分公司),项目劳务分包单位。负责人:朱宁国;注册地址:山东省济南市章丘区圣井街道新城大街567号碧桂园·凤凰城三期一区9(7)号楼2-201;成立时间:2023年8月15日;经营范围:许可项目:建设工程施工;建设工程勘察;建设工程监理;建设工程设计;施工专业作业;建设工程质量检测;公路管理与养护;公路工程监理。一般项目:土石方工程施工;体育场地设施工程施工;园林绿化工程施工;工程管理服务;承接总公司工程建设业务;城乡市容管理;市政设施管理。持有《建筑业企业资质证书》,施工劳务不分等级,有效期至2028年12月6日。 2.山东汇通建设集团有限公司(以下简称汇通公司),项目总包单位。法定代表人:杨勇;注册地址:济南市市中区二环南路6636号济南中海广场14层01B、07、08单元;经营范围:市政工程施工,园林绿化工程(凭资质证经营);建筑工程机械设备租赁;建材的销售;沥青混凝土的生产、销售。持有《建筑企业资质证书》,市政公用工程施工总承包一级,有效期至2028年12月22日;持有《安全生产许可证》,许可范围:建筑施工,有效期至2025年4月8日。 3.济南海河建设项目管理有限公司(以下简称海河公司),项目监理单位。法定代表人:逄永强;注册地址:山东省济南市高新区奥体中路5111号济南市政大厦1818;成立时间:2008年3月11日;经营范围:许可项目:建设工程监理;公路工程监理;水利工程建设监理;污水处理及其再生利用;建筑智能化系统设计。一般项目:工程管理服务;工程造价咨询业务;招投标代理服务;政府采购代理服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;环境保护专用设备销售;雨水、微咸水及矿井水的收集处理及利用;物业服务评估;物业管理;酒店管理;信息技术咨询服务;工程和技术研究和试验发展;信息系统集成服务;科技中介服务;市政设施管理;安全咨询服务;标准化服务;轨道交通通信信号系统开发。持有《工程监理资质证书》,市政工程监理甲级,有效期至2029年6月25日。 4.济南城建动能转换开发建设集团有限公司(以下简称动能公司),项目建设单位。法定代表人:祝楠;注册地址:山东省济南市起步区大桥街道104国道106号济南北区创业中心1006室;成立时间:2018年7月30日;经营范围:许可项目:房地产开发经营;建设工程施工;建设工程监理;建设工程勘察;建设工程设计;建设工程质量检测;住宅室内装饰装修;电气安装服务;建筑劳务分包。一般项目:住房租赁;非居住房地产租赁;房地产经纪;柜台、摊位出租;物业管理;对外承包工程;体育场地设施工程施工;工程管理服务;防洪除涝设施管理;水资源管理;市政设施管理;城市绿化管理;土地整治服务;园林绿化工程施工。 (二)项目发包及报备情况 2020年6月24日,济南新旧动能转换先行区管委会建设管理部(后变更名称为济南新旧动能转换起步区管委会建设管理部,以下简称起步区管委会建设管理部)与动能公司签订《济南新旧动能转换先行区委托建设协议》;2022年6月13日,起步区国际博览城产业园综合管廊及配套基础设施四期工程可行性研究报告取得批复(济起管经审〔2022〕29号);2024年5月21日,起步区国际博览城产业园综合管廊及配套基础设施四期工程初步设计和概算取得批复(济起管经概〔2024〕3号);2024年7月31日,起步区国际博览城产业园综合管廊及配套基础设施四期工程新里路(K1+590-K2+050段)改造工程施工总承包在济南公共资源交易中心网站进行预中标公示,汇通公司中标起步区管委会建设管理部交通管理办公室、动能公司发包的施工总承包。动能公司与汇通公司签订《起步区国际博览城产业园综合管廊及配套基础设施四期工程新里路(K1+590-K2+050段)改造工程施工合同》及《安全生产合同》,汇通公司与天鲁公司章丘分公司签订《建设工程劳务分包合同》及《安全管理协议》。 (三)涉事作业进展情况 2024年8月18日,汇通公司完成施工准备工作,报海河公司及动能公司同意,8月20日开工。 2024年8月29日,因施工路段紧邻居民小区,居民对夜间施工噪音投诉较多,项目召开全询会决定每日19时后禁止施工作业。 2024年8月30日,因污水管施工临近清淤阶段,天鲁公司章丘分公司劳务分包施工队队长孟祥民从汇通公司项目部领取气体检测仪、长管呼吸机等有限空间作业用劳动防护用品。 2024年9月4日,因临近中秋节,天鲁公司章丘分公司负责人朱宁国来到施工现场与汇通公司派驻起步区国际博览城产业园综合管廊及配套基础设施四期工程新里路(K1+590-K2+050段)改造工程的生产经理高树亮商议工程款支付问题,并就第二天井下清淤工作进行安排。 2024年9月5日7时许,汇通公司安全员王莎莎、施工员马荣远等携带气体检测仪对与事发井相连污水井进行井下气体检测,检测情况正常,经汇通公司项目经理张文超、高树亮同意开具《受限空间作业证》,计划于8时开始作业;8时许,施工现场开始下大雨,不具备作业条件,未进行井下作业,改为进行抽水作业;17时30分许,雨停后马荣远与孟祥民再次来到作业现场进行井下气体检测,气体检测仪报警。马荣远向高树亮汇报井下不具备作业条件后,高树亮签发《关于暂停污水管线施工作业的通知》(以下简称《停工通知》)并现场交予前来协商施工费的朱宁国签收。朱宁国回到劳务施工队宿舍后将暂停施工通知告知孟祥民。 (一)事故发生经过 2024年9月5日20时许,孟祥民为尽早完成施工任务,回乡过节,在未告知汇通公司项目部及朱宁国的情况下,擅自带领周传华、贺宝成2人来到事发现场进行作业,贺宝成负责井下作业,周传华负责在井上传递工具。20时8分许,负责巡查的天鲁公司章丘分公司测量员高林海发现孟祥民组织人员进行井下作业,便电话告知了朱宁国。20时11分许,朱宁国来到作业现场询问孟祥民相关情况,孟祥民答复自己检测过井下气体,符合作业要求。朱宁国仍要求孟祥民停止作业、带领人员返回宿舍。朱宁国安排完毕后返回劳务施工队伍宿舍。20时12分许、20时33分许,贺宝成先后2次在未佩戴长管呼吸器、未使用移动式通风机持续通风的情况下,沿铝合金伸缩梯下井检查作业环境并返回地面,其间,贺宝成询问孟祥民井下气体检测情况,孟祥民答复有毒气体为“0”;朱宁国由于未见孟祥民等返回宿舍,便返回作业现场确认情况。20时45分许,朱宁国到达现场后到井边查看井下情况,发现贺宝成晕倒在水中,立即沿铝合金伸缩梯下到井底施救。下到井底后,朱宁国感到头晕,便让孟祥民和周传华沿铝合金伸缩梯将其拉上地面。朱宁国被拉上地面后,孟祥民立即沿铝合金伸缩梯下到井底施救。周传华扶着朱宁国躺到井口边地上后,回头发现孟祥民倒在井底。 (二)事故救援情况 1.现场应急处置及事故信息报告情况 周传华发现孟祥民晕倒在井下后,立即跑回宿舍区呼救,劳务分包施工队人员孙洪亮拨打119电话求救。宿舍区内的人员听到呼救后立即到达事发现场,架设鼓风机向井内送风。21时5分许,崔寨派出所民警到达现场对现场进行封控;21时26分许,消防救援人员到达现场开始对井下人员进行施救;21时30分许,起步区管委会社会治理部及崔寨街道办事处工作人员到达事故现场了解事故情况;21时43分许,孟祥民被救出;21时53分许,贺宝成被救出。起步区管委会社会治理部接报后立即向市应急局和省应急厅进行了汇报。 2.医疗救治和善后情况 21时30分许,120救护车到达现场,孟祥民、贺宝成被救出后立即送往济阳区中医医院抢救,两人经抢救无效死亡。起步区管委会成立善后处置工作小组,具体负责事故遇难人员善后处置。9月6日,善后处置工作结束。 3.事故应急处置评估 事故发生后,起步区管委会应急机制启动及时有效,救援处置措施得当,未发生次生事故,信息报送及时准确,善后处置得当。 事故造成2人死亡。 直接经济损失430余万元。 (一)事故直接原因 事故直接原因是:现场作业人员安全意识薄弱,在井下存在积水的情况下未按要求进行通风、未佩戴劳动防护用品违规进入井内作业;作业过程中搅动井下污水,造成水中溶解的硫化氢气体释放,吸入引起中毒;救援人员在未佩戴救援设备的情况下盲目施救,导致伤亡扩大。 (二)事故间接原因 1.天鲁公司章丘分公司。未严格落实施工单位《停工通知》要求,擅自组织施工作业,对违规施工作业制止不力;作业现场未按照有限空间专项施工方案要求配置设施设备;未严格落实教育培训要求,导致事故应急处置能力不足。 2.汇通公司。对《停工通知》落实情况跟踪不力,对施工现场违章作业行为失察。 3.动能公司。未按照合同要求对施工现场进行安全检查,监督施工方及时处理发现的安全隐患。 4.起步区管委会建设管理部。辖区有限空间排查不全面,未发现涉事项目存在有限空间作业风险,未将涉事项目中的有限空间纳入台账管理;日常检查不细致。自该项目开工以来,未进行过检查。 5.起步区崔寨街道办事处。对涉事项目中存在有限空间作业风险失察;自该项目开工以来,办事处规划建设管理办公室对项目进行检查4次,未能及时发现本项目存在有限空间作业风险。 (三)事故性质 经调查认定,起步区国际博览城产业园综合管廊及配套基础设施四期工程“9·5”一般中毒和窒息事故是一起因作业人员违规施工作业、盲目施救导致的一般生产安全责任事故。 (一)因在事故中死亡免予追究责任人员 1.孟祥民,男,劳务分包施工队队长,安全意识薄弱,在作业环境未按要求进行通风、作业人员未佩戴劳动防护用品的情况下,违反《停工通知》擅自组织施工作业,且事故发生后盲目施救,导致伤亡扩大,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,免予追究责任。 2.贺宝成,男,劳务分包施工队人员,安全意识薄弱,在作业环境未按要求进行通风、未佩戴劳动防护用品的情况下违规施工作业,对事故发生负有直接责任,鉴于其在事故中已死亡,免予追究责任。 (二)对有关公职人员的处理建议 1.王浩然,男,群众,起步区管委会建设管理部交通管理办公室工作人员,负责崔寨街道交通工程管理工作。辖区有限空间排查不全面,未将全部有限空间纳入台账管理,未发现涉事项目存在有限空间作业风险;日常检查不细致,对检查中发现的问题未形成闭环管理,对事故发生负有责任,建议对其通报批评。 2.王小超,男,九三学社社员,起步区管委会建设管理部交通管理办公室主办,分管崔寨街道市政项目的策划、监督管理、验收移交等工作。辖区有限空间排查不全面,未将全部有限空间纳入台账管理,未发现涉事项目存在有限空间作业风险;日常检查不细致,对检查中发现的问题未形成闭环管理,对事故发生负有责任,建议对其通报批评。 3.张海岩,男,中共党员,起步区管委会建设管理部交通管理办公室主任,负责辖区范围内市政工程的规划策划和管理工作。对所负责行业监督检查过程中存在的问题失察,对事故发生负有责任,建议对其批评教育。 4.谢岩,男,群众,起步区崔寨街道办事处规划建设管理办公室主办,负责辖区工地巡查。履行属地监管责任不力,对涉事项目存在有限空间作业风险失察,对事故发生负有责任,建议对其通报批评。 5.程诗金,男,中共党员,起步区崔寨街道办事处规划建设管理办公室副主任,协助管理辖区内工地建设管理和交通工程管理。履行属地监管责任不力,对涉事项目存在有限空间作业风险失察,对事故发生负有责任,建议对其批评教育。 (三)对事故有关责任单位和人员的行政处罚建议 1.朱宁国,男,群众,天鲁公司章丘分公司负责人,负责分公司全面工作。对公司未严格落实暂停施工要求、违规施工作业制止不力、未严格落实教育培训要求的问题,对事故发生负有管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第一款第(三)(五)项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第(一)项之规定,建议由起步区管委会应急局对其处上一年年收入百分之四十的罚款。 2.王莎莎,女,群众,汇通公司项目安全员,负责现场安全管理工作。对作业现场巡查不力,未发现并制止违规擅自施工问题,对事故的发生负管理责任,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(六)项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由起步区管委会应急局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。 3.高树亮,男,群众,汇通公司项目生产经理,协助项目经理抓好安全生产工作。对《停工通知》落实情况跟踪不力,对施工现场违章作业行为失察,对事故发生负重要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(六)项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由起步区管委会应急局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。 4.张文超,男,群众,汇通公司项目经理,负责本项目安全生产工作。对本单位《停工通知》落实情况跟踪不力,对施工现场违章作业行为失察,对事故的发生负主要管理责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(六)项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由起步区管委会应急局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。 5.张鲁东,男,中共党员,汇通公司安全监察部部长,负责公司安全监察部工作。对作业现场安全措施确认不仔细,未及时发现存在的安全隐患,对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由起步区管委会应急局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。 6.许林,男,中共党员,汇通公司安全总监,负责公司安全生产工作。对作业现场安全措施确认不仔细,未及时发现存在的安全隐患,对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由起步区管委会应急局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。 7.刘增金,男,中共党员,汇通公司副总经理,分管公司生产工作。对作业现场安全措施确认不仔细,未及时发现存在的安全隐患,对事故的发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由起步区管委会应急局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。 8.姚义胜,男,中共党员,动能公司起步区国际博览城产业园综合管廊及配套基础设施四期工程新里路(K1+590-K2+050段)改造工程代建项目负责人。监督施工方及时处理发现的安全隐患不力,对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由起步区管委会应急局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。 9.张庆安,男,群众,动能公司起步区国际博览城产业园综合管廊及配套基础设施四期工程新里路(K1+590-K2+050段)改造工程等代建项目总负责人。监督施工方及时处理发现的安全隐患不力,对事故发生负有责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第(五)项之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定,建议由起步区管委会应急局对其处上一年年收入百分之二十的罚款。 10.天鲁公司章丘分公司,未严格落实《停工通知》要求,对违规施工作业制止不力,未严格落实教育培训要求,所属人员安全技能不足,事故发生后盲目施救,对事故发生负主要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第二十八条第一款,《建设工程安全生产管理条例》(国务院令第393号)第二十四条第四款之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第(一)项之规定,建议由起步区管委会应急局对其处七十万元的罚款。 (四)其他处理建议 1.周传华,男,群众,劳务分包施工队人员。在现场无有限空间作业劳动防护用品、未使用移动式通风机持续通风的情况下参与施工作业,对事故的发生负有责任。建议天鲁公司章丘分公司依据内部管理规定对其进行处理,处理结果报市安委会办公室备案。 2.高林海,男,群众,天鲁公司章丘分公司测量员。发现现场无有限空间作业劳动防护用品、未使用移动式通风机持续通风的情况下对施工制止不力,对事故的发生负有责任。建议公司依据内部管理规定对其进行处理,处理结果报市安委会办公室备案。 3.责成动能公司向起步区管委会建设管理部作出书面检查,并报市安委会办公室备案。 4.责成起步区管委会建设管理部向起步区管委会作出书面检查,并抄报市纪委监委机关、市安委会办公室。 5.责成起步区崔寨街道办事处向起步区管委会作出书面检查,并抄报市纪委监委机关、市安委会办公室。 (一)涉事企业主体责任不落实。项目分包单位未严格落实施工单位作业暂停通知要求,违规擅自组织施工作业,对有限空间作业相关规定贯彻执行不到位,未辨识出有限空间潜在安全风险,未落实有限空间作业有关要求,现场缺乏持续通风设备、安全防护设备、应急救援装备。 (二)从业人员专业常识不足。现场作业人员安全风险意识淡薄,教育培训未能真正入心入脑,对有限空间作业风险认识不到位,安全作业技能缺失,事故应急处置能力严重不足,导致作业人员未按规范要求违规进入有限空间作业,其他人员在未采取任何安全防护措施的情况下盲目施救。 (三)安全监管措施落实不力。相关监管部门(单位)对辖区有限空间排查不全面,未将全部有限空间纳入台账管理,未发现项目建设中潜在有限空间作业的风险。日常检查不细致,对检查中发现的问题未形成闭环管理,行业监管和属地监管未有效联动。 (一)切实增强安全发展理念和安全红线意识。起步区管委会要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的重要论述,牢固树立安全发展理念,统筹抓好安全生产与经济社会发展,坚决落实市委、市政府关于安全生产工作的决策部署,强化监督检查,狠抓整改落实,把安全生产工作抓严、抓细、抓实,坚决防范遏制生产安全事故发生。 (二)深入推进安全生产治本攻坚三年行动。起步区管委会要严格按照要求,深入推进安全生产治本攻坚三年行动,扎实开展安全生产“审计式”监督检查服务工作,加大事故隐患排查治理,推进安全生产工作重心前移,及时发现并消除潜在的事故隐患。进一步规范项目建设各环节,加强项目建设中的监督检查等工作,切实把好安全生产源头关。健全完善有关行业主管部门之间、行业主管部门与街道办事处之间的信息沟通和联合执法机制,及时掌握行业安全生产情况,消除监管盲区。 (三)严格落实企业主体责任及安全操作规程。相关企业要强化对施工人员的安全管理和教育培训工作,提升作业人员的安全意识,督促作业人员自觉遵守作业安全管理规定;严格落实特殊作业安全管理制度和审批流程,严格遵守操作规程;健全有限空间作业方案和应急措施,配齐配全并正确使用劳动防护用品和应急救援装备,加强作业全程监护,发现异常情况及时组织人员撤离,在确保救援人员防护措施到位前提下科学施救。
