浙江坤德创新岩土工程有限公司 “11·20”物体打击死亡事故调查报告
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浙江坤德创新岩土工程有限公司 “11·20”物体打击死亡事故调查报告 来源:中国安全生产大数据平台(safetybd.cn) 原文链接:https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9048 抓取时间:2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 黄浦区半淞园社区c010501单元338-02地块 发生时间 2023-11-20 00:00:00 涉事单位 浙江坤德创新岩土工程有限公司 事故类型 物体打击 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 205.4 行政区域 中国,上海,上海市,黄浦区 二、事故概况 2023年11月20日15时20分许,在黄浦区半淞园社区c010501单元338-02地块(保障性租赁住房)项目工地桩机故障维修过程中,桩机搅拌杆倒下,砸到一名工人,导致死亡的事故。 三、调查报告正文 (一)事故相关单位基本情况 1、业主方:上海南房住房租赁经营有限公司(简称南房租赁),注册地址:上海市黄浦区徽宁路xxx号xxx室,法定代表人:洪莉。 2、施工总包方:上海市浦东新区建设(集团)有限公司(简称浦建公司),注册地址:浦东新区大同路xxxx号x幢xxx室,法定代表人:叶青荣。 3、机械租赁单位:浙江坤德创新岩土工程有限公司(简称坤德公司),注册地址:浙江省宁波高新区光华路xxx弄x幢xxxxx号xxx幢xxx,法定代表人:张楚福。 (二)相关单位合同关系 南房租赁与浦建公司签订建设工程施工合同,由浦建公司承包黄浦区半淞园社区c010501单元338-02地块(保障性租赁住房)项目桩基及基坑围护,合同工期自2022年12月21日至2023年12月20日。 浦建公司与坤德公司于2023年2月27日签订机械设备租赁合同,租赁坤德公司回旋钻机及桩机,并约定由坤德公司“合理安排做好机械的维修保养”,租赁期自2023年3月1日至2023年9月20日,因现场前期场地平整等原因,具体租赁时间按照实际工作时间计算。 (一)事故发生经过 2023年11月20日下午,坤德公司在未向总包项目部报备的情况下,对2#双轴搅拌桩机进行日常维保作业,维保人员陶忠全、袁昌全(死者)因维保需要,将钻杆及浆管拆下保养动力头。下午15时10分,维保人员陶忠全登高作业,在机械设备上部用钢丝绳将钻杆及浆管拴在动力头上,卸下了钻杆、浆管与动力头的连接螺栓,然后陶忠全从机械设备上部下来。下午15时20分,在钻杆及浆管下放过程中,钢丝绳突然断裂导致钻杆滑脱,其中机械左侧第一根钻杆直接滑落至地面,砸中了袁昌全。 (二)事故救援情况 工地人员立即拨打120救援电话,急送上海市第九人民医院,到医院时已死亡。 事故造成1人死亡。 死者个人身份信息:袁昌全,男,55岁,四川省万源市人,身份证号:513xxxxxxxxxxxxx532。死者与坤德公司签订劳动合同,合同期限自2023年3月1日至2023年12月26日。 本起事故造成的直接经济损失:2054000元。 (一)事故直接原因 死者袁昌全缺乏施工现场基本安全生产常识,疏于观察现场桩机维修作业状况,对于维保作业过程中施工安全风险未进行辨识,在钻杆及浆管下放过程中在桩机下进行维修作业,站位不当,钢丝绳断裂导致钻杆滑脱被砸中,引发本起物体打击死亡事故。 (二)事故间接原因 1、坤德公司维修保养桩机,用于承重连接的钢丝绳表面线丝已严重锈蚀老化,未对设备维保所使用的重要的承重器具进行检查,存在严重疏漏;坤德公司没有制定维修方案和审批手续,未对工人进行有针对性的专项安全技术交底岗,安全生产教育培训也流于形式,致使袁昌全缺乏在工地施工现场作业的基本安全生产常识和自我保护意识。 2、浦建公司项目经理杨琼作为黄浦区半淞园社区c010501单元338-02地块(保障性租赁住房)项目桩基及基坑围护施工总包单位负责人对现场巡视不够,对施工现场作业安全生产动态管理工作不到位,对坤德公司在维保时发现设备故障没有上报直接实施维修的情况未能及时掌握。布置维保单位施工作业任务时,仅对整个桩机项目做过教育,未对作业人员开展针对性的安全技术交底工作。 (三)事故性质 该起物体打击死亡事故定性为一般等级的生产安全责任事故。 (一)死者袁昌全缺乏施工现场基本安全生产常识,疏于观察现场桩机维修作业状况,对于维保作业过程中施工安全风险未进行辨识,在钻杆及浆管下放过程中在桩机下进行维修作业,站位不当,钢丝绳断裂导致钻杆滑脱被砸中。鉴于本人已亡故,建议不予追究事故责任。 (二)坤德公司维修保养桩机,用于承重连接的钢丝绳表面线丝已严重锈蚀老化,未对设备维保所使用的重要的承重器具进行检查,存在严重疏漏;坤德公司没有制定维修方案和审批手续,未对工人进行有针对性的专项安全技术交底岗,安全生产教育培训也流于形式,致使袁昌全缺乏在工地施工现场作业的基本安全生产常识和自我保护意识,对事故发生承担作业方安全生产管理责任,建议由区应急管理局依照国家安全生产法律法规对坤德处以公司罚款人民币三十万元的行政处罚。建议坤德公司按照企业内部安全生产管理规定对相关责任人予以处罚。 (三)浦建公司项目经理杨琼作为黄浦区半淞园社区c010501单元338-02地块(保障性租赁住房)项目桩基及基坑围护施工总包单位负责人对现场巡视不够,对施工现场作业安全生产动态管理工作不到位,对坤德公司在维保时发现设备故障没有上报直接实施维修的情况未能及时掌握。布置维保单位施工作业任务时,仅对整个桩机项目做过教育,未对作业人员开展针对性的安全技术交底工作。杨琼应承担项目施工总包负责人安全生产管理责任,建议由区应急管理局依照国家安全生产法律法规对杨琼处以罚款个人上一年度收入百分之四十的行政处罚。建议浦建公司按照企业内部安全生产管理规定对相关责任人予以处罚。 事故相关责任单位要认真吸取本次事故的教训,进一步健全和完善安全生产管理制度,对各在建施工项目开展全面生产安全事故隐患排查整治,进一步梳理各项目分包、维修施工队伍日常安全生产管理的每一个细节,尤其是对施工设备本身及设备部件加大检查力度,切实加强对施工作业人员的安全生产教育培训,全面落实对项目施工人员作业前施工安全技术交底工作,向施工人员明确告知本岗位 存在的危险因素和防范措施,进一步提高职工的安全生产意识和安全自我保护能力,安全生产教育培训工作必须全员覆盖,应做尽做,切实加强对施工单位日常生产安全管理,定期开展安全生产检查,各施工单位必须有效管控在建施工项目,严格执行安全生产法律法规,确保整改措施落到实处,落实好企业安全生产主体责任,杜绝类似事故的再次发生 。
