清华东路17号“12·10”一般生产安全事故调查报告
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清华东路17号“12·10”一般生产安全事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6709 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 中国农业大学东校区3号学生公寓14号电梯井 发生时间 2024-12-10 00:00:00 涉事单位 北京龙源高后后勤管理有限公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 146 行政区域 中国,北京,北京市,海淀区 详细时间 22:40:00 二、事故概况 2024年12月10日22时40分左右，在海淀区学院路街道清华东路17号中国农业大学东校区3号学生公寓14号电梯井内发生一起高处坠落事故。 三、调查报告正文 （一）合同签订情况 2024年1月29日，北京龙源公司使用母公司名义辽宁龙源高校后勤管理有限公司与中国农业大学签订了中国农业大学东校区3号学生公寓物业服务合同，合同约定由乙方为中国农业大学东校区3号学生公寓提供服务事项，服务内容为学生公寓日常管理服务，包括文化公寓服务育人建设、楼宇值班管理、卫生保洁服务、楼内消防监控联动设备的运行与管理等，服务期限为1年（2024年2月1日-2025年1月31日），年度服务费约194.05万元。合同签订完成后，该物业服务项目的实际经营管理方仍为北京龙源公司。 （二）3号公寓基本情况 中国农业大学东校区3号学生公寓于2004年10月竣工，共计17层，地上15层，地下2层，总建筑面积为28602平方米。公寓内入住人员为本科生、研究生及辅导员，现入住学生人数约为4400人，住宿在2-15层，每层学生宿舍64间，服务间1间；公共区域保洁面积为11000平方米；楼内设有14部电梯（12部客梯、2部消防梯），日常有西、南两个出口。中控室位于公寓首层南侧走廊紧邻南出口处。 （三）事故相关单位情况 1.项目采购单位：中国农业大学为国家事业单位，法定代表人孙**，住所在北京市海淀区圆明园*路*号，开办资金62698万元。 2.项目服务单位：北京龙源公司为其他有限责任公司，成立于2021年9月30日，法定代表人杨**，住所在北京市海淀区高梁桥斜街*号*区*号科教楼*层*室，注册资本1000万元。经营范围：单位后勤管理服务；物业服务；企业管理咨询等。 （四）现场勘验情况 事故地点位于海淀区中国农业大学东校区3号学生公寓14号电梯井内。3号学生公寓楼层分布为地上15层，地下2层。事发时涉事14号电梯轿厢停留在第15层，层门外电梯楼层显示器均显示为数字“15”。电梯轿厢内的控制板运行模式被人工设置为ATT手动模式，即轿厢保持停留在15层，轿厢门和15层层门均为开启状态。苏*坠井后，井底缓冲器开关受损致使轿厢门和15层层门均关闭。苏*躺卧在负2层的电梯井底部，井内地面有大量血渍，其携带的电梯层门外开钥匙和随身物品也均散落在地面。 经查，14号电梯属于消防电梯，日常处于关闭（切断电源）状态，一般情况下供仅消防应急使用。事发当天系苏*使用电梯运行锁梯钥匙接通位于1层楼层显示器处的电源后，电梯进入通电运行状态。 （一）事故发生经过 2024年12月10日20时许，北京龙源公司中控员苏*、申**两人到3号学生公寓1层中控室接班。22时30分左右，苏*领取了由中控室保管的一串钥匙（包括电梯运行锁梯钥匙、层门外开钥匙等）后，开始对楼内重点区域、部位和设备机房进行安全巡查工作。 根据监控视频显示： 22时31分32秒，苏*在公寓1层14号电梯厅，用电梯运行锁梯钥匙开启14号电梯电源后，电梯进入运行状态，苏*随即进入电梯轿厢内。 22时31分57秒-34分24秒，苏*乘坐14号电梯先后对B2、B1楼层的重点设备机房等部位进行巡查。 22时36分22秒，苏*乘坐14号电梯到达15层，离开电梯时将电梯运行模式设置为ATT手动模式。该模式下电梯轿厢将停留在15层，轿厢门和15层层门一直保持开启状态，且不会响应其他楼层的呼梯信号。 22时36分28秒-41分22秒，苏*先由南向北步行穿过15层走廊，经北楼梯间上行到达楼顶，对消防泵房进行巡查。结束后苏*沿北楼梯间下行至14层，随后通过走廊折返至南侧14号电梯厅，此后监控视频中苏*再未出现。在监控可视范围内，苏*一直低头玩手机，因此不排除其因分心导致误下14层楼，并误将14层当作15层。 22时43分02秒，停留在15层的电梯轿厢发生明显抖动，轿厢门和层门突然缓慢关闭。 （二）事故救援情况 次日凌晨0时许，中控员申**通过微信短信多次联系苏*未收到回复。1时16分，申**再次通过手机电话联系苏*仍未接通，便到楼内寻找。1时40分，申**将相关情况汇报给项目经理董**，董**立即赶到现场并查看监控视频进行寻找。3时40分左右，董**安排电梯维保人员打开负2层的14号电梯层门，随即发现苏*倒卧在电梯井底部，现场人员立即拨打了120急救电话并报警，119救援人员将苏*从电梯井底部救出后，经120急救人员现场确认苏*已死亡。 事故造成1人死亡。 事故造成直接经济损失146万元。 （一）事故直接原因 苏*将14号电梯轿厢停放在15层，并开启ATT手动运行模式后，在巡查过程中分心，误将14层当作15层，违规使用电梯层门外开钥匙打开14层层门，造成事故。 （二）事故间接原因 北京龙源公司作为物业服务项目的管理者，疏于对员工的督促和管理，未督促苏*严格遵守电梯钥匙管理使用制度的相关规定；疏于对项目现场的检查，未及时发现并制止苏*巡查期间分心，擅自使用电梯层门外开钥匙打开层门的违规行为，导致事故发生。 （三）事故性质 清华东路17号“12·10”高处坠落事故是一起因从业人员违规操作、现场安全监管缺失而造成的一般生产安全责任事故。 根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《北京市生产安全事故报告和调查处理办法》等有关法律、法规的规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列个人和单位应当承担相应的责任，并提出如下处理建议： 1.苏*将14号电梯轿厢停放在15层，并开启ATT手动运行模式后，在巡查过程中分心，误将14层当作15层，违规使用电梯层门外开钥匙打开14层层门，造成事故，其行为违反了中国农业大学《电梯钥匙管理使用制度》第3条和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，事故调查组据此认定苏*对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，故不再追究其相关责任。 2.北京龙源公司作为物业服务项目的管理者，疏于对员工的督促和管理，未督促苏*严格遵守电梯钥匙管理使用制度的相关规定；疏于对项目现场的检查，未及时发现并制止苏*巡查期间分心，擅自使用电梯层门外开钥匙打开层门的违规行为，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款、第四十六条第一款的规定。事故调查组据此认定北京龙源公司对事故发生负有管理责任，并建议区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，对北京龙源公司处以五十万元以上七十万元以下罚款的行政处罚。 （一）事故调查组建议区应急管理局责成北京龙源公司深刻吸取事故教训，加强对从业人员的教育，确保人员掌握电梯安全使用相关知识和技能；依法督促从业人员严格执行中国农业大学《电梯钥匙管理使用制度》，并制定公司电梯安全使用管理规定，将电梯层门外开钥匙与其他钥匙分开保管，严格领用手续，确保使用安全；同时加强对项目现场的检查，及时纠正巡查期间人员分心行为、及时发现并制止从业人员擅自使用电梯层门外开钥匙打开层门的违规行为，避免类似事故再次发生。 （二）事故调查组建议区应急管理局责成中国农业大学深刻吸取事故教训，依法加强对校内物业承包单位的管理，督促其严格落实本校《电梯钥匙管理使用制度》的相关规定，并将电梯层门外开钥匙与其他钥匙分开保管，防止从业人员擅自使用电梯层门外开钥匙打开层门的违规行为再次发生。