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湖南省湘衡盐化有限责任公司“11·11”一般高处坠落事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9357
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
湖南省湘衡盐化有限责任公司
发生时间
2025-11-11 00:00:00
涉事单位
湖南省湘衡盐化有限责任公司
事故类型
高处坠落
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
轻工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
200
行政区域
中国,湖南省,衡阳市,珠晖区
二、事故概况
2025年11月11日10时33分左右，湖南省湘衡盐化有限责任公司大包装厂4号桥式堆码机发生一起高处坠落事故，致一人死亡，直接经济损失约200万元。
三、调查报告正文
（一）涉事单位基本情况。
湖南省湘衡盐化有限责任公司（以下简称“盐化公司”）。该单位属湖南盐业集团旗下雪天盐业集团的核心企业，公司成立于1981年6月，企业类型：有限责任公司（非自然人独资或控股的法人独资），统一社会信用代码号91430400185018396Q，法人代表为：唐某，注册资本4.685亿元，登记机关：衡阳市市场监督管理局，注册地址：湖南省衡阳市珠晖区茶山坳镇盐矿新村。经营范围：岩盐采选;食用盐、鸡精的开发、生产和销售（批发及零售）;工业盐及其系列产品的开发、生产和销售;岩盐卤水、无水硫酸钠的生产销售等。
该公司下设安全环保部、生产部等12个职能部门及大包装厂等5个生产厂，在册员工659人。公司成立了安全生产管理机构、制定了全员安全生产责任制度；持有湖南省应急管理厅核发的《安全生产许可证》（编号（湘）FM安许证字〔2023〕S131Y5B1号），许可范围：岩盐地下开采，有效期至2025年12月14日；持有湖南省自然资源厅核发的《采矿许可证》（证号∶C4300002009066120076664），开采矿种：岩盐，生产规模：248万吨/年，有效期至2031年4月20日。
事发地为盐化公司大包装厂，该厂于2007年租赁中国铁路广州局集团有限公司长沙铁路物流中心的场地，从事成品盐的包装和外运，其生产设备设施由盐化公司自行购买和安装。栈桥东岛于2008年开始运营，2011年4月衡阳北站轨道西侧延长线开通后，又在西侧延长线布置了运营设备（栈桥新岛）。厂内分东、西二个栈桥区，具有一栋建有2条火车货运轨道、货物装卸平台的厂房，厂房内建有栈桥袋装盐包装车间，装有4条距地面约5m的皮带运输机和7台桥式堆码机。其中栈桥新岛布置了4、5、6、9号堆码机（其中5号机改为桥式自动装车机后处于试车阶段，6号机已报废），事故发生在4号桥式堆码机，当班检查人员在进入该堆码机进行检查时，堆码机行人走道玻璃钢格栅板脱落引发事故。
（二）事故当事人基本情况。
阳某明，男，53岁，汉族，身份证号码：4304111972××××1556；户籍地：衡阳市蒸湘区香格里拉7栋1513号，盐化公司大包装厂正式员工，在事故中死亡。
（三）事故现场勘察情况。
涉事4号桥式堆码机位于大包装厂栈桥袋装盐包装车间西侧（该场地俗称“栈桥新岛”），栈桥新岛长约242米，宽约35米，沿东西方向有立柱将场地内分为南北两跨，布置有4、5、6、7号共四台堆码机，其中4号桥式堆码机位于南跨内（附图一）。
4号堆码机主梁距地面高度约5.5m、跨距约15.9m，设有宽为505mm的检修行人通道，通道铺设玻璃钢格栅板，涉事玻璃钢格栅板规格为650mm×610mm。铺设格栅板的框架内采用两根60mm×60mm的角钢焊接在东、西两侧，用以支撑格栅板。检修行人入口设置在堆码机北端，入口处设置有2根槽钢支架立柱扶手，扶手间距约510mm。入口处有5号皮带运输线南侧防坠落挡墙经过，挡墙为钢筋水泥预制，厚度90mm，高度700mm，挡墙顶部距4号桥式堆码机行人通道格栅板420mm，入口挡墙两侧未设行人阶梯，检修人员进入堆码机检修通道需越过该挡墙（附图二）。
事发现场坠落人员已转移，地面留有血迹，周围散落有一个红色工程塑料安全帽以及坠落的一块黄色玻璃钢格栅板和角钢残块。现场勘查，涉事堆码机金属构件普遍锈蚀严重，坠落的角钢未断裂，但已锈蚀严重，表面布满锈块。坠落的角钢与堆码机主梁的焊缝非满焊，只有4处点焊联接接痕迹，每处焊接长度约为30mm（附图三、四）。
附图二事故现场照片
附图三涉事堆码机锈蚀情况照片
（四）涉事堆码机基本情况。
涉事4号堆码机于2011年安装使用，该设备于2010年11月由江苏省吴江粮油机械有限公司设计制造，设备型号CDJQ-DK(SD),产品出厂合格证编号201009，电机总功率18.2kw，桥架垮距15.9m。设备主要由大车、小车、滑包、滑包架等四部分组成，工作原理是将来自输送系统的成品包，由大车作纵向移动，实行纵向位置码上堆垛，并由小车作横向移动，实行横向位置上的堆垛。2018年，涉事堆码机进行了一次大修。
2025年11月12日，湖南省特种设备检验检测研究院衡阳分院出具的《关于湘衡盐化堆码机是否属于特种设备的说明》中明确，《特种设备目录》未包含堆码机，且设备工作过程无上下提升，属普通机械设备，判定“湘衡盐化所使用的堆码机不是特种设备”。
（五）伤亡鉴定（证明）情况。
2025年11月11日，中国人民解放军联勤保障部队第九二二医院出具的《死亡通知书》中，对事故当事人阳某明的死亡情况作出以下医学诊断:
（1）死亡时间:2025年11月11日11时55分；
（2）死亡原因：呼吸心跳骤停，创伤致特重型颅脑损伤。
（六）事故当天气象情况。
2025年11月19日，衡阳市气象服务中心出具的《气象资料证明（出证联》（编号2025-61号）证明，2025年11月11日08时至2025年11月12日08时，市区为阴天，时段内气温13.8-16.4℃，最大风速7.0m/s（4级）。
（一）事故发生经过
2025年11月11日，大包装厂由厂领导带队，组织综合技术组及维修班组开展三级巡检，检查内容是对厂区范围内的安全、环保、质量、设备及作业现场进行例行检查。参加人员共8人，分别为肖某华（副厂长）、郭某国（驻厂安全员）、阳某明（生产调度）、蒋某锋（综合技术组组长）、胡某（技术员）、全某刚（仓库班长）、杨某（维修班骨干）、郭某（实习生）。
当天上午9时左右，肖某华召集检查人员在综合技术组办公室集合。人员到齐后，因栈桥仓库自动装车设备有关问题，需肖某华前去协调处理，便口头委托由阳政明带队开展检查，其本人先行离开前往栈桥。蒋某锋也因栈桥消防管道整改事项，脱离检查组前往制盐厂、热电厂处理相关事项。在检查过程中，仓库班长全某刚又自行离开检查组，单独一人对仓库进行巡查。接着阳某明带领其他检查人员在大包厂库内各生产线、皮带走廊沿线等区域继续开展排查。10点15分左右，检查人员各自分头行动，分别对栈桥各层设备设施及现场卫生情况进行检查。
10点32分左右，阳某明检查了5号皮带走廊及沿线有关设备后，独自来到4号堆码机通道入口的挡墙处，准备进入该堆码机行人走道进行检查。该挡墙高度有700mm，挡墙顶部距4号桥式堆码机行人通道格栅板420mm，由于入口挡墙两侧未设行人阶梯，无法正常踏步式上下，他便抓住扶手向防护挡墙攀踏，随后站在挡墙上，往下方堆码机行人走道跳跃，当跳落至人行走道第一块格栅板上面时，支撑格栅板的角钢焊点突然断裂，格栅板失去支撑往下坠落，阳某明身体随即穿过框架空洞坠落至地面，从而引发事故。
（二）事故救援情况
事故发生后，附近装车平台的搬运工人连忙赶来查看，随即向正在西侧进行巡查的郭某国呼喊道“有人从上面掉下来了！”郭某国立即向事发点跑去，见有人躺在地上，立即打电话向大包装厂厂长颜某报告，约10点35分左右，拨打了“120”急救电话，紧接着向大包装厂副厂长肖某华电话报告情况。肖某华、颜某赶不久后赶到现场，并安排郭某国跑去铁道路口迎接救护车辆。接到事故报告后，公司领导唐某、钟某华、文某民及有关部门负责人第一时间赶到了现场，积极组织开展现场应急救援，并安排人员拨打110报警，对现场进行警戒封闭。
约10点50分，922医院救护车辆到达现场，立即对事故当事人阳某明进行应急救治。经现场救治后，阳某明被送往922医院进一步抢救，后因抢救无效，医护人员于当天11点55分宣布阳政明死亡。
11点10分左右，当地公安部门在接到报警后也赶到了事故现场，并对事故现场进行了相关取证。
事故造成1人死亡。
直接经济损失约200万元。
（一）事故直接原因
格栅板支撑角钢因长期处于盐腐蚀环境下，腐蚀严重不牢靠，巡检人员阳某明采取违规危险跳跃动作落至格栅板时，跳跃的惯性冲击力导致支撑角钢脱落，发生高处坠落生产安全事故。
（二）事故间接原因
1.盐化公司安全生产主体责任落实不到位
（1）安全生产管理制度不健全。未制定设备定期检修制度，相关人员不清楚在用设备的安全性能情况；未建立健全隐患整改跟踪督办制度，接到大包装厂堆码机隐患整改报告后，未明确整改责任人、跟踪督促人、整改期限和验收标准，对隐患整改的进程无人过问，隐患整改无限期拖延，导致涉事堆码机隐患得不到及时整改。
（2）未切实落实安全生产风险辨识和分级管控。涉事4号堆码机格自2011年安装使用，设备服役年限长，且长期处于盐腐蚀环境，对设备长期处于腐蚀环境中可能导致的锈蚀风险，未组织风险辨识和评估；2025年7月28日，在内蒙古发生格栅板坠落事故后，在公司组织的检查中，已发现2号堆码机腐蚀严重，且行人走道格栅板钢结构件已锈蚀断裂，但未对其它在用堆码机格栅板钢结构件可能存在的锈蚀断裂风险进行安全辨识，未采取有效措施严格管控设备锈蚀可能导致的事故风险。
（3）安全检查流于形式。每次组织的安全检查仅凭目测对设备表面的完好性进行检查，对行人通道格栅板钢结构件安全状况未组织专项检查，检查未形成规范性的现场检查记录；对设备钢结构各部分的安全性能，以及栅格板支撑焊等关键隐蔽部位，未组织采用专业技术手段，进行无损检测、腐蚀情况监测；在内蒙古发生格栅板坠落事故后，公司制定了《关于开展专项安全隐患排查的通知》，但未明确专项检查的组织机构，2025年7月28日在组织对大包厂检查中公司领导及部门负责人未参加，只由驻厂安全员组织，对已发现堆码机行人走道格栅板钢结构件锈蚀断裂的情况未加以重视，未进一步排查涉事堆码机格栅板钢结构件锈蚀的程度。
（4）组织开展隐患整改不力。2024年9月5日，大包装厂根据发现的4台堆码机隐患向公司呈报了《隐患整改报告》后，公司总经理和执行董事（法人代表）分别在2024年10月8日和2025年2月11日才签批同意先对其中的2台堆码机进行整改。且之后未立即组织整改，在大包装厂分别于2025年4月25日和8月13日二次向公司呈报检修计划请示后，才同意启动整改。截止事发时，只完成一台堆码机的整改，涉事堆码机还没列入整改计划。
（5）设施带病运行，重生产轻安全。依据盐化公司设备检修审批制度，针对影响大面积生产的堆码机停产检修，需经公司审批，公司制定的《湖南省湘衡盐化有限责任公司安全生产检查与隐患排查治理管理制度》中，对存在事故隐患的设备，规定“对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置、设施、设备，应当加强维护和保养”，对存在隐患的设备设施未强制停止使用。接到大包装厂呈报的《隐患整改报告》后，未及时责令停止涉事堆码机的运行使用，设备在存在隐患的情况强制运行，从而导致事故。
2.大包装厂安全生产管理不到位。
（1）安全生产管理制度不完善。未建立健全设备经常性维护、保养制度，未建立设备检修、保养专人负责制，未明确设备管理具体责任人员，设备检修、保养记录不完善，未能及时掌握设备运行的安全状况。
（2）安全检查责任不落实。每次对设备设施的安全检查只凭经验和目测进行检查，未对设备钢结构的安全性能，尤其未对格栅板钢结构件的安全状况进行针对性的检查，未及时排查和整改涉事堆码机格栅板钢结构件的锈蚀情况，相关人员普遍对堆码机钢结构钢结构件的安全状况不了解；事发当天大包装厂组织的安全生产监督检查未制定检查方案，未明确检查责任分工和针对性的检查内容，检查过程中，带队领导及检查成员随意离开。
（3）隐患排查治理不力。未及时排查整改涉事堆码机检修出入口的安全隐患，该处的挡墙高度700mm，挡墙顶部距格栅板走道420mm，远超人员行走的正常上下台阶高度，未在挡墙两侧设置行人阶梯，检修人员经过时只能攀登跨越和跳跃向下，在堆码机格栅板支撑焊接部位锈蚀的情况下，跳跃向下的冲击力对格栅板支撑焊接部位造成较大破坏，最终脱落引发事故；2025年7月28日，在检查发现2号堆码机腐蚀严重，且行人走道格栅板钢结构件存在锈蚀断裂隐患后，未对其它在用堆码机格栅板钢结构件的安全状况进行隐患排查，未及时发现涉事堆码机格栅板钢结构件的锈蚀隐患。
（3）安全教育培训不到位。未根据各岗位的作业特点和存在的安全风险开展有针对性的安全教育培训，职工安全自保互保能力差，安全意识淡薄，事故当事人阳某明在检查时，采用危险的动作从高处跳跃到格栅板；未针对生产作业现场存在的危险因素，向职工开展安全教育，作业现场未悬挂危险因素告知牌，作业人员对涉事堆码机存在事故隐患的情况多数不知情。
（三）事故性质
湖南省湘衡盐化有限责任公司“11·11”一般高处坠落事故，是一起一般生产安全责任事故。
（一）建议免于追究责任人员（1人）。
阳某明，男，53岁，盐化公司大包装厂生产调度员，负责生产、质量协调管理和设备运行状况的跟踪、反馈等工作。安全意识淡薄，采用危险动作从高处跳跃到格栅板，致使格栅板支撑焊接部位脱落。在本次事故中负有直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议不予追究责任。
（二）建议予以行政处罚人员（3人）。
1.唐某，男，50岁，中共党员，2023年4月至今任盐化公司党委书记、执行董事、法定代表人。未严格履行企业主要负责人职责，未按要求建立健全单位安全生产管理制度、未落实安全生产风险辨识和分级管控；未严格督促、检查本单位的安全生产工作并及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有企业主要负责人责任。建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法对其予以行政处罚。
2.肖某华，男，47岁，中共党员，2024年7月至今任盐化公司大包装厂副厂长，分管生产和设备维护保养。组织开展设备运行隐患排查治理和开展安全生产专项检查不到位；在发现2号堆码机格栅板钢结构件锈蚀断裂隐患后，未组织对其它在用堆码机的隐患进行深入排查；事发当天带队检查擅自离开，安全检查责任不落实。对事故发生负有主要责任，建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法对其予以行政处罚。
3.蒋某锋，男，46岁，群众，2023年至今任盐化公司大包装厂综合技术组组长，负责生产技术管理及设备运行的日常维护、管理等工作。对设备运行日常检查和维护不到位，未及时发现涉事4号桥式堆码机格栅板支撑角钢腐蚀严重不牢靠的安全隐患。对事故发生负有主要责任。建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法对其予以行政处罚。
（三）建议予以行政处罚的单位（1家）。
湖南省湘衡盐化有限责任公司，未依法落实安全生产风险分级管控，未建立健全隐患整改跟踪督办制度，对涉事堆码机隐患整改不及时，是该事故安全生产责任主体单位，对事故发生负有责任，建议由衡阳市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定，依法对其予以行政处罚。
（四）建议予以追责问责的人员（3人）
1.贺某才，男，53岁，中共党员，2023年11月至今任盐化公司生产部部长。未严格履行设备设施管理和督促隐患整改的职责，未制定设备设施隐患整改跟踪督办制度；接到大包装厂呈报的《隐患整改报告》后，未及时督促组织隐患整改，未责令停止使用存在事故隐患的设备。对事故发生负有重要管理责任，建议由湖南盐业集团有限公司纪委依法依纪对其予以追责处理。
2.匡某阳，男42岁，中共党员，2021年至今任盐化公司安环部部长。未认真履行安全监督管理职责，督促开展安全生产检查和安全隐患整改不力，未督促停止使用存在事故隐患的设备。对事故发生负有重要管理责任，建议由湖南盐业集团有限公司纪委依法依纪对其予以追责处理。
3.陈某宇，男，男47岁，群众，2024年8月至今任盐化公司生产部副部长，分管设备管理。未制定设备设施隐患整改跟踪督办制度；接到大包装厂呈报的《隐患整改报告》后，未及时督促组织隐患整改，未责令停止使用存在事故隐患的设备。对事故发生负有重要管理责任，建议由湖南盐业集团有限公司纪委依法依纪对其予以追责处理。
（五）建议由企业内部处理的人员（4人）。
1.刘某左，男，56岁，中共党员，2023年2月至2025年9月任盐化公司总经理，现任湖南盐业集团雪天盐业技术开发有限公司总经理。在任盐化公司总经理期间未严格履行企业主要负责人职责，未严格督促、检查本单位的安全生产工作和及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有重要领导责任，建议由湖南盐业集团有限公司依据企业内部管理相关规定对其进行处理。
2.钟某华，男，56岁，中共党员，2023年12月至今任盐化公司副总经理，分管安全环保部、质量管理部。未严格履行安全生产管理职责，督促开展安全生产检查和安全隐患整改不力。对事故发生负有重要责任，建议由湖南盐业集团有限公司依据企业内部管理相关规定对其进行处理。
3.颜某，男，44岁，中共党员，2016年10月至今任盐化公司大包装厂厂长，负责大包装厂全面工作。未督促落实安全生产检查与隐患排查治理管理制度，组织开展设备运行隐患排查治理不到位。对事故发生负有重要管理责任，建议由盐化公司依据企业内部管理相关规定对其进行处理。
4.郭某国，男，37岁，中共党员，2025年5月至今任盐化公司驻大包装厂安全员。未认真履行安全监督管理职责，督促开展安全生产检查和安全隐患整改不力，建议由盐化公司依据企业内部管理相关规定对其进行处理。
为深刻吸取此次事故教训，切实加强安全生产管理，有效防范类似事故再次发生，提出以下防范和整改措施：
（一）落实企业主体责任。盐化公司及其各部门要深刻吸取事故教训，要全面贯彻落实习近平总书记关于安全生产的一系列重要指示精神，牢固树立“安全第一，生命至上”的红线意识；严格遵守有关安全生产法律法规，依法开展生产经营活动，建立和完善安全生产管理制度，严格履行安全生产主体责任，切实落实安全生产管理职责，确保安全生产。
（二）强化安全生产风险辨识。建立健全安全生产风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，加强对存在重大安全隐患的作业环节和部位的风险辨识与重点管控，对有可能发生的事故风险进行预判，制定相应的风险管控措施，及时发现并消除事故隐患；健全风险防范化解机制，采用专业的检测技术和设备，如无损检测、腐蚀监测等，对设备设施进行全面的安全性能检测，化解安全生产风险；建立并严格实施安全隐患排查制度，制定详细的隐患排查清单和标准，明确排查的内容、方法、频次和责任人。对于排查出的安全隐患，要建立台账，明确整改措施、整改期限和整改责任人，采取有效措施管控安全生产风险，及时排查和整改各类事故隐患。
（三）落实全员安全生产责任制。进一步完善安全生产管理制度，完善安全生产责任体系，强化安全责任到岗到人，确保每个岗位人员都清楚自己的安全责任；建立健全安全生产管理职责分工细则，进一步明确安全生产管理责任清单，严格督促安全生产管理职责的落实，杜绝“三违”现象的发生；制定安全生产管理考核制度，严格对安全生产工作绩效进行考核，将安全生产责任落实情况与绩效考核、薪酬待遇、职务晋升等挂钩，形成有效的激励约束机制，督促安全生产责任的落实。
（四）强化安全教育培训。要有针对性地开展企业“三级”安全教育培训，根据不同岗位的具体特点，制定个性化的安全培训计划，内容涵盖安全生产法律法规、安全操作规程、事故案例分析、风险辨识、及应急处置措施等，增强培训效果和培训质量；要开展经常性的安全警示教育，提高从业人员的安全意识和危险性辨识能力，提高职工的自保互保能力。
（五）完善设备设施安全管理。要建立设备设施全服役周期管理档案，详细记录设备的采购、安装、调试、使用、维护、维修、改造、报废等全过程信息，为设备管理提供依据；制定设备设施维护保养计划，明确维护保养的内容、标准、周期和责任人，严格按照计划进行设备的日常维护保养和定期检修，确保设备设施处于良好的运行状态；经发现存在事故隐患的设备设施，要立即停止使用，及时进行整改，整改完成后，需经严格验收合格后方可重新投入使用，严禁设备“带病”强制运行；在设备设施的危险部位和危险区域，要设置明显的安全警示标识标牌，如实向员工告知作业场所存在的危险因素及注意事项，使安全风险及防范措施让全体员工知晓，以防患于未然。