⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

牡丹江2023年排水管网改造项目工程第十三标段“6·10”一般坍塌事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8962
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
牡丹江市爱民区西地明街兴平路至兴中路之间实施牡丹江2023年排水管网改造项目工程第十三标段爱民区2段
发生时间
2023-06-10 00:00:00
涉事单位
齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司
事故类型
坍塌
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
建筑施工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
160
行政区域
中国,黑龙江省,牡丹江市,爱民区
详细时间
09:38:00
二、事故概况
2023年6月10日9时38分许，齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司在位于牡丹江市爱民区西地明街兴平路至兴中路之间实施牡丹江2023年排水管网改造项目工程第十三标段爱民区2段施工作业过程中发生一起坍塌事故，造成1人死亡，预计事故直接经济损失160万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生经过
2023年6月10日，齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司在位于牡丹江市爱民区西地明街兴平路至兴中路之间的“牡丹江市2023排水管网改造项目第十三标段爱民区2段”组织施工。6时许，该标段工长邹某带领工人开始作业，现场有8名作业人员。张某玉负责技术测量工作；孙某负责在地面给排水管绑吊装带再挂到挖掘机的铲斗上；单某辉负责在沟槽底部协助扶尺测量沟槽尺寸、对接排水管、解吊装带等工作；2名力工在附近支护围挡；现场有2台挖掘机，驾驶DX150-9C型挖掘机司机赵某赫负责开挖沟槽，驾驶小型挖掘机司机赵某负责把排水管吊装到沟底，对接组装后再进行填埋。9时38分许，单某辉在WB13-WB14号井位沟槽（挖深2.79米）内进行400mm钢筋混凝土承插口预制管安装及管口抹灰工作，沟槽北侧土体突然片帮塌方，塌方的土体将在沟槽内作业的单某辉挤压到沟槽南侧并掩埋，只露出头上所戴的安全帽。
（二）事故救援情况
孙某、邹某、张某玉等人见状立即拉扯安全绳，跳入沟槽进行施救，现场有人拨打了120急救电话。9时47分许，单某辉被救出抬到地面。9时49分许，120救护车到达事发现场，邹某等人把单某辉抬到救护车上，紧急送往牡丹江市第一人民医院救治。10时40分，单某辉经抢救无效死亡，死亡原因为泥土塌方掩埋致颈椎损伤、胸部闭合性损伤合并窒息。
事故造成1人死亡。
事故直接经济损失160万元。
（一）事故直接原因
齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司在沟槽开挖过程中未能预见到沟槽与原有供热管道相邻，开挖后之间的原状土均被扰动；沟槽的自然放坡的坡率小于施工组织设计规定值，且未采取防止坍塌的措施。在未设置专人进行监护的情况下安排作业人员进入沟槽内作业，槽壁突发片帮坍塌，挤压掩埋在沟槽内作业人员，是导致这起事故发生的直接原因。
（二）事故间接原因
1.齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司未落实企业安全生产主体责任，未按照总包单位制定的施工组织设计施工作业，未辨识施工现场的危险因素，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患；未对作业人员进行有效的安全生产教育培训，制定的安全操作规程无可操作性和指导性；现场施工监测不足，没有预警，未设置专门的监护人员；违规将承包的工程再次分包。
2.牡丹江市城投建设工程有限公司作为总包单位，对该项目统一协调、管理不到位，未及时发现并督促整改坡率不足的安全隐患。
3.中鸿亿博集团有限公司在实施监理过程中，巡视检查不到位，未及时发现并督促整改坡率不足的安全隐患。
（三）事故性质
牡丹江2023年排水管网改造项目工程第十三标段“6·10”一般坍塌事故是一起在排水管网改造施工过程中发生的生产安全责任事故。
（一）司法机关处理的人员（2人）
1.王某，男，群众，自然人，承包了黑龙江省牡丹江市2023年排水管网改造工程第十三标段爱民区2段部分工程（其与齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司项目部李某峰签订了工程劳务协议书）。作为分包人，未组织检查施工安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，沟槽开挖过程中未能预见到沟槽与原有供热管道相邻，开挖后之间的原状土均被扰动；沟槽的自然放坡的坡率小于施工组织设计规定值，且未采取防止坍塌的措施。在未设置专人进行监护的情况下安排作业人员进入沟槽内作业，槽壁突发片帮坍塌，挤压掩埋在沟槽内作业人员。根据《中华人民共和国刑法》第134条的规定，其行为涉嫌重大责任事故罪，由爱民区司法机关处理。
2.邹某，男，群众，王某雇佣的作业人员，在本项目施工过程中担任工长。作为工长，未认真组织检查施工安全生产状况，未及时排查生产安全事故隐患，沟槽开挖过程中未能预见到沟槽与原有供热管道相邻，开挖后之间的原状土均被扰动；沟槽的自然放坡的坡率小于施工组织设计规定值，且未采取防止坍塌的措施。在未设置专人进行监护的情况下安排作业人员进入沟槽内作业，槽壁突发片帮坍塌，挤压掩埋在沟槽内作业人员。根据《中华人民共和国刑法》第134条的规定，其行为涉嫌重大责任事故罪，由爱民区司法机关处理。
（二）对相关单位责任人员追责问责
1.王某鑫，男，群众，系牡丹江市城投建设工程有限公司项目部生产经理，对安全管理工作统一协调、管理不到位，在施工过程中未能发现分包单位沟槽开挖现场坡率不符合
施工组织设计的规定，其本人对上述问题负有管理责任。由牡丹江市国投公司纪委处理，处理结果报市应急管理局备案。
2.刘某全，男，中共党员，系牡丹江市城投建设工程有限公司项目部安全员，未能认真检查并及时发现施工现场存在安全隐患，其本人对上述问题负有安全管理责任。由牡丹江市国投公司纪委处理，处理结果报市应急管理局备案。
（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚
1.李某文，男，群众，系齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司项目经理，没有建立健全本单位安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；没有有效组织开展安全生产教育培训工作，如实记录安全生产教育和培训情况；没有组织制定隐患排查治理制度，危险部位没有设置明显的安全警示标志和警戒线，没有认真组织检查本项目施工安全状况，没有及时排查生产安全事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第25条第1款第1项、第2项和第5项的规定，由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定给予行政处罚，由市住建局暂停其安全生产有关资格证书。
2.宁某，男，群众，系齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司法定代表人，作为企业主要负责人，安全履职不到位，没有建立健全并落实本单位安全生产责任制，没有有效制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，没有有效实施本单位安全生产教育和培训计划，没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排治理双重预防工作机制，没有认真督促、检查单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第21条第1项、第2项、第3项和第5项的规定，由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第95条第1项的规定给予行政处罚。
3.祝某新，男，九三学社社员，系牡丹江市城投建设工程有限公司工程部部长兼牡丹江2023年排水管网改造项目13标段项目经理，负责项目部全面工作，对齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司安全生产工作统一协调、管理不到位，对现场施工监测研判不足，在施工过程中未及时发现并制止作业人员违规进入沟槽作业行为，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第49条第2款的规定，其本人对上述问题负有管理责任。由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第103第2款的规定处以罚款，由市住建局暂停其安全生产有关资格证书。
4.都某，女，群众，系中鸿亿博集团有限公司驻牡丹江2023年排水管网改造项目监理机构总监，负责监理机构全面工作。对现场施工监测研判不足，没有及时发现危险源，组织安全巡视检查不到位，没有及时排查出坡率不足的生产安全事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第25条第1款第5项的规定，由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定给予行政处罚，由市住建局暂停其安全生产有关资格证书。
5.齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司未落实企业安全生产主体责任，未建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，未按照总包单位制定的施工组织设计施工作业，未辨识施工现场的危险因素，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第41条第2款的规定；未对作业人员进行有效的安全生产教育培训，制定的安全操作规程无可操作性和指导性，违反了《中华人民共和国安全生产法》第28条第1款的规定；施工作业现场未设置明显的安全警示标志，违反了《中华人民共和国安全生产法》第35条的规定；现场施工监测不足，没有预警，未设置专门的监护人员，违反了《中华人民共和国安全生产法》第43条的规定；将承包工程中的部分工程分包给自然人王某，违反了《中华人民共和国建筑法》第29条第3款的规定，该公司对这起事故的发生负有责任。由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项的规定处以罚款。
6.牡丹江市城投建设工程有限公司作为总包单位，对该项目统一协调、管理不到位，未发现齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司未按照《施工组织设计》方案施工的问题，在施工过程中未及时发现并制止作业人员违规进入沟槽作业的问题。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第49条第2款的规定，该公司对上述问题负有管理责任。由市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第103条第2款的规定处以罚款。
（四）企业内部处理的人员（4人）
1.王某龙，男，群众，系牡丹江市城投建设工程有限公司项目部技术人员，负责对现场作业人员进行安全技术交底工作，安全技术交底内容针对性不强，其本人对上述问题负有管理责任，按公司内部管理规定处理，处理结果报市应急管理局备案。
2.吕某涵，男，群众，系牡丹江市城投建设工程有限公司项目部安全员，督促检查施工安全工作不力，没有及时发现并消除生产安全事故隐患，其本人对上述问题负有安全管理责任，按公司内部管理规定处理，处理结果报市应急管理局备案。
3.张某升，男，群众，系齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司驻牡丹江2023年排水管网改造项目部技术负责人，安全技术交底内容针对性不强，其本人对上述问题负有管理责任，按公司内部管理规定处理，处理结果报市应急管理局备案。
4.张某，男，群众，系中鸿亿博集团有限公司驻牡丹江2023年排水管网改造项目监理机构安全监理，对施工单位“三级”安全教育督促落实不到位，现场巡视检查不到位，其本人对上述问题负有管理责任，按公司内部管理规定处理，处理结果报市应急管理局备案。
（五）其他处理
中鸿亿博集团有限公司作为监理单位能够按照监理实施细则开展监理工作，较好地履行了工作职责，但也存在现场施工监测研判不足，安全巡视检查不到位问题。中鸿亿博集团有限公司深刻总结事故教训，改进工作并向牡丹江市安委办作出检查。检查材料报市应急管理局备案。
1.齐齐哈尔市集易建筑工程有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，严格遵守工程建设安全生产有关管理规定，禁止将其承包的工程再分包，全面排查治理安全生产隐患。一是要建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程，全面加强安全生产标准化建设；二是要建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，认真组织开展风险分析研判工作，要根据季节及作业环境的变化采取具有针对性安全防护措施，及时发现并消除事故隐患；三是要加强班组级安全教育培训，告知安全注意事项并做好记录，务使从业人员掌握安全操作技能，了解事故应急处理措施，提高安全意识和紧急避险能力；四是施工现场要配备安全管理人员，进行沟槽开挖、吊装下管等危险作业时必须设置专门的安全监护人，严格执行施工组织设计和安全技术措施。五是施工作业现场要设置明显的安全警示标志，强化安全提示提醒，时刻紧绷安全生产这根弦，确保安全生产。
2.牡丹江市城投建设工程有限公司要严格遵守《安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定，一是要加强基础内业建设，强化安全生产规章制度、安全操作规程和安全技术交底工作的针对性，进一步夯实安全生产管理工作基础。二是要强化风险分级管控和隐患排查治理工作，认真组织开展风险辨识和风险研判工作，要在施工组织设计中编制安全技术措施，对达到一定规模的危险性较大的分部分项工程编制专项施工方案，施工组织设计和专项施工方案要具有针对性和可操作性，要认真督导劳务分包单位在管网改造过程中严格执行；三是要在施工现场入口处设置明显的安全警示标志，要根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，特别是要综合考虑特殊土层和连日降雨等因素，在施工现场采取相应的安全施工措施。四是要加强对劳务分包单位的统一协调、管理，定期进行安全检查，发现问题，及时督促整改，确保施工安全。