牡丹江市阳明区老旧小区改造项目二标段“10·20”一般高处坠落事故调查报告
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牡丹江市阳明区老旧小区改造项目二标段“10·20”一般高处坠落事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8961 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国黑龙江省牡丹江市阳明区裕民路化纤小区2＃楼 发生时间 2023-10-20 00:00:00 涉事单位 黑龙江金邦建设工程有限公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 150 行政区域 中国,黑龙江省,牡丹江市,阳明区 详细时间 07:50:00 二、事故概况 2023年10月20日7时50分许，黑龙江金邦建设工程有限公司在位于牡丹江市阳明区裕民路化纤小区2＃楼实施安装屋面彩钢瓦准备过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，预计事故直接经济损失150万元。 三、调查报告正文 （一）工程概况。 工程名称：黑龙江省牡丹江市阳明区造纸研究所家属楼小区、三制药小区、化纤小区、机车东小区老旧小区改造楼本体及配套基础设施项目二标段EPC总承包。 工程地点：黑龙江省牡丹江市阳明区（本起事故发生地点为化纤小区2＃楼）。 工程审批、核准或备案文号：牡阳发改审批〔2022〕9号、牡阳发改审批〔2022〕10号。 资金来源：国家投入和地方匹配。 工程内容：二标段总建筑面积共94882平方米，其中化纤小区23072平方米。楼本体包含屋面改造、屋面防雷、墙体节能改造、外墙粉刷、维修单元门和窗户、更换屋架等；附属配套包含改造供水管网、改造排水管网、庭院硬化、改造通信电缆、修建电动自行车及汽车充电设施、增设完善监控系统等。 合同工期：计划开工日期2023年5月15日，计划竣工日期2023年12月20日，工期总日历天数219天。 建设单位（发包人）：牡丹江市阳明区住房和城乡建设局。 承包单位：牡丹江市建筑设计研究院有限责任公司（联合体牵头人-设计单位）、牡丹江市城投建设工程有限公司（联合体成员-施工单位）。 劳务分包单位：黑龙江金邦建设工程有限公司。 监理单位：中宏工程管理咨询有限公司。 全过程咨询单位：黑龙江建通工程项目管理有限公司。 （二）事故单位安全管理情况。 黑龙江金邦建设工程有限公司成立于2009年3月，经营范围有建设工程施工、建设工程设计、建筑劳务分包等。住所位于黑龙江省牡丹江市东安区平安街19号，法定代表人李兴才，注册资本壹仟壹佰万元整，公司类型为有限责任公司（自然人独资）。企业营业执照统一社会信用代码 91231000684880044A；建筑业企业施工劳务资质证书编号DL323076570；安全生产许可证编号（黑）JZ安许证字〔2019〕009378,许可范围为建筑施工。 黑龙江金邦建设工程有限公司虽然成立了安全生产领 导机构，建立了19项安全生产岗位责任制、23项安全生产管理制度、22项安全技术操作规程以及施工现场安全应急预案等，并组织开展了安全教育培训和安全技术交底工作，但综合评估企业安全管理状况，企业安全生产主体责任仍然存在诸多落实不到位的问题。主要体现为：企业安全生产责任制制定不规范，内容没有与《安全生产法》等相关法律法规规定相统一，企业主要负责人与安全管理人员职责没有涵盖所有应尽职责；安全生产管理制度没有及时修订，安全事故报告制度制定依据错误；未见学习本工种安全技术操作规程和班组安全制度及纪律教育记录，作业人员遵章守纪的自觉性较差；未见组织开展日常、定期或不定期检查记录，未见根据季节及作业环境的变化采取具有针对性安全防护措施；企业没有构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防 机制，没有采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。 （三）相关单位安全管理情况。 1.黑龙江建通工程项目管理有限公司成立于2009年2月，公司经营范围有工程招标代理、工程造价咨询、工程项目管理服务、工程监理等。住所位于黑龙江省牡丹江市西安区西三条路451号，法定代表人于秀玲，注册资本贰仟万元整，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股）。企业营业执照统一社会信用代码91231000684862655F。 作为全过程管理单位，在工程建设阶段承担工程项目管理和造价咨询服务工作，协助发包人完成参建单位管理、质量管理、进度管理、投资管理、合同管理、信息管理、安全管理、环境管理、风险管理、现场管理、验收管理、其他管理等工程项目，完成本项目施工预算评审、施工阶段全过程造价控制、工程结算审核等与本工程造价方面相关咨询全部工作。公司现场成立项目管理部，委派1名现场代表和2名驻场工程师开展工作，能够发挥管理枢纽作用，通过现场的巡视、会议、通知等形式进行质量、安全、进度管理，发现安全隐患问题反馈给监理单位和施工单位并监督整改。从执行情况来看，该单位在安全巡视、问题反馈、沟通协调方面存在一定不足。 2.牡丹江市城投建设工程有限公司成立于2012年7月，经营范围有工业与民用建筑、市政公用工程、建筑装饰与装修、道路运输、机械租赁等。住所位于黑龙江省牡丹江市阳明区磨刀石镇阳明工业示范基地，法定代表人赵双，注册资本捌仟万元整，公司类型为有限责任公司。企业营业执照统一社会信用代码91231000598234572R；建筑业企业资质证书编号D323042714；安全生产许可证编号（黑）JZ安许证字〔2013〕004973。公司现有职工120人，其中具有专业技术职称及研究生学历以上的职工62人。 该公司建立健全了安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，设立了安全生产管理机构，成立了牡丹江市阳明区老旧小区改造项目经理部。在项目实施过程中，能够编制施工组织设计，制定生产安全事故应急预案并组织演练，编制施工安全技术措施，定期不定期组织安全生产检查，建立隐患排查治理制度和安全生产隐患排查整改台账，制定安全生产分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设方案，建立安全风险辨识分级和管控台账，实施项目经理带班检查，开展安全生产教育，安全管理比较到位。但仍然存在一定问题，主要体现为：在安全教育培训上存在不到位的问题，从业人员遵章守纪的自觉性较差；存在对劳务分包单位安全生产工作统一协调管理不到位的问题。 3.中宏工程管理咨询有限公司成立于1995年9月，企业营业执照统一社会信用代码91231000130301012H,具有房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质（证书编号E123006212-4/1），住所位于黑龙江省牡丹江市东安区日照街17号，类型为有限责任公司，法定代表人左志宏，注册资本伍仟万元整。监理机构监理人员符合相关资格条件，持有相关执业资格证书。项目监理机构能够按照法律、法规和监理实施细则开展监理工作，对施工组织设计和施工方案进行审查，对分包单位资质进行审核，对重点部位、关键工序实施旁站监理，签发安全问题监理通知单，及时复查问题整改结果。综合评定该单位安全管理工作，存在对施工单位高处作业人员未按照规则佩戴、使用劳动防护用品违章行为监管不力的问题。 （一）事故发生经过 2023年10月20日6时许，黑龙江金邦建设工程有限公司生产经理李月武、班组长李学刚带领邵春强、张养东等6人来到位于牡丹江市阳明区裕民路化纤小区旧改项目施工现场，开始在楼下准备施工材料。6时30分许，作业人员经楼体北侧的室外楼梯来到二楼室外平台，从平台上架设的木梯爬到2﹟楼屋面，准备安装屋面彩钢瓦及焊接避雷设施。李学刚查看现场作业环境发现屋面彩钢瓦上有结霜，李月武和李学刚告知作业工人暂时不能施工，可在原屋面（平屋顶）做些准备工作，等待结霜消退后再到屋面彩钢瓦上作业。随后李月武和李学刚下楼前往其他工区，邵春强、张养东等人在原屋面不同位置分别做准备工作。7时50分许，张养东听到屋面彩钢瓦有响动，现场发现少了邵春强，就和其他人一起下楼寻找。此时李学刚安排完其他工区的工作返回化纤小区时，看到2﹟楼南侧巷道上有一顶白色安全帽，走到近前看到邵春强侧卧在安全帽北侧地面上，有一根木方从后背已穿透至前胸。 （二）事故救援情况 李学刚立即拨打120急救电话，同时将事发情况报告李月武。8时许，120救护车到达事发现场，经医护人员检查确认邵春强已死亡。经尸体检验，死亡原因系高处坠落被钝性物体插入胸部致心包破裂、心脏破裂，双肺破裂失血死亡。 事故造成1人死亡。 根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6271-1986)核定预计直接经济损失共计150万元，其中人身伤亡后支出的费用（含死亡赔偿金、丧葬费、被抚养人生活费、精神抚慰金等）110万元。 （一）事故直接原因 劳务作业人员邵春强不听从现场负责人指挥，在未系扎安全带（绳）、未穿防滑鞋的情况下，自行到距离地面12.6米以上、坡度24°、结霜未消退且未设置安全防护措施的屋面违章作业，身体失稳坠落至地面，是导致这起事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 1.黑龙江金邦建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未有效落实安全技术交底内容中所采取的安全防范措施，未落实“高空临边”作业的安全措施，未有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。 2.牡丹江市城投建设工程有限公司作为总包单位，对黑龙江金邦建设工程有限公司安全生产工作统一协调、管理不到位，对屋面高处临边作业未设置安全防护措施，未采取防滑措施的安全隐患未及时督促整改，对作业人员未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品违章行为监管不力。 3.中宏工程管理咨询有限公司安全履职不到位，对高处作业人员未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品违章行为监管不力。 （三）事故性质 牡丹江市阳明区老旧小区改造项目二标段“10·20”一般高处坠落事故是一起在房屋屋面施工准备过程中发生的生产安全责任事故。 （一）不予追究责任的人员（1人）。 1.邵春强，男，群众，生前为黑龙江金邦建设工程有限公司雇佣的作业人员，在牡丹江市阳明区老旧小区改造项目二标段化纤小区2＃楼屋面改造施工准备过程中，不听从现场负责人指挥，在未系扎安全带（绳）、未穿防滑鞋的情况下，自行到距离地面12.6米以上、坡度24°、结霜未消退且未设置安全防护措施的屋面违章作业，身体失稳坠落至地面，邵春强对这起事故的发生负有直接责任，鉴于其在本起事故中死亡，不予追究责任。 （二）由司法机关处理的人员（3人）。 1.李月武，男，群众，系黑龙江金邦建设工程有限公司驻牡丹江市阳明区老旧小区改造项目部生产经理，承包了黑龙江金邦建设工程有限公司化纤小区2＃楼彩钢瓦安装工程，其作为具体施工负责人，雇佣没有高处作业资质的人员，未向现场作业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品；未能根据季节、气候的变化采取相应的安全施工措施，发现屋面彩钢瓦上有结霜后，仅告知作业工人暂时不能施工，待结霜消退之后再干活，没有安排专门人员对留在现场作业人员进行安全管理，而让作业人员自行判断是否可以进行施工。根据《中华人民共和国刑法》第134条第1款的规定，其行为涉嫌重大责任事故罪，由牡丹江市阳明区司法机关依法作出处理。 2.贾士杰，男，群众，系黑龙江金邦建设工程有限公司驻牡丹江市阳明区老旧小区改造项目部安全员，负责现场安全工作。其作为安全员，未能根据季节、气候的变化，对施工现场的安全施工措施落实、施工安排是否合理等情况进行有效的监督并提出改进建议；相应的安全培训和监督检查不到位，未能及时发现现场作业人员劳动防护用品配备及使用中存在的安全隐患。根据《中华人民共和国刑法》第134条第1款的规定，其行为涉嫌重大责任事故罪，由牡丹江市阳明区司法机关依法作出处理。 3.李岩，男，群众，系黑龙江金邦建设工程有限公司驻牡丹江市阳明区老旧小区改造项目部副经理，负责检查督促施工安全、质量、进度工作。其作为现场负责人，未能及时根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化采取相应的安全施工措施；对安全管理工作未能进行有效的检查和督促，针对检查中发现有作业人员未使用安全带和安全带不易固定等情况，认为李月武多年从事屋面施工作业，可以自行解决这些问题，而没有及时提出整改要求，致使安全生产管理制度未能得到有效的监督和落实。根据《中华人民共和国刑法》第134条第1款的规定，其行为涉嫌重大责任事故罪，由牡丹江市阳明区司法机关依法作出处理。 （三）对相关责任人员追责问责意见（2人）。 1.王学刚，男，中共党员，系牡丹江市阳明区住房和城乡建设局物业和绿化服务站站长，负责2023年阳明区老旧小区改造项目工作，在日常监督检查过程中未履职尽责，由牡丹江市阳明区纪委监委对其进行组织处理。 2.左志宏，男，中共党员，系中宏工程管理咨询有限公司法定代表人，违反国家法律法规，对施工单位安全监管不到位，依据《中国共产党纪律处分条例》第28条的规定，2023年12月12日，中共牡丹江市东安区纪律检查委员会已对其作出党内警告处分决定，处分决定已报市应急管理局备案。 （四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。 1.李兴才，男，群众，系黑龙江金邦建设工程有限公司法定代表人，作为企业主要负责人，安全履职不到位，没有健全本单位安全生产责任制且落实不到位；没有组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，没有认真督促、检查单位的安全生产工作，没有及时消除生产安全事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第21条第1项、第5项的规定，由牡丹江市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第95条第1项的规定处以罚款。 2.杨彪，男，群众，系牡丹江市城投建设工程有限公司驻牡丹江市阳明区老旧小区改造项目部生产经理，自2023年9月份之后，负责项目部全面工作，对黑龙江金邦建设工程有限公司安全生产工作统一协调、管理不到位，对屋面高处临边作业未设置安全防护措施、未采取防滑措施的安全隐患未及时督促整改，违反了《中华人民共和国安全生产法》第49条第2款的规定，由牡丹江市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第103条第2款的规定处以罚款；由牡丹江市国投公司纪委给予组织处理。 3.曲恩萍，女，群众，系中宏工程管理咨询有限公司驻牡丹江市阳明区老旧小区改造项目监理机构总监，负责监理机构全面工作。对高处作业人员未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品违章行为监管不力，没有及时排查出生产安全事故隐患，以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第25条第1款第5项的规定，建议由牡丹江市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第96条的规定给予行政处罚；由牡丹江市住房和城乡建设局暂停其安全生产有关资格证书。 4.黑龙江金邦建设工程有限公司安全生产主体责任落实不到位，未有效落实针对潜在安全风险进行安全教育和安全技术交底中的安全防范措施，违反了《中华人民共和国安全生产法》第44条第1款的规定；未编制屋面采钢瓦安装专项施工方案，未落实“高空临边”作业安全措施，作业人员在等待结霜消退准备工作期间，没有安排专门人员进行现场安全管理，违反了《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》（GB55034-2022）2.0.1条和《中华人民共和国安全生产法》第43条的规定；未有效监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品，违反了《中华人民共和国安全生产法》第45条的规定，该公司对这起事故的发生负有责任。由牡丹江市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第114条第1款第1项的规定处以罚款。 5.牡丹江市城投建设工程有限公司作为总包单位，对该项目统一协调、管理不到位，对屋面高处临边作业未设置安全防护措施且未采取防滑措施的安全隐患问题未及时督促整改，对作业人员未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品违章行为监管不力。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第49条第2款的规定，该公司对上述问题负有管理责任。由牡丹江市应急管理局按照《中华人民共和国安全生产法》第103条第2款的规定处以罚款。 （五）企业内部处理的人员（4人）。 1.高金涛，男，群众，系黑龙江金邦建设工程有限公司驻牡丹江市阳明区老旧小区改造承揽项目经理，具体负责项目施工协调调度工作。没有认真组织检查本项目施工安全状况，没有及时排查生产安全事故隐患，其本人对上述问题负有管理责任，由公司按内部管理规定处理，处理结果报牡丹江市应急管理局备案。 2.邵莎莎，女，群众，系牡丹江市城投建设工程有限公司驻牡丹江市阳明区老旧小区改造项目部经理，负责项目部前期全面工作，2023年9月份调离该项目部。在其担任项目经理期间，组织检查安全生产状况不到位，推动隐患整改工作不力，作业人员违章作业现象时有发生，其本人对上述问题负有管理责任，由公司按内部管理规定处理，处理结果报牡丹江市应急管理局备案。 3.胡宗磊，男，群众，系牡丹江市城投建设工程有限公司驻牡丹江市阳明区老旧小区改造项目部安全员，督促检查施工安全工作不力，作业人员违章作业现象时有发生，其本人对上述问题负有安全管理责任，由公司按内部管理规定处理，处理结果报牡丹江市应急管理局备案。 4.赵广辉，男，群众，系中宏工程管理咨询有限公司驻牡丹江市阳明区老旧小区改造项目监理机构安全监理，现场巡视检查不到位，没有及时发现并制止作业人员违章作业行为，其本人对上述问题负有管理责任，由公司按内部管理规定处理，处理结果报牡丹江市应急管理局备案。 （六）其他处理。 1.中宏工程管理咨询有限公司作为监理单位能够按照监理实施细则开展监理工作，较好地履行了工作职责，但也存在现场安全巡视检查不到位、对高处作业人员未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品违章行为监管不力的问题。该公司要认真总结事故教训，改进工作并向牡丹江市安委办作出深刻检查，检查材料报牡丹江市安委办备案。 2.黑龙江建通工程项目管理有限公司作为全过程管理单位能够按照全过程咨询服务合同开展工作，较好地履行了工作职责，但在安全巡视、问题反馈、沟通协调方面也存在一定不足。该公司要认真总结事故教训，改进工作并向牡丹江市安委办作出检查，检查材料报牡丹江市安委办备案。 1.黑龙江金邦建设工程有限公司要认真落实企业安全生产主体责任，严格遵守工程建设安全生产有关管理规定，加大隐患排查治理力度，确保安全施工。一是要建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，认真组织制定并实施安全生产规章制度和操作规程，全面加强安全生产标准化建设。二是要建立并落实生产安全事故隐患排查治理制度，认真组织开展风险分析研判工作，要根据季节及作业环境的变化采取具有针对性安全防护措施，及时发现并消除事故隐患。三是要进一步加强班组级安全教育培训，告知安全注意事项并做好记录，务使从业人员掌握安全操作技能，了解事故应急处理措施，提高紧急避险能力和遵章守纪意识。四是高处作业必须严格执行《建筑施工高处作业安全技术操作规程》，屋面彩钢瓦施工作业人员必须系好安全带，穿防滑鞋，衣服要灵便，在有霜、结冰或6级以上大风时坚决禁止屋面作业。五是施工作业现场要设置明显的安全警示标志，强化安全提示提醒，时刻紧绷安全生产这根弦。 2.牡丹江市城投建设工程有限公司要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》等法律法规的规定。一是要加强基础内业建设，强化安全生产规章制度、安全操作规程和安全技术交底工作的针对性，进一步夯实安全生产管理工作基础。二是要强化风险分级管控和隐患排查治理工作，要根据不同施工阶段和周围环境及季节、气候的变化，特别要高度重视工程收尾阶段可能出现的结霜现场及大风天气，该停工坚决停工。三是要加强对劳务分包单位的统一协调、管理，定期进行安全检查，认真督促整改屋面高处临边作业未落实安全防护措施和作业人员未按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品的问题，确保施工安全。 3.中宏工程管理咨询有限公司要严格按照《建设工程安全生产管理条例》监理职责开展监理工作，加强巡视检查，对作业人员不按使用规则佩戴、使用劳动防护用品等安全隐患问题要督促施工单位立即整改，并及时组织召开监理例会予以通报，强化隐患整改力度。情况严重的，要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。