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甘肃兰阿煤业有限责任公司阿井矿“11·22”顶板事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6279
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
甘肃兰阿煤业有限责任公司阿井矿
发生时间
2023-11-22 00:00:00
涉事单位
甘肃兰阿煤业有限责任公司
事故类型
冒顶片帮
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
煤矿
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
134.1
行政区域
中国,甘肃省,兰州市,七里河区
详细时间
18:57:00
二、事故概况
2023年11月22日18时57分，甘肃兰阿煤业有限责任公司阿井矿（以下简称阿井矿）1421五分层准备工作面9液压支架与上端头接茬处发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失134.1万元。
三、调查报告正文
（一）甘肃兰阿煤业有限责任公司
甘肃兰阿煤业有限责任公司位于兰州市七里河区阿干镇境内，前身为甘肃兰阿煤矿，2003年12月移交兰州市国有资产管理委员会管理，2006年由甘肃兰阿煤矿改制为甘肃兰阿煤业有限责任公司，下设阿井矿、煤炭运销公司、物资供应公司、矿山救护队四个二级单位。
（二）阿井矿
阿井矿设计生产能力75万吨/年，核定生产能力36万吨/年，矿井采用平硐暗斜井联合开拓方式，布置2个进风井，1个回风井，通风方式为中央边界式，采用走向长壁水平分层综采放顶煤采煤工艺。瓦斯等级鉴定为低瓦斯，开采煤层属自燃煤层，煤尘具有爆炸性，水文地质类型为中等。
矿井安全生产管理机构健全。全矿在册职工844人，设置机关科室6个，基层区队7个，专业技术人员51人，三项岗位人员230人。矿井安全监控、人员定位、紧急避险、压风自救、供水施救、通信联络等“六大系统”装备齐全。
（三）1421五分层准备工作面
1421五分层准备工作面设计走向长度232m，平均倾斜长度16.6m，切眼长度13.8m，顶板标高1420m，煤层倾角65°-85°，储量8.2万吨，采用走向长壁水平分层综采放顶煤采煤工艺，分层厚度16.9m，放顶煤高度14.7m，采放比1:6.7。工作面于2023年10月2日掘进贯通，10月26日-29日安装液压支架、刮板输送机和带式输送机，随后架设上、下端头和超前支护。由于开采煤层为急倾斜煤层，受地质条件限制，运输巷沿煤层顶板布置，回风巷沿煤层底板布置，两道均采用梯形工字钢棚支护，切眼大断面扩掘采用锚网索支护，并且受采深（埋深540m）影响，工作面上、下端头整体压力大，顶部煤体破碎，存在局部支护接顶不实。
事故发生时工作面长度16.6m，共装有液压支架9副，其中过渡架3副（型号：ZFB3000/19/27），基本架6副（型号：ZFB3000/16/24），支架支护长度为5.1m，支护宽度1.25m，支护高度2.2m。工作面上、下端头采用锚网索与π型钢梁配合单体液压支柱进行支护（“一梁3柱”为一组，4组为一排，上、下端头各3排），工作面超前支护段采用π型钢梁配合单体液压支柱支护，距工作面煤壁10m内架设双排超前进行支护，10-20m巷道内架设单排超前进行支护（“一梁3柱”形式，2组为双排，1组为单排）。工作面安装1台MG170/200-NWD型短臂电牵引采煤机，1台SGZ630/90型前部刮板输送机和1台SGB420/40型后部刮板输送机。
（四）矿井证照情况
矿井“三证一照”齐全有效，2023年8月16日副矿长慕占平被任命为矿长。
（五）事故发生前矿井状态
事故发生时矿井正常生产，1421五分层准备工作面进行设备设施维修和巷道维修清理等回采前准备工作。当班带班矿领导为机电副矿长李吉平，事故发生时在1400东部石门。
（六）事故地点情况
通过现场勘查和调查询问，综合分析认定事故地点位于1421五分层准备工作面9液压支架与上端头接茬处。
现场勘查时，9液压支架侧后方顶部冒落，与8液压支架前立柱、顶梁位置相比，高度分别下降430mm和230mm，有三组操作阀手把未回归零位。工作面上出口靠近后部刮板输送机的1副端头支护π型钢梁发生移位，原π型钢梁与9液压支架顶梁平行，移位后形成约45°夹角，后段被冒落的煤体埋压；支撑π型钢梁的2根单体液压支柱倾斜，与底板约成60°夹角，倒向工作面机头方向，其他端头支护被冒落的煤体埋压，现场冒落煤体约为54m。
（七）相关规程措施规定及执行情况
1.阿井矿《单体液压支柱管理制度》：使用单位每班要对在用支柱进行一次全面检查、有无渗漏液等情况，并及时更换失效或损坏的支柱。
通过调查，事故当班作业前未对1421五分层准备工作面在用单体液压支柱进行全面检查。
2.阿井矿《1421五分层运输巷、回风巷扩（维）修安全技术措施》：施工时，必须采用手镐或风镐作业，严禁爆破作业。
《煤矿安全规程》第三百七十条：爆破后，待工作面的炮烟被吹散，爆破工、瓦斯检查工和班组长必须首先巡视爆破地点，检查通风、瓦斯、煤尘、顶板、支架、拒爆、残爆等情况。发现危险情况，必须立即处理。
通过调查，事故当班16时35分，现场人员对1421五分层准备工作面前部刮板输送机机尾及上出口区域违规爆破起底作业，且爆破后未检查处理顶板、支架情况。
3.阿井矿《1421五分层综放工作面作业规程》液压支架维修工安全风险管控：维修前存在风险为架间掉矸伤害、煤壁片帮伤害。风险管控措施：提前检查，一人操作，一人监护。
通过调查，事故当班支架工维修3、5、9液压支架漏液、窜液故障时仅一人作业，无人监护。
（一）事故发生经过
2023年11月22日12时45分，阿井矿采煤区区长杨孝科主持召开中班班前会，当班出勤10人，安排1421五分层准备工作面清理、起底、维修液压支架等工作，班长黎荣作了具体分工。会后当班人员陆续到达现场开始作业，支架工牛树乾负责对二台带式输送机机尾清理，并对早班发现的3、5、9液压支架漏液、窜液故障进行维修。16时35分，爆破工对工作面前部刮板输送机机尾及上出口区域爆破起底，爆破作业结束后，现场人员又各自进入岗位作业，其中牛树乾在9液压支架处维修作业。18时57分，在8液压支架前的安检员闵强和在机尾清理的采煤工张海燕发现顶板冒落后立即撤离工作面。跟班副区长邱耀福、班长黎荣清点现场人员发现缺少牛树乾，经寻找无果后，推断牛树乾被冒落的煤体压埋。
（二）事故救援情况
事故发生后，现场人员组织开展救援并汇报矿调度室，矿调度室当即通知矿领导，矿长慕占平立即启动应急救援预案，通知甘肃兰阿煤业有限责任公司矿山救护队入井施救。19时13分，矿山救护队入井开展救援，对事故地点顶板进行加固支护，防止次生事故发生。次日1时10分，被困人员牛树乾被救出升井，经兰州市七里河区人民医院院前急救分站医生现场诊断，伤者已无生命体征。
事故造成1人死亡。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和有关规定统计，事故直接经济损失134.1万元。
（一）事故直接原因
1421五分层准备工作面上端头采用π型钢梁配合单体液压支柱支护，上部煤体破碎且支护接顶不实。支架工在9液压支架与上端头接茬处维修作业时降低支架，致使顶部大面积悬空，上部煤体突然冒落将其压埋。
（二）事故间接原因
1.现场管理不到位。1421五分层准备工作面上端头顶部压力大，存在π型钢梁变形、单体液压支柱卸压、钻底等现象，但未采取加强支护措施；未安排专人监护液压支架维修作业；现场人员凭经验判断支护可靠性，作业前未对液压支架和单体液压支柱进行有效的支护强度检测。
2.技术管理不到位。未编制1421五分层准备工作面起底安全技术措施、1421五分层准备工作面专项爆破措施；未按照《1421五分层运输巷、回风巷扩（维）修安全技术措施》要求施工，事故当班违规爆破起底作业。
3.隐患排查治理不到位。当班起底爆破后未检查处理爆破区域顶板、支架情况；1421五分层准备工作面于10月中旬开始安装设备，至事故发生时矿井组织2次安全检查，均未排查出事故地点顶板支护存在的安全隐患。
4.安全教育培训不到位。作业人员安全意识淡薄，现场对顶板安全风险辨识能力不足，隐患危害程度认识不清；作业前对相关规程和安全技术措施贯彻学习不到位，现场执行不落实。
（三）事故性质
本起事故是生产安全责任事故。
（一）事故责任人员的处理建议
1.牛树乾，当班支架工，负责当班液压支架维修工作。对降低液压支架后的顶板安全风险辨识不足，站位于顶板压力集中区冒险作业，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中遇难，免予追究其责任。
2.黎荣，当班班长，负责当班安全生产工作。起底维修时违规组织爆破作业，未检查出准备工作面上端头顶板支护存在的安全隐患，未安排专人监护液压支架维修作业，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。
3.闵强，当班安检员，负责当班现场安全监督检查工作。未制止起底维修违规爆破作业，未监督检查准备工作面上端头支护接顶不实的安全隐患，未发现支架工在顶板压力集中区冒险作业行为，对事故发生负主要责任。依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。
4.邱耀福，中共党员，当班跟班副区长，负责当班安全生产工作。未制止起底维修违规爆破作业，未组织排查整改准备工作面上端头支护质量和强度存在的安全隐患，未发现支架工在顶板压力集中区冒险作业行为，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予撤职处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处5000元的罚款。
5.张玉存，中共党员，采煤区党支部书记，负责采煤区安全教育培训工作。组织相关操作规程和安全技术措施贯彻学习和现场执行不到位，作业人员对顶板安全风险辨识能力不足，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处5000元的罚款。
6.杨孝科，中共党员，采煤区区长，负责采煤区安全生产管理工作。组织作业现场隐患排查治理不到位，未检查发现准备工作面支护质量和强度存在的安全隐患，对事故发生负主要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记大过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。
7.张宇，中共党员，生产技术科科长，负责技术管理工作。未督促制定相关安全技术专项措施，对规程措施现场落实检查指导不到位，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。
8.李树森，中共党员，安全科科长，负责安全检查工作。隐患排查治理工作不到位，督促安检员现场监督检查工作不力，对事故发生负重要责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予记过处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处6000元的罚款。
9.邵钦，中共党员，生产副矿长，主管矿井生产管理工作。组织隐患排查治理工作不到位，督促规程措施现场落实不力，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处7000元的罚款。
10.钟明堂，中共党员，安全副矿长，主管矿井安全监督管理工作。督促检查安全生产工作不力，组织隐患排查治理工作不到位，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处7000元的罚款。
11.苏维明，中共党员，总工程师，主管矿井技术管理工作。督促开展危险源辨识和评估工作不到位，未组织相关部门根据现场情况制定、修改、补充安全技术措施，对事故发生负主要领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条，建议给予警告处分；依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条，建议给予警告，并处7000元的罚款。
12.芦成斌，中共党员，矿党委书记，主持矿党委全面工作，与矿长共同承担安全生产领导责任。督促检查安全生产工作不到位，对贯彻执行安全生产责任制和管理制度情况督促检查不力，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项，建议处2022年年收入的百分之四十罚款。
13.慕占平，中共党员，矿长，矿井安全生产第一责任人。督促检查安全生产工作不到位，组织隐患排查治理工作不力，对事故发生负重要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项，建议处2022年年收入的百分之四十罚款。
（二）事故责任单位的处理建议
2023年11月22日18时57分，甘肃兰阿煤业有限责任公司阿井矿1421五分层准备工作面9液压支架与上端头接茬处发生事故，造成1人死亡。本起事故是生产安全责任事故，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议对阿井矿处七十五万元的罚款。
（一）落实隐患排查治理，狠抓现场安全管理。认真组织隐患排查治理工作，严格落实整改措施和责任追究，推动实现隐患闭环管理，确保彻底整改到位。加强作业现场支护质量管理，指定专人每班作业前使用检验合格的压力表检查液压支架、单体液压支柱初撑力，发现漏液、损坏的要及时采取有效措施，并建立检查台账。加大现场巡查力度，严抓规程措施落实情况的监督检查，及时制止、纠正现场违规作业的行为。
（二）加强技术管理工作，完善规程措施审批。严格按照规定要求编制采掘工作面作业规程和各项安全技术措施，做到一工程一措施，并根据现场实际情况及时制定、修改、补充。强化规程措施会审和批准，对矿井在用规程措施开展专项审查，修订完善后组织贯彻学习并严格执行到位。加强爆破作业管理，在采煤和准备工作面内进行爆破作业时，必须编制爆破作业说明书，落实对机电设备、液压支架、单体液压支柱和电缆等保护安全措施和爆破后的安全检查。
（三）强化安全教育培训，提高自保互保能力。认真组织职工安全教育培训，各岗位工种培训要与现场实际操作紧密结合，对使用液压支架和单体液压支柱的作业人员要开展支架、支柱使用专项培训并组织考试合格，切实提高作业人员风险辨识能力。加强对各级安全管理人员的培训，提高履职能力和责任意识，坚决杜绝违章指挥、违章作业。
（四）落实企业主体责任，深刻吸取事故教训。甘肃兰阿煤业有限责任公司和阿井矿要贯彻落实《中共中央办公厅国务院办公厅关于进一步加强矿山安全生产工作意见》，进一步加大安全投入，严格审批采掘工作面设计和作业规程会审，切实改善采掘工作面支护方式和强度，优化支护材料和施工工艺。持续开展风险管控和隐患排查治理综合整治，全面排查整改事故隐患。及时制作本起事故警示教育片，深刻吸取事故教训，防止同类事故再次发生。