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白城工业园区吉林梅花氨基酸有限责任公司“10·11”一般窒息事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8929
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
吉林梅花氨基酸有限责任公司
发生时间
2023-10-11 00:00:00
涉事单位
吉林梅花氨基酸有限责任公司
事故类型
中毒和窒息
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
轻工
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
155.10855
行政区域
中国,吉林省,白城市
详细时间
15:05:00
二、事故概况
2023年10月11日15时05分许，吉林梅花氨基酸有限责任公司水处理线有机肥车间，在进入沸石粉罐作业时，发生一起一般窒息事故，造成1名现场作业人员窒息死亡，直接经济损失1,551,085.55元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位及其相关概况
1.吉林梅花氨基酸有限责任公司基本情况
吉林梅花氨基酸有限责任公司（简称：吉林梅花）是梅花生物科技集团股份有限公司（简称：梅花集团）2017年在白城投资建立的全资子公司,公司坐落于吉林省白城工业园区，占地面积150万㎡，注册资金15亿，建设成年加工300万吨、总投资100亿元的玉米精深加工产业化项目，此项目已完成三期建设，一期建设年产40万吨赖氨酸项目，二期建设年产30万吨谷氨酸钠项目，三期建设年产30万吨赖氨酸项目。四期建设年产2万吨黄原胶项目，推动玉米深加工向化工领域延伸。
梅花集团是一家国际领先专注于利用生物发酵技术进行研发、生产、销售的生物科技公司，公司2010年底在沪市A股上市，客户遍布全球100多个国家，是目前国内氨基酸综合品类最多、产能最大的生产企业之一。
吉林梅花主要是以玉米作为原材料，利用不同的生物发酵技术生产出不同的氨基酸产品，并对废水、废液、废气及废渣进行回收和综合利用并生产有机肥，从而形成里资源有效利用效率最高的循环经济生产模式。
吉林梅花一期年产40万吨全球单体规模最大的饲料赖氨酸生产线，总投资约40亿元，项目于2018年年初开始建设，当年年末试生产，实现了当年投资、当年建设、当年投产。产品主要添加到动物饲料当中，为满足动物赖氨酸需要、促进动物生长、改善氨基酸平衡、提高饲料利用率、节约蛋白质资源的作用，产品出口至欧洲、亚洲、南美洲、北美洲、大洋洲、非洲六大洲的43个国家和地区。吉林梅花一期年产40万吨赖氨酸不仅是世界单体最大的赖氨酸生产线，更在世界赖氨酸行业有着举足轻重的地位。
吉林梅花二期年产30万吨谷氨酸钠（又称“味精”），投资约30亿元，项目于2019年年中开工，于2020年年中进入试生产状态，现已达产达效。此条生产线是全世界单体最大的谷氨酸钠生产线，也是工艺最先进的代表，我们采用全自动运行系统，做到控制更精准、操作更安全，产品收率更高。味精是一种重要的生活调味品，是以玉米为原材料，利用生物发酵技术，经发酵、脱色、蒸发、结晶等工序制做成。梅花99%味精是国内知名品牌，并与国内外知名品牌长期合作：王守义、康师傅、今麦郎、海天、太太乐、雀巢、联合利华等。吉林梅花年产30万吨味精项目满产后，产量占中国味精产量的12%，随着产品出口量的增加，会带动世界味精市场新格局。
吉林梅花三期建设年产30万吨赖氨酸项目，总投资约30亿元，项目于2021年年初开工建设，并延续梅花当年建设当年投产的速度，已于2021年11月试生产。三期项目正式投产后吉林梅花赖氨酸整体产能达70万吨/年，此时吉林梅花赖氨酸产量将占全世界赖氨酸产量1/4，从综合产能来看，公司已成为全球最大的赖氨酸生产基地，进一步增强了对全球赖氨酸市场的话语权。
吉林梅花配套生产有机肥30万吨/年。产品是利用玉米发酵液，经浓缩喷浆造粒而成，含有丰富的氮、有机质等营养物质，能满足植物各生长期的养分需求，并能有效活化、疏松土壤，改善土壤环境，促进植物生长，提高作物品质。梅花集团是全国最大氨基酸有机肥生产厂家，现生产的有机肥作为原料肥销售给国内各化肥厂家，他们经过加工制成复合肥或有机肥进行包装销售。合作品牌有：正大、史丹利、中农、中化等品牌。
吉林梅花四期年产2万吨黄原胶项目计划于2022年年中开工建设，追加投资约4亿元再建设一条国内先进的黄原胶生产线，并将延续梅花速度，计划于次年年初试生产，项目建成后，2023年企业产值预计增加到80亿元。
公司经营范围：味精谷氨酸钠99%、食品添加剂、调味品、淀粉、蛋白粉及淀粉副产品、氨基酸系列产品生产加工、销售；粮食收购；一般货物与技术进出口；复合肥生产、销售；有机肥料、土壤调理剂、复混肥料、水溶肥料、生物有机肥生产、加工、销售；医药中间体（腺苷）的生产与销售；副产品硫酸铵生产与销售；机械设备维修、租赁；劳务咨询服务；粉煤灰、炉渣销售；味精渣，核苷酸渣生产、销售；煤炭经销；玉米购销；液体无水氨及副产品、液氮、液氩、液氧生产与销售；仓储服务（危险化学品除外）。(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)
2.相关人员情况
（1）张秋雨（死者）男，33岁，身份证号：2208021990008284238，现住址：白城市洮北区三合乡方家村二社，吉林梅花氨基酸有限责任公司水处理线有机肥车间在岗员工。
（2）张金龙，男，身份证号：152321198612111819，家庭住址：内蒙古自治区通辽市科尔沁区钱家店镇腰包力营子村组330号，吉林梅花氨基酸有限责任公司总经理（主要负责人），负责公司全面工作。
（3）孙向前，男，身份证号：37061219880624453X，家庭住址：山东省烟台市牟平区东关路318号9#楼1单元101室，吉林梅花氨基酸有限责任公司分管安全副总经理，负责统筹公司全面安全环保管理工作。
（4）张兵，男，身份证号：152321197911082719，家庭住址：洮北区龙脉花园（163-1）2单元三楼西户，吉林梅花氨基酸有限责任公司水处理线经理，负责水处理产线全面工作。
（5）沈亚松，男，身份证号：220881198706266011，家庭住址：白城市洮北区城南街道友谊嘉园29号楼7单元603室，吉林梅花氨基酸有限责任公司水处理线专职安全员，负责水处理产线安全生产全面工作。
（二）事故发生单位安全管理情况
1.生产工艺流程
以赖氨酸、谷氨酸生产车间的尾液和辅料恩德灰、电厂灰，按一定比例混合，达到喷浆造粒的标准，造粒液进入造粒机内，造粒机内存有底料，通过热风炉传递热量，将料液进行烘干造粒，进入提升机，逐级进入热筛、冷筛对肥料颗粒进行筛选，小粒重新返回造粒机，大粒进入破碎机粉碎成小颗粒，符合标准肥粒进入皮带包装。
（1）调配造粒液
将来自菌体蛋白车间的硫酸铵尾液和来自赖氨酸车间的赖氨酸母液、来自一洗罐的洗涤水、按照一定比例打入配料罐内，再添加一定比例的恩德炉灰和电厂灰，充分搅拌混合后经倒液泵打入喷浆罐，用于喷浆造粒。
（2）热风炉传递热量
鼓风机送风进炉膛，使煤在炉内充分燃烧产生高温烟气，位于二洗塔后的尾风机将热风炉产生的高温烟气引至造粒机内，通过调整炉排转速、煤层厚度和风道开度，使炉膛持续稳定在较高温度，为喷浆造粒工序提供连续稳定的热量。
（3）喷浆造粒
喷浆罐的造粒液经喷浆泵送至喷枪，在喷枪出口处与来自供热站车间的蒸汽充分混合并喷射至旋转的造粒机内，在造粒机内被热风炉提供的热量干燥成粒并长大，再由机尾提升机运送至热筛进行筛分，筛下的小粒经过中转提升机、返料提升机（机头提升机）返回造粒机内，筛上的成品粒及大粒进入冷却机冷却后，再由冷却提升机运送冷筛进行筛分，筛下的小粒经过返料提升机返回造粒机内，成品粒进入成品罐，大粒进入破碎机破碎后经返料提升机（机头提升机）返回造粒机内。
沸石粉卧罐加压打沸石粉进入造粒机机头沸石粉仓内，沸石粉由转阀频率控制下灰量，并经由绞龙、溜管进入转动造粒机内部，使造粒机内部肥料粒均匀粘上沸石粉，保证成品pH合格。
（4）尾气处理
风走向：被尾风机从热风炉抽出的高温烟气，在通过造粒机后经过旋风除尘器去除部分粉尘，再经过一洗烟道、二洗塔、三洗塔进行三级洗涤去除粉尘，然后由冷凝器、电除雾、等离子（活性炭）、氧化塔除味后排空。
水走向：当一洗波美在14-15Be°时，开启洗涤水泵将一洗循环地槽内的洗涤水向配料打液，同时开启二洗循环泵、三洗循环泵，使二洗循环地槽的水往一洗地槽补、三洗循环地槽的水往二洗缓冲地槽补、一次水往三洗循环地槽补，实现三级洗涤水量平衡。
（5）成品包装
将成品料仓内的肥料称重、装袋、缝包、标包、码垛、入库。
2.事发部位情况
事故发生部位位于吉林梅花氨基酸有限责任公司水处理线有机肥车间成品库房西侧，用于承装沸石粉辅料，共设置沸石粉储罐2个，编号为：C罐和D罐。沸石粉储罐单体容积50立方米，材质：碳钢，罐体高4米、长10.5米、宽2.55米，事故发生地点为沸石粉C罐，该罐用于存放辅料沸石粉，而后在生产过程中打进肥料造粒机调节成品肥料酸碱度。
3.安全管理情况
吉林梅花氨基酸有限责任公司设置了安全管理机构，明确主要负责人为张金龙，安全负责人为孙向前，安全管理人员为沈亚松，有任职文件和安全职责分工。该单位2022年制定安全管理制度和操作规程中针对有限空间作业项目中氧气含量不符合相关要求；有限空间作业审批流程存在漏洞，作业人员审批证书造假；有限空间辨识、台账不到位；员工安全教育培训档案管理不规范，部分员工档案非本人签字，安全教育培训未如实记录。
（一）事故发生经过
2023年10月11日15时05分，吉林梅花氨基酸有限责任公司水处理线有机肥车间值班长张秋雨，在进入沸石粉罐清罐作业时，由于违章操作，晕倒在沸石粉罐内，水处理线经理张兵带领相关人员进行施救，涉事企业第一时间拨打120和110电话，15时20分被救出后被120送往医院救治，15时30分左右经全力抢救无效死亡。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
2023年10月11日15时05分事故发生，吉林梅花氨基酸有限责任公司水处理线有机肥车间发生一起窒息事故，水处理线经理张兵组织车间工人对张秋雨进行施救，并第一时间拨打120和110电话。2023年10月11日15时20分，吉林白城工业园区安全生产监督管理局接到吉林梅花氨基酸有限责任公司事故报告，并于2023年10月11日17时05分报告白城市应急管理局，白城市应急管理局值班人员立即汇报带班领导并组织人员赶赴现场，于2023年17时48分上报省应急管理厅（要求进一步核实），经白城市应急管理局工作人员抵达事故现场核实情况后，于2023年10月11日19时11分上报省应急管理厅。
2.事故现场应急处置情况
事故发生后，110、120在接到报警后均第一时间赶到事故现场，并对原始现场将进行现场勘验。白城市应急管理局工作人员抵达现场后，死者已送往殡仪馆。
3.医疗救治和善后情况
事故发生后，市、区两级政府非常重视，指派专人负责协调相关企业与死者家属进行沟通，积极对死者家属进行安抚，稳定死者家属情绪，并于2023年10月13日，吉林梅花氨基酸有限责任公司与死者家属达成赔偿协议，死者已于10月16日安葬。
4.事故应急处置评估
事故发生后，现场工作人员及时进行了救治，并拨打110.120等救援电话。吉林梅花氨基酸有限责任公司在事故信息报告期限内及时上报行业主管部门和应急管理部门，信息传递及时。
事故造成张秋雨1人死亡。
直接经济损失1,551，085.55元。
（一）事故直接原因
作业人员违规操作。在作业过程中，张秋雨违反有限空间作业操作规程，在进入沸石粉罐有限空间作业时，未按规定进行作业审批，未按限空间作业“先通风、再检测、后作业”的操作规程作业，未穿戴任何劳动防护用品进入沸石粉罐内，造成窒息死亡。
（二）事故间接原因
1.吉林梅花氨基酸有限责任公司安全生产主体责任不到位
（1）员工安全意识淡薄，安全教育培训不到位。
该公司日常安全教育培训开展不力，员工安全意识淡薄。员工安全教育培训档案管理不规范，安全教育培训未如实记录。从业人员在未经正常有限空间审批程序、未穿戴任何防护用品的情况下，进入有限空间作业，违反操作规程。
（2）有限空间作业辨识、审批、管理不到位。
企业有限空间辨识不全面，针对有限空间的辨识不细致，有限空间台账建立与生产经营实际存在偏差；有限空间作业审批流程存在漏洞，导致从业人员存在侥幸心理，未真正将有限空间作业管理工作落实、落细。
（3）安全管理人员日常安全监管不力。
企业安全管理人员没有履行安全监管职责，在未经现场确认的情况下审批有限空间作业许可证，未到作业现场核实有限空间作业应急处置和作业人员劳动防护用品穿戴情况，对有限空间作业安全管理流于形式。
2.有关部门安全生产监管职责不到位
（1）吉林白城工业园区经济发展局：履行行业主管部门安全生产监督管理职责不力，对吉林梅花氨基酸有限责任公司的安全生产工作检查不深入；对上级部门印发的工作方案研究的不深、不透，没有将专项行动切实落实到实际行动中。
（2）吉林白城工业园区安全生产监督管理局：在日常监督检查过程中，对吉林梅花氨基酸有限责任公司有限空间辨识不到位的问题失察，对有限空间作业审批情况日常检查不深入、不细致。
3.属地政府安全生产监管职责不到位
吉林白城工业园区城南街道办事处对安全生产工作重视程度不够，督促企业落实安全生产主体责任工作不力。指导督促辖区企业落实安全生产隐患排查工作存在死角，对属地管辖范围掌握不清，对辖区内工贸企业监管存在盲区。
（三）事故性质
白城工业园区吉林梅花氨基酸有限责任公司“10·11”一般窒息事故是一起因违章作业造成的生产安全责任事故。
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员
张秋雨，男，群众，吉林梅花氨基酸有限责任公司水处理线有机肥车间在岗员工。安全意识淡薄，自我保护意识差，违反有限空间作业操作规程的相关规定，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。
（二）对有关公职人员的处理建议
1.李新，男，中共党员，吉林白城工业园区经济发展局局长，负责单位全面工作。虽重视安全生产工作，但对安全生产管理工作学习的不扎实，对职能科室未认真履行职责的问题失察，对于上级部门下达的方案，没有深入研究，对企业业务指导不到位,建议对其批评教育。
2.艾成楠，男，中共党员，吉林白城工业园区安全生产监督管理局局长，虽能履行综合监管职责，但对业务科室日常对吉林梅花氨基酸有限责任公司监管检查不到位的问题失察，建议对其提醒谈话。
3.高淑梅，女，群众，吉林白城工业园区城南街道办事处应急管理办公室副主任（主持工作），对安全生产工作重视程度不够，对辖区的监管范围掌握不清，检查工作存在死角、盲区，未对规上工贸企业开展过安全检查，建议对其通报批评。
（三）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议
1.对有关责任人员的行政处罚建议
（1）张金龙，男，中共党员，吉林梅花氨基酸有限责任公司总经理（主要负责人），负责公司全面工作。未履行主要负责人安全生产管理职责，对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察，导致发生生产安全事故。依据《安全生产法》第九十五条第一款的规定，对其处上一年年收入百分之四十的罚款。
（2）孙向前，男，中共党员，吉林梅花氨基酸有限责任公司副总经理(分管安全生产)，未能履行安全生产管理职责，对分管安全处日常开展工作情况失察，导致发生安全生产事故。依据《安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入百分之二十的罚款。
（3）张兵，男，中共党员，吉林梅花氨基酸有限责任公司水处理线经理，负责水处理线全面工作。对员工日常监管、教育培训不力，对水处理线员工危险作业违规行为失察，未能认真履行安全生产管理职责，依据《安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入百分之三十的罚款。
（4）沈亚松，男，群众，吉林梅花氨基酸有限责任公司水处理线专职安全员，负责水处理线日常安全管理工作。未能认真履行安全生产管理职责，对员工安全教育培训不到位，对有限空间作业审批日常监管存在漏洞，对从业人员有限空间违规作业行为没有及时制止，导致事故发生，依据《安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入百分之五十的罚款。
2.对有关责任单位行政处罚建议
吉林梅花氨基酸有限责任公司，未落实企业安全生产主体责任，违反《中华人民共和国安全生产法》，导致发生生产安全事故，由白城市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的有关规定，对其进行行政处罚。
3.其他处理建议
（1）吉林白城工业园区经济发展局，未认真履行本行业领域安全生产监管职责，责成其向吉林白城工业园区管委会作出深刻检查。
（2）吉林白城工业园区安全生产监督管理局，对企业日常检查不深入、不全面，责成白城市应急管理局对其进行约谈。
（3）吉林白城工业园区城南街道办事处，未认真履行属地安全生产监管责任，对辖区管辖范围掌握不清，责成吉林白城工业园区管委会对其通报批评。
（一）吉林梅花氨基酸有限责任公司
1.按照“四不放过”的原则，对公司所有人员进行“举一反三”的安全警示教育，吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理，增强安全意识，切实提高单位的安全管理水平，防范类似事故再次发生。
2.应立即组织制定并完善本单位安全生产规章制度和操作规程；加强危险作业的许可审批和管理；督促从业人员严格执行安全生产规章制度和安全操作规程进行作业。
3.应全面分析排查企业设备设施和作业现场存在的风险和安全隐患，按照应急管理部印发的《有限空间作业指导书》对有限空间进一步辨识，完善台账。强化管理措施，加强对安全管理人员的培训监管力度，做到安全监管“横向到边、纵向到底”，日常安全检查无盲区、无死角，堵塞安全检查漏洞。
4.应对在岗员工做好三级安全教育培训和再培训工作，并做好档案留存管理；对安全教育培训档案、记录开展一次全面排查，做到档案真实，数据准确；加强从业人员“三违”行为的日常监管和处罚力度，杜绝违规操作。
（二）吉林白城工业园区经济发展局
1.要切实履行“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，督促相关人员履职尽责，组织辖区内工贸企业召开生产安全事故警示教育会议，增加工贸行业领域的检查频次，切实加强工贸行业领域的安全监管工作。
2.根据《吉林白城工业园区安委会成员单位职责分工》，在所管辖的行业领域内开展一次全面隐患排查，尤其是加强重大事故隐患和从业人员“三违”作业的检查力度，杜绝类似事故的发生。
（三）吉林白城工业园区安全生产监督管理局
作为综合监督管理部门，要进一步履行对企业、行业主管部门和属地政府的综合监管职责，加强综合监管的检查力度，提高安全检查人员的业务能力水平。
（四）属地政府
要切实履行属地安全监管职责，加强对辖区内的工贸企业监督管理，明确行业监管职责；督促辖区内企业落实安全生产主体责任，进一步强化全员安全生产责任落实，强化安全生产隐患排查整治力度，进一步夯实工贸企业安全基础，提升工贸企业安全管理水平，要加强事故警示教育，吸取事故教训，做到“举一反三”，增强企业全员安全生产意识，有效遏制生产安全事故发生。