盐湖高新区山西中盐大化农业股份有限公司“3·9”一般物体打击事故调查报告
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盐湖高新区山西中盐大化农业股份有限公司“3·9”一般物体打击事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7820 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 山西中盐大化农业股份有限公司 发生时间 2025-03-09 00:00:00 涉事单位 山西中盐大化农业股份有限公司 事故类型 物体打击 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 农业机械 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 113.1895 行政区域 中国,山西省,运城市,盐湖区 二、事故概况 2025年4月9日，区安委办接到区人社局报告。3月9日8时40分许，盐湖高新技术产业开发区辖区内的山西中盐大化农业股份有限公司发生一起一般物体打击事故，造成一人受伤，3月14日救治无效死亡。 三、调查报告正文 （一）事故单位基本情况 山西中盐大化农业股份有限公司（以下简称中盐大化农业公司）。现有从业人员26人，其中总经理1人，总经理助理1人（分管安全工作），办公室4人，财务部3人，生产部1人，销售部2人，专职安全员1人，其余为生产车间操作工人及后勤人员。 营业执照。统一社会信用代码：91140802**********；类型：股份有限公司（非上市、自然人投资或控股）；法定代表人：董某；注册资本：壹仟贰佰万圆整；成立日期：2024年11月22日；经营场所：山西省运城市盐湖区城西机电化工产业园西禁门路1号；经营范围：许可项目肥料生产;农药零售;农药批发;建筑劳务分包。（依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目:肥料销售；化肥销售；土壤与肥料的复混加工；生物有机肥料研发;复合微生物肥料研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流，技术转让，技术推广；土地整治服务；农业机械服务:畜禽粪污处理利用；农林牧渔业废弃物综合利用；农作物秸秆处理及加工利用服务;农作物种子经营(仅限不再分装的包装种子);农作物栽培服务；农业专业及辅助性活动；林业专业及辅助性活动；非居住房地产租赁；农副产品销售；农用薄膜销售；化工产品销售(不含许可类化工产品)；农作物病虫害防治服务;互联网销售(除销售需要许可的商品)；货物进出口；机械设备租赁:劳务服务(不含劳务派遣)。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。 山西省企业投资项目备案证。运城市盐湖区行政审批服务管理局于2020年5月27日颁发；项目代码：2020-140802-26-03-******项目名称：迁建生物系列肥料生产线建设项目；建设地点：运城市盐湖区；建设性质：迁建；计划开工时间：2020年5月；项目法人：山西中盐大化肥业有限公司；项目单位经济类型：私营企业；项目总投资：1500万元（其中自有资金1500万元，申请政府投资0万元，银行贷款0万元）；建设规模：迁建年产15万吨生物系列肥料生产线2条，购置安装主要设备25台（套），工艺流程：1、混合搅拌—破碎—包菌—包装；2、混合搅拌—造粒—筛分—包菌—包装。建设车间、办公室、原料库及其他公辅设施，总建筑面积32000㎡。 全国工业产品生产许可证。山西省市场监督管理局于2024年1月5日颁发；产品名称：复肥；证书编号：（晋）XK13-001-*****;有效期至：2027年7月14日。 中华人民共和国肥料登记证。中华人民共和国农业农村部于2024年3月7日颁发；登记证号：微生物肥（2024）准字（*****）号；生产企业：山西中盐大化农业股份有限公司；产品通用名：生物有机肥；商品名：生物有机肥；产品形态：颗粒；有效菌种名称：枯草芽孢杆菌、巨大芽孢杆菌；主要技术指标：有效活菌数≧2.0亿/g，有机质≧40.0%；适用于：乳瓜;发证时间:2024年3月7日；有效期至：2029年02月。 山西省肥料登记证。山西省农业农村厅于2024年1月4日颁发；登记证号：晋农肥（2023）准字****号；生产企业：山西中盐大化农业股份有限公司；产品通用名：有机肥料；产品形态：粉状/颗粒；主要技术指标：N+P+O+KO≧4%,有机质含量≧30%；发证日期：2024年1月4日；有效期至：2028年1月5日。 排污许可证。运城盐湖高新技术产业开发区管理委员会于2024年8月15日颁发；证书编号：91140802MA0G**********；单位名称：山西中盐大化农业股份有限公司；注册地址：山西省运城市盐湖区城西机电化工产业园西禁门路1号；行业类别：有机肥料及微生物肥料制造；统一社会信用代码：91140802**********；有效期限：自2021年9月30日至2026年9月29日止。 （二）生产设备采购运输情况 2025年3月8日，中盐大化农业公司在郑州科慧包装机械有限公司定购一台自动定量包装机，郑州科慧包装机械有限公司在“货车帮”APP网络平台上联系晋MV****重型仓栅式货车司机王某丁（货车及司机五证齐全），让其负责将设备从河南开梦电子科技有限公司运送至中盐大化农业公司。 （三）事故单位安全管理情况 中盐大化农业公司建立了安全生产领导组织机构，制定了安全生产责任制、人员管理制度、操作规程；制定了培训教育计划，采取定期集中授课的方式对从业人员进行安全生产知识培训；劳动防护用品购买、发放台账记录完善；建立了安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；制定了事故应急救援预案，2024年12月6日在区应急管理局进行了备案，有效期2024年12月6日至2027年12月5日；2024年11月18日组织了消防演练。 （一）事故发生经过 3月9日7时30分许王某丁驾驶晋MV****重型仓栅式货车进入中盐大化农业公司厂区内，车头朝东停放在成品库房西北角的厂区内部道路上。8时39分许，生产车间操作工樊某晨、王某成和叉车司机李某海（持有叉车《特种设备作业人员证》，证件编号：142701198603252113，有效期至2029年2月28日），从生产车间出来看见送设备的货车（晋MV****重型仓栅式货车）停在库房门口，就准备过去卸车，当时货车司机王某丁已经把货车尾门打开，李某海将叉车开到货车尾部，货叉升至货车尾部厢板位置准备卸货，8时41分9秒樊某晨和王某成踩在地面上的货物，登到叉车货叉上，然后又走到货车车厢尾部，8时41分22秒樊某晨和王某成一起把自动定量包装机的运输带设备向西放倒，樊某晨双手撑扶着输送带设备背身后退至叉车货叉上时，左脚从货叉之间的空隙踩空后失稳摔倒，樊某晨撑扶的运输带设备和王某成也随之失稳倒向樊某晨一侧，王某成摔倒压在设备上，设备又砸到了樊某晨头部，事故发生。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报及响应情况 3月9日8时41分事故发生后，现场工人王某成立即向任某鹏（总经理助理，分管公司安全工作）打电话报告，8时47分任某鹏向董某（总经理、主要负责人）报告事故，由于董某当时在外地，就让孙某国（专职安全管理人员）向相关职能部门报告事故，11时13分孙某国在微信工伤认定业务群里向区人社局报告了事故，4月3日中盐大化农业公司向区人社局提出工伤认定申请；4月9日区人社局向区安委办报告中盐大化农业公司物体打击事故，4月10日经区政府批准，由区应急局牵头成立事故调查组，对该起事故进行调查。 2.事故现场应急处置情况 事故发生后，王某丁和李某海立即将设备移开，把樊某晨抬到叉车右侧，8时42分现场另处一名工人陈某英拨打了120电话，此时孙某国也赶到事发现场，9时2分救护车到达，孙某国和现场的工人协助医护人员把樊某晨抬上了120救护车，孙某国陪同樊某晨上了120救护车，9时6分120救护车驶离公司，送往盐湖区人民医院。 3.医疗救治及善后情况 9时21分樊某晨被送到盐湖区人民医院后，经抢救下达了病危通知，建议住院治疗，家属要求转院至运城市中心医院；11时45分转入运城市中心医院救治，到院诊断为：双侧颞叶多发性大脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、创伤性颅内积气、右侧颞叶创伤性急性硬膜下出血、枕骨骨折、双侧颞骨骨折、双上肺间隔旁肺气肿、循环衰竭、呼吸衰竭、急性肝功能衰竭、电解质紊乱、高钠血症、高氯血症、低蛋白血症、凝血功能异常、肾功能不全。樊某晨于2025年3月14日16时50分因救治无效死亡，直接死亡原因为呼吸衰竭。 樊某晨死亡后，中盐大化农业公司立即开展善后事宜，派人安抚死者亲属情绪，积极妥善处理善后，已与死者家属达成的赔偿协议，樊某晨已于3月17日安葬。 4.事故应急处置评估 （1）中盐大化农业公司。事故发生后，第一时间对伤者实施救援，同时拨打120急救电话，积极开展善后工作；但在樊某晨经救治无效死亡后，未及时向相关职能部门进行事故续报。中盐大化农业公司整个救援行动处置有序，但信息流转不及时，事故现场处置职责落实基本到位。 （2）盐湖区人民政府。盐湖区政府接报事故信息后，立即责成区应急管理局进行事故核实调查，经核查事故属实后，立即批准由区应急管理局牵头成立事故调查组，对该起事故进行调查。盐湖区人民政府对于本次事故的应急处置责任落实到位。 此次事故造成1人死亡。 死亡人员：樊某晨，男，40岁，身份证号142730************，夏县裴介镇**村人，中盐大化农业公司生产车间操作工。 直接经济损失113.1895万元。 （一）事故直接原因 樊某晨和王某成二人在狭窄的货车尾部厢板上搬运设备至叉车时，樊某晨双手撑扶着运输带设备背身后退至叉车货叉上时，左脚踩到叉车货叉之间的空隙摔倒，樊某晨撑扶的运输带设备和王某成也随之失稳倾倒，王某成摔倒压在设备上，设备又砸到了樊某晨头部，樊某晨违规站在叉车货叉上作业是导致事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 中盐大化农业公司。该企业未建立健全装卸作业等临时性工作的安全管理制度；企业的《安全生产责任制及安全操作规程》（ZXAB-ZD-2025），明确规定了车间主任安全职责，但企业未任命生产车间主任一职，导致生产车间主任的安全管理职责悬空，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条规定。 调查组调取中盐大化农业公司从业人员相关安全教育和培训资料，未见到与樊某晨（死者）相关安全教育和培训资料，且未对装卸作业等临时性作业人员进行针对性安全教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款规定。 事发当天，樊某晨违规站在叉车货叉上作业，现场无人制止和纠正作其违规操作行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款规定。 （三）事故性质 盐湖高新区山西中盐大化农业股份有限公司“3·9”一般物体打击事故是一起因从业人员违规作业导致的一般生产安全责任事故。 （一）不予追究事故责任人员（1人） 樊某晨。男，殁年40岁，中盐大化农业公司生产车间操作工。安全意识淡薄，违规站在叉车上作业，违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条规定，对本次事故发生负有主要责任，鉴于本人在事故中死亡，不再追究事故责任。 （二）事故单位责任人员处理建议（4人） 李某海。男，39岁，中盐大化农业公司厂内专用机动车辆（叉车）操作人员。未及时阻止樊某晨站在叉车货叉上违规作业行为，违反了《场（厂）内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）5.1.4第(6)项规定，建议中盐大化农业公司按照内部管理制度对李某海进行处理，处理结果报盐湖区安全生产委员会办公室。 孙某国。男，45岁，中盐大化农业公司专职安全管理人员。未全面履行专职安全管理人员职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）（二）（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。 任某鹏。男，46岁，中盐大化农业公司总经理助理，分管公司安全工作。未全面履行安全生产分管负责人的安全管理职责，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（一）（二）（五）项的规定，对事故发生负有责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条规定予以行政处罚。 董某。男，34岁，中盐大化农业公司总经理，负责公司全面工作。未全面履行主要负责人安全管理职责，未及时续报事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》二十一条第（二）项、第（三）项、第（五）项、第（七）项的规定，对事故发生负主要领导责任，建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项规定予以行政处罚。 （三）事故责任单位处理建议 中盐大化农业公司。未全面履行安全生产主体责任，对事故负有责任。建议由盐湖区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第一项规定予以处罚。事故整改落实情况报盐湖区安全生产委员会办公室备案。 此次事故暴露出中盐大化农业公司仅重视生产作业安全管理，忽视临时性作业安全生产管理的短板。企业针对临时性作业未进行安全风险辨识和分级分类管理；作业现场安全管理缺失，从业人员不遵守安全生产规章制度和操作规程，安全意识极其淡薄，最终酿成事故，给人民生命和财产造成损失，教训惨痛。 （一）中盐大化农业公司。要健全临时性作业的安全管理制度及操作规程，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，按照相关国家标准、行业标准，完善临时性作业安全生产管理工作。严格落实员工安全教育培训工作，提高从业人员安全意识。加强安全生产管理，建立健全全员安全生产责任制和安全生产规章制度，加大对安全生产资金、物资、技术、人员的投入保障力度，健全风险防范化解机制，提高安全生产管理水平，确保安全生产。 （二）高新区及各部门。要吸取事故教训，举一反三，开展警示教育，以案说法，落实监管责任，加强辖区内企业的安全巡查力度，针对临时性作业开展专项检查；督促企业落实安全生产主体责任，加强临时性作业现场安全监管和安全生产教育培训工作，及时消除生产安全事故隐患，防止发生类似事故。