盘锦兴隆台辽河石油勘探局辽河工程技术分公司“5·6”一般物体打击事故调查报告
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盘锦兴隆台辽河石油勘探局辽河工程技术分公司“5·6”一般物体打击事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8759 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 曙光采油厂曙3-1-004C井场 发生时间 2024-09-05 00:00:00 涉事单位 辽河石油勘探局辽河工程技术分公司 事故类型 物体打击 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 其他 受伤人数 1 直接经济损失(万元) 17 行政区域 中国,辽宁省,盘锦市,兴隆台区 详细时间 15:55:00 二、事故概况 2024年9月5日，盘锦市应急管理局接到事故举报查实线索，2024年5月6日15时55分左右，辽河石油勘探局辽河工程技术分公司在曙光采油厂曙3-1-004C井场进行钻磨施工作业时，发生一起物体打击事故，造成一名人员受伤,直接经济损失约17万元。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.施工单位：辽河石油勘探局有限公司辽河工程技术分公司（以下简称：辽河工程技术分公司），营业场所：辽宁省盘锦市兴隆台区兴隆台街141号；负责人：刘胜杰；统一社会信用代码：91211103319026974F；类型：有限责任公司分公司，成立日期:2015年07月10日；营业期限：自2015年07月10日至长期。经营范围：修井作业；石油天然气试采油服务；道路货物运输;普通机械加工修理；抽油泵、抽油机、油水泵修理；井场围垫；公路养护；井下作业；海上采油、集输、生产作业服务；修井机设备改造；油井油污处理；供暖；保洁服务；特种车辆作业服务；修并作业技术咨询、服务；财产租赁；捞油、试油服务；测试作业；侧钻服务；石油开采；天然气开采；石油和天然气开采辅助活动。《安全生产许可证》编号：（辽）FM安许证字〔2021〕YS130040，许可范围：井下作业，有效期限：2021年12月15日至2024年12月14日。 2.业务外包单位：盘锦辽河油田辽河实业集团有限公司（以下简称辽实公司），2024年7月31日更名为辽宁辽实建筑工程服务有限公司；住所：辽宁省盘锦市兴隆台区石油装备制造基地起步区1-86-144（3期6#-6标准厂房），法定代表人：黄文闯；统一社会信用代码：91211103661212297E；类型：有限责任公司（法人独资）；注册资本：人民币捌仟捌佰贰拾叁万柒仟壹佰元整；成立日期：2007年4月27日，经营范围：许可项目包括非煤矿山矿产资源开采；特种设备安装改造修理；雷电防护装置检测；危险废物经营；测绘服务；建设工程监理；检验检测服务；劳务派遣服务等。一般项目包括固体废物治理；石油钻采专用设备制造；石油钻采专用设备销售；泵及真空设备制造；深海石油钻探设备制造；电动机制造；劳务服务等。 （二）合同签订情况 2024年3月29日，辽河工程技术分公司与辽实公司签订业务外包合同（合同编号：LHSY-LHGCJS-2024-FW-2797），项目名称：修井作业劳务服务。服务内容：为辽河工程技术分公司修井作业提供搬迁、施工准备、洗井、起杆、起管、冲砂、下泵、试压、下杆等服务。服务内容包括与合同相关联的，为确保服务项目稳定、安全、有效运行所需的所有工作。合同期限：合同签订之日起至2024年12月31日止。 （三）钻磨作业工艺流程 事故发生期间为曙3-1-004C井废置井封井作业过程中的钻磨作业，通过液压马达驱动动力水龙头带动井下工具对落物或灰塞进行磨铣作业，随后通过起下油管操作（换单根）加深井下工具深度，由班长操作液压钳进行油管卸扣操作，卸扣后班长或一岗指挥作业机操作手上提油管至合适位置，待井口人员拉住油管下端后操作手缓慢下放油管，井口人员接过油管放在小滑车上，二岗用管钳卡住下放的油管本体并下拉油管，使小滑车滑行速度与操作手下放油管速度一致且平稳，当油管整体接触油管枕后，班长或一岗指挥作业机操作手停止下放，班长和一岗取下吊卡销子，拉出吊环，如此循环操作。 （四）事故发生相关单位安全管理情况 1.辽河工程技术分公司 辽河工程技术分公司下设包括质量健康安全环保部、生产运行部等8个职能部门，工程技术部、井控管理部等6个直属机构，以及安全环保技术监督站、修井技术服务大队、曙光作业二大队等22个三级单位。公司执行辽河油田分公司规章制度，并制定了《辽河工程技术分公司执行流程》《辽河工程技术分公司工程技术类操作规程汇编》，包括起下油管操作规程等29项规程。辽河工程技术分公司与辽实公司签订了安全管理协议，曙3-1-004C井废置井封井作业由曙光作业二大队作业209（X06243）队（以下简称209队）进行施工作业。 曙光作业二大队成立于1987年，是一个以油水井小修作业为主营业务的科级生产单位，先后隶属于曙光工程技术处、曙光采油厂，于2019年底整建制划归至辽河工程技术分公司。大队现有干部职工224人，修井设备16台，13支基层队。主要负责曙光采油厂油水井小修任务，年修井能力2280口。曙光作业二大队管理人员包括大队长管云刚、副大队长米继明、赵旭锦、杨国发，其中赵旭锦主管安全环保、生产运行等工作，并分管209队。 209队现有职工19人，其中干部3人，包括队长贾子帅、副队长吴鹏岩、技术员陈光，下设三个班组，班组内设班长、操作手、一岗和二岗。根据调查询问，2024年5月6日事故发生当日，209队施工人员包括：盯岗干部（技术员）陈光、班长顾巍、操作手董晓飞、一岗崔广、二岗董海鸣、刘志春（伤者），刘志春还曾担任班长岗，董海鸣、刘志春为辽实劳务人员，其他人为辽河工程技术分公司员工。辽实公司对上述劳务人员开展了公司级教育培训，辽河工程技术分公司开展了车间级和班组级教育培训。 209队于2024年5月1日依据三项设计对曙3-1-004C井废置井进行封井作业施工，其中《曙3-1-004C废置井封井作业施工设计》于5月3日由曙光作业二大队副大队长杨国发和工程技术部副主任安达审批同意，但209队在施工设计审批同意前便进行了施工作业。 事故发生当日，209队班组上岗后首先进行施工准备，由盯岗干部陈光组织召开班前会，并对班组成员进行技术交底，由班长、操作手、一岗、二岗人员对各岗位对应部位进行持表检查，按照检查表内容逐一排查现场安全隐患，消除隐患后开展施工，各岗位持表检查包括《班长岗检查表》《操作手检查表》《一岗检查表》《二岗检查表》，但上述4本检查记录（含事故发生当日），曙光作业二大队称已丢失，丢失的检查记录时间为2024年4月26日至6月13日。 劳动防护用品、资格证及设备使用情况:曙光作业二大队向209队班组成员发放了劳动防护用品，经调查询问，事故发生当日班组人员均穿戴了劳动防护用品上岗作业。根据辽河油田公司《小修作业队作业指导书》规定的各岗位持证要求，持证情况应为：技术员（井控证、HSE培训证）、班长（井控证、HSE培训证）、作业机手（井控证、HSE培训证、作业机操作证）、一岗（井控证、HSE培训证）、二岗（HSE培训证）,经查，事故发生当日班组成员持证齐全并均在有效期内。2024年5月4日，209队向修井技术服务大队申请了顶驱（柴油），于5月10日归还。 辽河工程技术分公司下设安全环保技术监督站，监督站通过巡检、派驻、查看视频监控的方式排查现场隐患，按照《2024年QHSE监督工作计划》对公司各施工作业队开展督导检查，对施工现场发现的问题下达《现场检查通知单》，曙3-1-004C井废置井封井作业开始后，监督站分别于5月2日、5月9日进行了两次检查，发现一条隐患问题，并于当日整改完成。同时，监督站下设监控室，由白班4人、夜班2人对当日的施工现场通过实时监控排查各施工现场安全隐患，每天结合公司实际进行的施工现场，监控室人员需要监督215个左右的监控视频，其中按照风险级别，将18个风险等级较高的施工现场视频投放到监控室大屏幕上，其他施工现场由当班人员在各自电脑上以手动轮播的方式进行检查，5月6日事故发生当天，曙3-1-004C井废置井封井作业不属于高风险作业，不在大屏幕投放范围内，事故发生当天的白班值班员分别为田云鹏、李邈、周雪楠、戴昊，4人在监督查看施工现场安全隐患期间未发现209队在施工过程中发生事故，也未发现该小队存在安全隐患。 辽河工程技术分公司使用的监控系统录像保存时间为42天，事故调查组调查期间，事故发生当日的监控视频已被覆盖，事故调查成立之后立即要求辽河工程技术分公司提供事故发生时的监控视频，但该公司以监控视频已被覆盖为由未能提供。 2.辽实公司 辽实公司下设经营部、市场部、建安项目部、用工项目部等部门，设置了生产安全部，并配备专职安全生产管理人员，公司制定了安全生产规章制度和操作规程，由于公司在2024年更名及资质整合，规章制度正在修订，目前执行修订的规章制度尚未签发。辽实公司规章制度虽未经主要负责人签发，但规章制度内容与实际不符，《盘锦辽河油田辽河实业集团有限公司质量安全环境岗位职责规定》中，法定代表人黄文闯为党委书记与公司实际情况不符，《辽实公司生产安全事故调查规则》等相关规章制度中，描述为“辽河石油勘探局（以下简称辽实公司）”、相关制度中规定的“人事处、安全处”与其公司组织架构不符，同时，对员工开展的教育培训考试，存在未记录教育培训考试部门、时间等情况。 （一）事故发生经过 2024年5月6日，曙光作业二大队作业209队由盯岗干部（技术员）陈光带队，班组包括顾巍、崔广、董晓飞、董海鸣、刘志春，当天的施工内容为曙3-1-004C井废置井钻磨作业，8时至8时30分进行施工准备，召开班前会，通过对班组人员调查询问，当天各岗位人员对岗位安全隐患进行了持表检查。8时30分开始进行钻磨作业，下午15时55分左右，进行起下油管操作（换单根），操作手董晓飞操作作业机上提水龙头直至整根油管提升后，刘志春准备将油管推送至管桥上时，由于井口人员无人指挥操作手，刘志春手扶油管过程中与操作手操作作业机移动油管配合不紧密，导致刘志春被油管砸到头面部，刘志春瞬间倒地流血不止，站在井口的崔广立即上前查看将刘志春扶起，陈光、顾巍、董海鸣也立即上前将刘志春搀扶至值班房，随后陈光立即向209队队长贾子帅汇报事故情况，并对刘志春进行了包扎处置，同时联系附近车辆将刘志春送至医院救治。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报及响应情况 事故发生于5月6日15时55分左右，盯岗干部陈光于15时57分将事故情况上报209队队长贾子帅、安全组组长孙帅，15时58分联系在施工现场附近的同事刘龙，让其开车前来救援，随后陈光对刘志春进行包扎处置后等待救援，刘龙接到电话后立即驾驶私家车赶到施工现场，将刘志春送至盘山县人民医院进行救治，陈光于16时05分向贾奎（原刘志春队长）打电话，让其前去医院帮忙，在此期间，贾子帅接到事故报告后，立即到管云刚办公室向管云刚汇报了事故情况，管云刚安排贾子帅、孙帅前往处置。5月8日上午8时许，管云刚在公司当面向辽河工程技术分公司负责人刘胜杰汇报有一个劳务工被管子碰一下，到医院处理完了，伤的不严重，刘胜杰随后安排管云刚将事故情况向公司人事科、安全科进行报告，并安排安全环保部主任杨学林向辽河油田分公司安全处报告,杨学林于8月份向安全处报告事故情况，安全处建议其公司成立事故调查组开展调查，辽河工程技术分公司于8月6日成立了由安全科、人事科、工会、纪检部门组成的事故调查组，对本起事故进行调查，8月7日出具了事故调查报告，认定事故性质为该起事故为一起一般C级生产安全责任事故。5月8日，管云刚同时将事故情况说明报送给辽实公司。 辽实公司于2024年5月8日接到事故情况说明后，立即委派人员到医院处理，并垫付刘志春医药费，5月20日向兴隆台区人力资源和社会保障局申请工伤鉴定，7月31日向辽河油田总医院法医司法鉴定所申请对刘志春的损伤程度进行鉴定。8月2日，辽河油田总医院法医司法鉴定所鉴定意见为：1.被鉴定人外伤致脑挫裂伤，为轻伤一级。2.被鉴定人外伤致双侧眼眶内壁、下壁、上壁、外侧壁骨折，为轻伤一级。3.被鉴定人外伤致蛛网膜下腔出血，为轻伤二级。4.被鉴定人外伤致颅骨骨折（额骨骨折），为轻伤二级。 2.事故现场应急处置情况 事故发生后，209队班组人员第一时间将刘志春搀扶至值班房，盯岗干部陈光对刘志春伤口进行了包扎，随后向上级汇报事故情况，同时联系就近车辆，将刘志春送往盘山县人民医院进行救治。 3.医疗救治和善后情况 5月6日16时47分到达盘山县人民医院，经初步检查处置后，盘山县人民医院建议转上级医院救治，17时59分到达盘锦市中心医院，18时09分入院治疗，主要诊断：开放性颅脑损伤中型，局灶性大脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、额骨骨折、颅底骨折、创伤性颅内积气、头皮裂伤、眼挫伤、眶骨骨折、颈部挫伤。当日，应家属要求出院前往中国医科大学附属第一医院救治，并于5月7日7时40分在眼科病区入院治疗。确定诊断：双眼眶壁骨折；次要诊断为：内开放性颅脑损伤中型、局灶性大脑挫裂伤、创伤性蛛网膜下腔出血、额骨骨折、颅底骨折、创伤性颅内积气、颈部挫伤、头皮裂伤缝合术后、唇部裂伤缝合术后。5月10日行眶骨骨折手术治疗，术后于5月16日出院。5月17日刘志春前往大洼区人民医院，以额骨骨折、颅骨骨折为诊断住院治疗，10月11日出院。辽实公司在此期间处理善后事宜。 4.事故应急处置评估 经评估，事故发生后，事故发生单位救援及时、现场处置得当，处置过程中未发生次生事故，辽河工程技术分公司在事故发生后将刘志春先后送往盘山县人民医院、盘锦市中心医院、中国医科大学附属第一医院进行治疗，曙光作业二大队大队长管云刚未第一时间将事故情况如实上报公司主要负责人刘胜杰，刘胜杰在5月8日接到管云刚事故汇报后，要求将事故情况上报有关科室，辽实公司在接到事故情况后，按公司审批程序向兴隆台区人力资源和社会保障局申请工伤认定。 调查组认为，辽河工程技术分公司未认真核实伤者的伤情等级，相关人员未掌握生产安全事故相关法律法规和标准规范，在事故发生后按照轻伤事故进行了处理，未第一时间将事故有关情况上报监管部门，存在过失行为，对应当上报的事故遗漏未报，应认定为漏报。 事故造成一人受伤，人员信息如下：刘志春，男，44岁，户籍所在地辽宁省盘锦市大洼区。 依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986），该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）约为17万元。 （一）事故直接原因 施工人员安全意识淡薄，在起下油管操作（换单根）过程中，井口人员无人指挥操作手导致刘志春手扶油管时被移动的油管砸伤，是事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 辽河工程技术分公司，安全生产主体责任落实不到位，曙3-1-004C井废置井封井作业在施工设计审批同意前便开展了作业施工；施工现场管理混乱，未严格教育和督促作业人员严格执行公司的操作规程，导致从业人员未按照操作规程在起下油管过程中指挥操作手配合作业；施工队伍未按照《小修作业队作业指导书》规定的岗位分工开展作业；隐患排查不到位，未及时发现并消除安全隐患；安全管理人员未认真履职尽责，对施工现场的安全生产状况检查不力。 （三）事故性质 事故性质为该起事故为一起一般C级生产安全责任事故。 （一）对事故有关责任人员的行政处罚建议 1.刘胜杰，男，党员，辽河工程技术分公司负责人，漏报生产安全事故，检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，建议由市应急管理局对其进行行政处罚，并移交辽河油田纪委进行处理。 2.管云刚，男，党员，辽河工程技术分公司曙光作业二大队大队长，事故发生后未第一时间向公司主要负责人如实报告事故情况，因担心本起事故影响大队绩效考核，私自决定与刘志春家属协商在病志中向医院隐瞒刘志春受伤经过，事故发生后未在有效期限内调取保存事故发生时的监控视频，向事故调查组隐瞒曙光作业二大队具备监控视频下载权限的情况，检查本单位的安全生产状况不到位，对209队存在的相关问题失察，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局对其进行行政处罚，并移交辽河油田纪委进行处理。 3.赵旭锦，男，党员，辽河工程技术分公司曙光作业二大队副大队长，主管大队安全生产工作，分管209队，检查本单位的安全生产状况不到位，对209队存在的相关问题失察，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局对其进行行政处罚。 4.孙帅，男，党员，辽河工程技术分公司曙光作业二大队安全组组长，未严格履行安全生产管理职责，检查本单位的安全生产状况不到位，对209队存在的相关问题失察，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局对其进行行政处罚。 5.贾子帅，男，党员，辽河工程技术分公司曙光作业二大队209队队长，作为小队的第一责任人，未严格落实安全管理职责，检查本单位的安全生产状况不到位，对209队存在的相关问题失察，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》相关规定，建议由市应急管理局对其进行行政处罚。 （二）对事故有关责任单位的行政处罚建议 辽河工程技术分公司。未严格落实安全生产主体责任，施工现场安全管理不到位，未严格教育和督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，隐患排查不到位，未及时发现并消除事故隐患，未如实记录技术交底情况，安全生产资料管理不到位，未第一时间保存事故现场监控视频，未第一时间开展事故调查，对事故等级未作出准确认定，漏报生产安全事故，对事故发生负有责任，建议由市应急管理局根据《安全生产法》相关规定对其进行行政处罚。 （三）其他处理建议 1.杨学林，男，党员，辽河工程技术分公司质量健康安全环保部主任，事故发生后未及时向辽河油田分公司安全处上报事故情况，作为公司事故调查组组长，对生产安全事故相关标准规范不熟悉，未能查明事故性质，建议辽河工程技术分公司根据《生产安全事故报告和调查处理条例》《辽河油田公司生产安全事故管理规定》进行处理。 2.毛功举，男，党员，原安全环保技术监督站副站长，负责监控室日常管理，未严格督促监控室人员落实《监控室监控人员岗位职责》，建议辽河工程技术分公司按照本单位的相关规定进行处理。 3.曙光作业二大队，安全管理人员未严格履行管理职责，建议辽河工程技术分公司按照本单位有关规定对曙光作业二大队相关人员进行处理。 4.曙光作业二大队209队，施工现场管理混乱，安全生产资料未妥善保管，施工期间岗位分工不清，未按公司操作规程开展施工作业，建议辽河工程技术分公司按照本单位的相关规定对209队相关人员进行处理。 5.辽实公司，对安全生产工作重视不足，制定的规章制度与公司实际情况不符，未如实记录安全生产教育和培训情况，建议移交兴隆台区政府进行处理。 该起事故暴露出施工作业队未严格按照公司规章制度和操作规程开展施工作业，施工现场安全管理不力，现场管理混乱，岗位职责分工不明，现场施工人员安全意识淡薄，作业大队安全管理人员未有效落实安全管理职责。同时，施工单位安全生产主体责任未落实，未严格督促从业人员执行本单位操作规程，隐患排查治理不到位，未及时消除生产安全事故隐患，相关人员对生产安全事故相关法规标准不熟悉，事故发生后未引起公司高度重视，未第一时间保存事故现场监控视频，对应当上报的事故遗漏未报。 （一）深刻吸取事故教训。相关单位要深刻吸取事故教训，举一反三，从思想上提高认识，立即组织开展事故警示教育活动，分析深层次问题，提出整改防范措施并有效落实，健全安全生产规章制度，确保安全生产资料档案妥善管理，扎实开展职工安全教育培训，不断提升管理人员的安全管理能力和从业人员安全意识。 （二）加强施工现场管理。辽河工程技术分公司要进一步加强施工作业的监督管理，全面开展生产安全事故隐患排查治理工作，针对本起事故暴露出诸多问题，各作业大队要开展自查，公司安全监督部门要强化日常安全生产检查，加大对施工作业现场检查力度，及时发现并制止岗位分工不明、违章指挥、违反操作规程作业等不安全行为。同时，要完善有效的视频监控监督模式，采取有力措施及时消除生产安全事故隐患。 （三）依法依规上报事故。生产安全事故上报时限是确保事故得到及时响应和处理的重要环节，辽河工程技术分公司要严格落实《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规的相关规定，进一步明确各级管理人员的事故报告职责，发生生产安全事故后要严格按照法律法规规定的程序和时限上报。