盘锦双台子全泰科技有限公司“4·29”一般高处坠落事故调查报告
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盘锦双台子全泰科技有限公司“4·29”一般高处坠落事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8761 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 中国辽宁省盘锦市中医医院门诊病房综合楼地下室负一层生活水泵房 发生时间 2024-04-29 00:00:00 涉事单位 盘锦全泰科技有限公司 事故类型 高处坠落 事故等级 一般事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 建筑施工 死亡人数 1 直接经济损失(万元) 137 行政区域 中国,辽宁省,盘锦市 详细时间 15:00:00 二、事故概况 2024年4月29日15时许，在盘锦市中医医院门诊病房综合楼地下室负一层生活水泵房，中铁十六局集团有限公司供应商盘锦全泰科技有限公司临时施工人员在安装门禁电源线路时，发生一起高处坠落事故,造成一人死亡，事故直接经济损失约137万元（不含事故罚款）。 三、调查报告正文 （一）事故发生单位及相关单位概况 1.建设单位基本情况 盘锦市中医医院，法定代表人：刘某峰，所有制形式：全民；医疗机构类别：中医（综合）医院（三级乙）；经营性质：非营利性（政府办），服务对象：社会；地址：盘锦市双台子区胜利街180号，营业期限：自2023年10月13日至2026年10月13日。 2.总承包单位基本情况 中铁十六局集团有限公司（以下简称中铁十六局公司），成立于1995年8月1日，法定代表人：杨某峰，统一社会信用代码：911100001016367613，注册资本：300000万元，类型：有限责任公司（法人独资），住所：北京市朝阳区红松园北里2号，经营范围：铁路工程、房屋建筑工程、公路工程、水利水电工程、市政公用工程施工总承包；建筑装修装饰工程、桥梁工程、隧道工程、公路路面工程、城市轨道交通工程的专业承包等。 中铁十六局集团有限公司盘锦市中医医院移址新建项目经理部（以下简称中铁十六局盘锦项目部），成立于2020年12月9日，项目部下设六部一室，包括工程管理部、技术质量部、合同管理部、安全管理部、物资设备管理部、财务部、综合办公室。 3.监理单位基本情况 盘锦恒信建设工程项目管理有限公司（以下简称恒信公司），成立于2001年3月20日，法定代表人：于某军，统一社会信用代码：91211100122441250K，地址：辽宁省盘锦市兴隆台区大众街南、泰山路西霞光府三期S-7#幢101商网二楼，注册资本为300万元人民币，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），经营范围：许可范围包括建设工程监理，单建式人防工程监理。一般项目包括工程造价咨询业务，招投标代理服务，工程管理服务。 4.供应商相关单位基本情况 格兰威智控技术（辽宁）有限公司（以下简称格兰威公司），成立于2021年4月16日，法定代表人：赵某A，统一社会信用代码：91210106MA111BL925，注册资本：人民币壹仟万元整，类型：有限责任公司，住所：辽宁省沈阳市铁西区北一西路52甲号1016-1554，经营范围：住宅室内装饰装修，各类工程建设活动，建设工程设计等。 盘锦明泰商贸有限公司（以下简称明泰公司），成立于2018年3月1日，法定代表人：刘某花，统一社会信用代码：91211103MA0XKM3A7U，注册资本：人民币壹仟万元整，类型：有限责任公司，住所：辽宁省盘锦市兴隆台区工业街33号互联网创业大厦TL-417室，经营范围：泵、阀门、二类以下机电产品、配电开关控制柜、成套供排水设备、管材、电线电缆、管件、五金工具、仪器仪表、不锈钢制品、环保设备销售、安装及技术服务等。 盘锦全泰科技有限公司（以下简称全泰公司），成立于2018年3月1日，法定代表人：赵某A，统一社会信用代码：91211103MA0XKM6UXJ，注册资本：人民币壹仟万元整，类型：有限责任公司，住所：辽宁省盘锦市兴隆台区工业街33号互联网创业大厦TL-417室，经营范围：许可项目包括住宅室内装饰装修；建设工程施工；建设工程设计；电气安装服务。一般项目包括技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；泵及真空设备销售：阀门和旋塞销售等。 格兰威公司与全泰公司法定代表人均为赵某A（同一人），明泰公司法定代表人刘某花系赵某A母亲。 （二）项目合同签订情况 2020年10月29日，盘锦市中医医院与中铁十六局集团有限公司签订盘锦市中医医院移址新建项目《建设工程施工合同》。 2020年10月25日，盘锦市中医医院与盘锦恒信建设工程项目管理有限公司签订监理《协议书》。 2024年3月12日，中铁十六局盘锦项目部以询价方式通过铁建商城（网上平台）采购该项目生活水泵房设备及相关材料，最终中铁十六局盘锦项目部确定格兰威公司和明泰公司为设备供应商，双方未签订合同。 在执行设备供应期间，经中铁十六局盘锦项目部同意，明泰公司的设备材料供应及施工由全泰公司执行，双方虽未签订合同，但按照供应设备免费安装的交易习惯以及双方之间的约定，生活水泵房设备由设备供应商负责安装，此次事故涉及的门禁安装是由全泰公司负责。 （一）事故发生经过 4月28日10时左右，全泰公司经理赵某B打电话给其朋友魏某，让其帮忙找工人去盘锦市中医医院负一层生活水泵房安装监控和门禁。4月29日9时左右，魏某带领两名工人（田某瑶、马某华）与全泰公司员工王某A到中医院水泵房开始安装，12时左右水泵房门禁安装完成，由于门禁没有电源，马某华告知魏某需要找电工给门禁接上电源，于是魏某让王某A联系一名电工，王某A便通过电话找到了以前雇用过的临时工朱某军。13时30分左右，朱某军到达中医院水泵房，通过梯子攀爬到水箱顶部查看电源布设情况，认为需要重新购买电线连接电源，14时14分现场作业人员全部离开水泵房，14时50分，朱某军拿着新购买的电源线独自返回水泵房，15时03分，整理好电线后朱某军左手拿着电线顺着水箱上的梯子往水箱顶部攀爬，随后进入棚顶上方，15时04分，朱某军踩破棚顶板材从棚顶上方坠落，下落期间左手拿着电线，右腿被水泵房水箱挡了一下，随后头部着地坠落到地面，15时40分左右，盘锦市中医医院水暖工王某峰巡查时，发现水泵房里有人倒在地上，地上有一滩血迹，随即向领导报告情况，中医院总务科科长何某吉带领急诊科医护人员立即赶到现场进行抢救，朱某军经抢救无效当场死亡。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报及响应情况 4月29日16时，盘锦市中医医院院长王某将事故情况上报市卫健委。16时24分，盘锦市中医医院何某吉拨打110报警电话，并电话告知中铁十六局盘锦项目部。胜利派出所接到警情后第一时间到达现场。16时54分，市110指挥中心向市应急局通报事故情况。19时44分，市卫健委核实情况后形成书面报告报送市应急局。 2.事故现场应急处置情况 事故发生后，何某吉找到中医院急诊科医生赶赴现场，对朱某军展开救治，同时，中医院急诊科、外科、骨科等诊室医生接到通知后也立即赶赴水泵房现场进行会诊，经心电图确认朱某军临床死亡。公安机关到达现场后维持现场秩序，并进行现场勘察，应急、住建、卫健等部门接到报告后立即赶赴现场，按职责开展应急处置工作。 3.善后情况 事故相关企业与遇难者家属已达成赔偿协议，善后工作得到妥善处理。 4.事故应急处置评估 事故发生后，相关部门接到警情后快速反应，各部门事故应急处置得当，信息报送及时，无负面舆情舆论炒作，应急处置工作有序开展。 该起事故共造成1人死亡，人员信息如下： 朱某军，男，48岁，户籍地：辽宁省盘锦市双台子区胜利街道八一社区2区54号。 直接经济损失约137万元。 （一）事故直接原因 朱某军安全意识淡薄，未取得特种作业资格证，未采取有效防护措施，未佩戴任何劳动防护用品的情况下，违章冒险进入距离地面4.4米高的水泵房棚顶进行电工作业，在棚顶不能承受人体重量的情况下发生坠落，是造成事故发生的直接原因。 （二）事故间接原因 盘锦全泰科技有限公司。安全管理制度不健全，雇用未取得电工证的朱某军进行高处电工作业，未对其进行技术交底和安全告知，未提供必要的劳动防护用品，施工现场无监护人员，未安排专门人员进行现场安全管理，未能第一时间发现朱某军发生坠落导致不能及时开展救援。 （三）事故性质 经调查认定，盘锦双台子全泰科技有限公司“4·29”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。 （一）建议免予追究责任人员 朱某军，安全意识淡薄，安全风险辨识能力不足，在没有采取任何安全防护措施的情况下冒险作业，发生高处坠落导致死亡，对事故发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其相关责任。 （二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议 1.盘锦全泰科技有限公司。雇用未取得资格的特种作业人员从事电工作业，未对从业人员进行技术交底，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，未向从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，未在施工现场安装线路作业期间安排监护人员和专门人员进行监护和管理，对事故发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条和《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，建议由市应急管理局对其进行行政处罚。 2.赵某A，女，群众，盘锦全泰科技有限公司法定代表人，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。依据《安全生产法》第九十五条和《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，建议由盘锦市应急管理局对其进行行政处罚。 3.赵某B，男，群众，盘锦全泰科技有限公司经理，检查本单位的安全生产状况不到位，未及时排查生产安全事故隐患，导致发生生产安全事故。依据《安全生产法》第九十六条和《生产安全事故罚款处罚规定》有关规定，建议由盘锦市应急管理局对其进行行政处罚。 （三）其他处理建议 1.王某B，男，群众，中铁十六局盘锦项目部物资部副部长。未严格执行《中铁十六局集团有限公司物资管理办法》相关规定，建议由中铁十六局按照内部有关规定予以处理。 2.贺某，男，群众，中铁十六局盘锦项目部工程部副部长。对供货单位施工进展情况没有及时掌握，施工现场安全管理缺失，建议由中铁十六局按照内部有关规定予以处理。 3.宋某昌，男，中共党员，盘锦恒信建设工程项目管理有限公司总工程师，盘锦市中医医院移址新建项目总监代表。未认真履行监理职责，对承包单位、供应商履行管理职责不到位，建议由恒信公司按照内部有关规定予以处理。 4.何某吉，男，群众，盘锦市中医医院总务科科长，负责项目区域安全、现场日常管理等工作。对盘锦市中医医院移址新建项目施工现场安全生产协调、管理不到位，建议由盘锦市中医医院按照内部有关规定予以处理。 5.责成盘锦市中医医院向盘锦市卫生健康委员会作出深刻书面检查。 该起事故暴露出作业人员安全意识淡薄，对施工中出现的风险预判不足，在未经过技术交底和安全告知，且未按规定佩戴劳动防护用品的情况下，冒险进行作业。同时，建设项目参建单位安全生产重视程度不够，意识不强，项目建设管理混乱，安全管理制度不健全，相关人员履职尽责不到位。建设单位未能对建设项目进行有效的统一协调管理，承包单位在设备采购、供应商管理、现场管理等方面存在明显不足，设备供应单位在施工现场安全管理严重缺失。 （一）吸取事故教训，强化安全生产意识 建设项目参建各方需深刻吸取此次事故教训，坚定树立安全发展理念，坚持人民至上、生命至上的原则，将安全生产作为一切工作的出发点和落脚点，要深刻剖析事故的深层次原因，从源头上预防和控制安全风险,坚决防范遏制各类生产安全事故发生。 （二）明确责任分工，提升安全管理水平 建设项目参建各方应明确各自安全生产责任，进一步加强项目的统一协调管理，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度，加强分包管理和施工现场安全管理，按照法律规定严格开展教育培训和安全告知，确保作业人员具备必要安全知识和操作技能。同时，强化现场安全监督，及时纠正违章行为，保障施工现场安全。 （三）强化监督检查，履行行业监管责任 住建部门要进一步加强工程项目的安全监管，严格督促项目参建各方依法履行主体责任，加强施工分包活动的监督管理，及时排查安全生产隐患，督导检查项目建设收尾情况，积极做好工程竣工验收等工作，确保全市建设领域安全生产形势稳定。