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盘锦盘山德润商贸有限公司“8·31”较大中毒事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8760
抓取时间：2026-10-18
一、事故档案信息
事故地点
中国辽宁省盘锦市盘山县石新镇盘锦德润商贸有限公司车间腌渍池内
发生时间
2023-08-31 00:00:00
涉事单位
盘锦德润商贸有限公司
事故类型
中毒和窒息
事故等级
较大事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
商贸
死亡人数
4
直接经济损失(万元)
430
行政区域
中国,辽宁省,盘锦市,盘山县
详细时间
17:25:00
二、事故概况
2023年8月31日17时25分许，盘锦市盘山县石新镇盘锦德润商贸有限公司车间腌渍池内发生一起中毒事故，造成4人死亡，直接经济损失约430万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
盘锦德润商贸有限公司（以下简称：德润公司），注册住所：辽宁省盘锦市盘山县石新镇职工住宅楼10号，法定代表人：李杭；实际控制人：李春山（李杭之父）；统一社会信用代码：91211122MA106J7595；类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本1000万元，成立时间:2020年01月15日；营业期限：自2020年1月15日至2040年1月14日；占地20.7亩；经营范围：一般项目包括食品销售（仅销售预包装食品），农副产品销售，水产品批发，水产品零售，租赁服务（不含许可类租赁服务），食用农产品初加工，非食用农产品初加工（除依法须批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动），登记机关：盘山县行政审批局。2022年10月18日，企业取得《食品生产许可证》，编号：SC11621112201184，有效期至2027年10月17日，食品类别：蔬菜制品。登记机关：盘山县行政审批局。该公司固定职工7人，临时用工8人，总计15人，2022年销售经营额约为3000万元。
该公司生产车间位于盘山县石新镇林场办公室南侧，东临石欢线公路，南侧为华山养老院，西侧为农田（见图1），事发前企业处于局部生产状态。
图1厂区布置图
该公司成立后，一直从事萝卜脱水保鲜业务，属于萝卜初加工，脱水保鲜后的萝卜不能直接食用，一般出口韩国，在韩国经过加工厂的脱盐、精加工等程序后，制作成可直接食用的泡菜等食品。
（二）事故单位项目建设情况
2020年7月2日，德润公司建设《蔬菜腌渍防渗坑项目》，项目总占地面积6亩，投资1300万，主要工程为新建蔬菜腌渍防渗坑工程。2021年11月3日对该项目进行排污许可备案。2021年8月16日，该公司建设《年产30000吨萝卜酸菜腌渍项目》，占地20亩，投资1800万，主要建设蔬菜腌渍池及库房等。2022年1月10日对该项目进行排污许可备案。
2022年9月27日取得《建设用地规划许可证》（编号：地字第211122202220020），2022年9月28日取得《不动产权证书》（编号NO21304639508），面积13784.00㎡（约20.7亩），用途：工业用地，权利类型：国有建设用地使用权，期限自2022年9月8日至2072年9月7日。发证机关：盘山县自然资源局。
（三）事故发生单位安全管理情况
德润公司建立了安全生产规章制度和全员安全生产责任制，包括《有限空间作业现场安全管理制度》《有限空间作业安全培训教育制度》等制度，同时建立了《有限空间管理台账》，但危险有害因素辨识不准确。建立了《操作工操作规程》和《有限空间作业安全操作规程》。该公司未设置安全管理机构，公司安全管理工作由李春山负责，公司车间外设置了“有限空间作业安全告知牌”，告知牌中要求“未经许可严禁进入，严禁盲目施救”，车间门口设置了“先通风、再检测、后作业”的安全警示标识。教育培训方面，虽制定了2023年度安全教育培训计划，但只有部分人员参加了培训，有限空间培训考试也只有部分人员参加。公司建立了《有限空间作业现场处置方案》，并于2023年8月10日组织开展腌渍池有人员硫化氢中毒救援的应急救援演练,但演练时仅使用了防毒半面罩，未配备预防硫化氢中毒的隔绝式防毒面具等应急救援装备。
1.生产工艺
原料萝卜进厂后，检查萝卜质量，进入腌渍池。萝卜在腌渍池先铺一层萝卜，再铺一层食用盐，每层码放厚度为3至5cm，池子上面用塑料布进行覆盖，防止雨水进入。腌渍周期至少为1个月，腌渍后取出，腌渍过程中，根据腌渍实际情况，需对腌渍池内的腌渍水定期抽取部分腌制水，确保腌渍池内的含盐量。腌渍后的萝卜分装外售。（见图2）
图2生产工艺流程图
2.腌渍水处理工艺：
第一道工序：腌渍池内盐水（萝卜脱出来的水和盐的混合物）进一步沉淀后，取出澄清的盐水，把萝卜和盐水按照重量比85:15的比例分装销售。第二道工序：腌渍池内剩余盐水如果颜色、盐度都适合，或者沉淀后颜色、盐度都适合的部分，用罐车运至锦州国晟盐业有限公司生产工业盐。第三道工序：剩余污水抽至车间外污水沉淀池，进一步稀释、净化后，送至污水处理厂处理。
（一）事故发生经过
2023年8月31日上午，德润公司实际控制人李春山安排张国庆、刘爱军、王吉对车间内的腌渍池污水进行抽排水作业。16时50分许，张国庆（第1人）通过铁梯下到腌渍池内清理水泵堵塞物，发生中毒晕倒于池内；刘爱军（第2人）下池对张国庆进行打捞施救，下去后也中毒晕倒在池中；王吉（第3人）见状后站在腌渍池内梯子上进行呼救，随后下到池内施救，也中毒晕倒池中；此时李春山和其他人员赶到腌渍池边，王希来（第4人）准备下去救人，李春山让其拴上绳子再下去，王希来未听劝阻，通过铁梯下去4-5个阶梯就坠入池内中毒晕倒池中。17时30分，德润公司李春山组织企业现场相关人员通过杆子将绳子套在池内人员身上，打捞起一名人员；采用同样方式，于17时41分，相继将腌渍池中的其余3人都打捞上来。120医护人员到达现场后开展医疗救治，张国庆、刘爱军、王吉、王希来4人均已无生命体征。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
17时27分，德润公司常志国拨打120急救电话，盘锦市中心医院和盘山县人民医院共调派四辆救护车到达现场。
17时35分，德润公司将事故情况上报石新镇政府，接到事故报告后，石新镇镇党委书记张文国到达现场，责令卫生院、派出所、应急办等部门立即赶赴事故现场，开展应急救援处置工作，并第一时间将事故向县委、县政府、县应急局电话告知。
17时45分，石新镇卫生院、派出所、应急办等部门陆续到达现场。
18时35分，石新镇形成事故初报上报至县委、县政府。19时20分，盘山县应急局核实情况后通过应急指挥综合业务系统向市应急管理局进行书面报告。
19时25分，市应急局形成事故报告通过应急指挥综合业务系统上报省应急厅。
2.事故现场应急处置情况
事故发生后，刘爱军、王吉、王希来3人未采取任何有效措施陆续冒险进入池内盲目施救，均晕倒在池中。李春山随后立即组织现场相关人员进行救援，并通过杆子将绳子套在池内人员身上的方式先后将4名人员从腌渍池内打捞上来。卫生院医生徐亚芹、朱文君到达现场后对4人进行心肺复苏施救。属地派出所、应急办到达现场后对现场进行警戒隔离，开展秩序维护、证据留存、预防次生事故、舆情稳控、了解事故经过等工作。盘锦市中心医院和盘山县人民医院救护车抵达现场后，医护人员迅速展开救治工作。同时，市政府刘占明副市长迅速作出部署，贾洪林、孙得胜副市长亲临现场指挥救援处置工作，市应急局、市公安局、盘山县政府、盘山县应急局、盘山县公安局、盘山县民政局、石新镇政府等部门主要负责同志赶赴现场，组织相关部门开展应急处置工作，对善后工作进行安排部署。省应急厅接报后，当晚23时派出专人到达现场对事故有关情况进行指导和核查。应急管理部于9月1日上午派出专家到达现场，指导事故处置及调查处理工作。
3.医疗救治和善后情况
盘锦市中心医院、盘山人民医院医护人员赶到现场后立即开展救治，张国庆、刘爱军、王吉、王希来4人均已无生命体征。事故发生后，盘山县政府迅速成立事故后续处置小组，下设应急管理组、社会稳控组、舆情管控组及善后处置组，分别由县级领导担任组长，开展事故后续处置工作。截至9月6日，已与4名遇难者家属签订赔偿协议，遇难人员死亡赔偿全部到位，遗体经尸检后火化下葬，善后工作已处理完毕。
4.事故应急处置评估
事故发生后，应急响应启动及时，公安、应急、医疗等部门接到警情后快速反应，各部门密切配合、协调联动，事故应急处置指挥得当、分工明确，信息报送及时，无负面舆情舆论炒作，善后工作有序稳妥。事故企业救援处置措施不当，造成死亡人数扩大。
该起事故共造成4人死亡。
依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986）核定，该事故造成的直接经济损失（不含事故罚款）约为430万元。
（一）事故直接原因
事故直接原因是：事故腌渍池污水抽排过程中，作业人员在作业时未采取有效防控措施，进入腌渍池中清理堵塞水泵的杂物，池内污水（泥）经搅动后释放出大量硫化氢，达到可立即威胁生命和健康浓度，导致事故发生。施救人员未采取正确的安全防护措施而盲目施救，导致事故进一步扩大。
（二）事故间接原因
1.德润公司安全生产主体责任未落实到位。安全教育培训不到位，有限空间作业管理规定未落实，应急处置能力不足，对有限空间危害因素辨识不准确，未向工作人员提供排污水作业所需检测设备和个人防护装备。
2.在事故发生后，企业现场应急处置不当。未按应急救援演练的要求展开救援，未配备符合要求的应急救援装备，现场处置措施不力，导致次生事故发生。
3.属地政府及相关监管部门监督管理职责落实不力。安全生产监管存在漏洞，安全风险防控和安全隐患整治不到位，农业农村部门对有限空间作业监管不到位，应急部门未有效督促指导。
（三）事故性质
经调查认定，盘锦德润商贸有限公司“8·31”较大中毒事故是一起因企业安全生产主体责任不落实，腌渍池污水含有大量硫化氢，从业人员违章作业，未采取有效的安全防范措施盲目施救造成的较大生产安全责任事故。
（一）因在事故中死亡免于追究责任人员
张国庆，男，德润公司从业人员，安全意识淡薄，对作业过程中存在的安全风险认识不足，在未佩戴安全防护装备擅自进入腌渍池内，导致吸入有毒气体中毒身亡，对本次事故发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
（二）已被司法机关采取强制措施的人员
李春山，男，德润公司实际控制人（主要负责人），负责公司生产经营，未依法履行主要负责人安全生产职责，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患
，对事故发生负有主要责任，因涉嫌犯罪，已于2023年9月1日被公安机关依法采取强制措施。
（三）对有关公职人员的处理建议
针对查明的属地政府及相关监管部门存在的问题，建议对有关公职人员追责问责，相关责任事实移交纪委监委依规依纪依法给予处理。
（四）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.李杭，男，德润公司法定代表人，未按照《安全生产法》规定履行主要负责人安全管理职责，未督促、检查本单位的安全生产工作，导致发生生产安全事故，依据《安全生产法》第九十五条第（二）项的规定，建议由盘山县应急管理局对其给予行政处罚。
2.盘锦德润商贸有限公司。企业主体责任未落实，未按规定对从业人员开展安全生产教育和培训，未教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，隐患排查不到位，未及时发现并消除事故隐患，未配备符合要求的应急救援装备，未有效开展有限空间应急预案演练，对事故的发生负有责任，依据《安全生产法》第一百一十四条第一款第（二）项之规定，建议由盘山县应急管理局给予行政处罚。
（五）其他处理建议
1.建议责成盘山县农业农村局、盘山县市场监督管理局、盘山县应急管理局、盘山县石新镇人民政府向盘山县人民政府作出深刻书面检查。
2.建议责成盘山县人民政府向盘锦市人民政府作出深刻书面检查。
（一）安全生产意识淡薄
事故企业未充分吸取全国各地反复发生的有限空间作业中毒窒息事故的惨痛教训，未对作业环境进行风险辨识分析，未能充分辨识危险有害因素并采取消除、控制危害的措施。
（二）安全教育培训缺失
事故企业未按要求开展安全教育培训，导致作业现场人员未能充分了解和掌握危害因素和安全防范措施，且缺乏必要的应急处置知识技能。
（三）属地监管职责落实不到位
石新镇政府贯彻国家安全生产法律法规和有关决策部署不到位，对辖区内腌菜企业安全监管工作重要性认识不足，安全生产领导责任落实不力、抓得不实，未有效督促事故企业切实履行安全生产主体责任。
（四）行业领域安全监管缺失
有关部门对《安全生产法》关于“三管三必须”的要求认识不到位，未能有效落实《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》等文件，开展重大事故隐患排查整治2023行动不全面、不细致，对事故企业安全生产监管不到位。
（一）举一反三，深刻吸取事故教训
盘山县人民政府要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作重要论述和批示指示精神，坚持“人民至上、生命至上”，深入贯彻落实国务院安委会安全生产十五条硬措施，深刻吸取本次事故教训，进一步统筹抓好县域内安全生产工作。一要增强安全发展理念和安全红线意识，强化“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”，采取有力措施清除各类安全风险隐患，坚决遏制事故发生，确保人民生命财产安全。二要严格督促生产经营单位落实安全生产主体责任，加强对蔬菜腌制企业的日常监督与执法检查，实现常态化长效管理。要深入排查各行业领域涉及有限空间作业时的安全隐患，确保排查隐患闭环整改。三要充分发挥基层乡镇街道的宣传引导作用，大力宣传防范硫化氢、一氧化碳等有毒有害气体危害因素的安全知识，用事故案例警示教育企业，增强企业及从业人员遵法守法意识，有效防范化解安全风险。
（二）提升企业本质安全，强化企业主体责任
事故企业要深刻吸取本次事故惨痛教训，切实履行安全生产主体责任。一要建立健全公司安全生产责任制，制定并完善安全生产隐患排查治理等安全生产规章制度和有限空间作业安全操作规程，并认真督促落实。二要加强对从业人员安全教育和安全技能培训，定期组织开展应急救援演练，及时配齐配足劳动防护器具和应急救援器材，坚决防止走过场、搞形式，切实提高作业人员事故防范和应急处置能力。三要认真开展污（废）水安全风险辨识，加强腌渍池污水资源化利用，严禁直接向环境排放废弃物，严防有毒有害气体中毒事故发生。
（三）强化监管执法合力，履行部门监管职责
盘山县要进一步厘清监管职责，各有关部门要按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的要求，严格落实部门监管责任。一是要加强执法检查，督促企业落实安全生产主体责任，指导企业对于安全风险辨识和重大隐患的判别。二是加强对腌菜等涉及有限空间作业及其他重点行业和重点领域的专项整治，严格安全生产条件审核把关，落实行业企业项目建设和生产经营过程的安全监管。三是加强与本级安全生产监督管理部门的联动，对执法中发现的问题要建立信息互通和共享机制，加强联合执法，提高部门监管效能。
（四）提升基层基础能力，落实属地监管责任
石新镇人民政府要认真落实属地管理责任，细化各部门安全监管责任，加强统筹协调，研究建立各监管部门与安全生产监管信息互通机制，不留生产安全监管死角。一要加强本行政区域内生产经营单位的安全生产监督检查，协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责，形成安全生产工作齐抓共管的良好工作格局。二要配齐配强基层安全监管人员，强化安全生产网格化监管作用，提高安全监管人员业务水平，深入研究加强同类农产品加工企业监管的有效举措和办法。三要认真汲取事故教训，举一反三，深刻查找事故暴露出的问题，深挖问题根源，提出有效措施，要切实解决安全监管工作中的形式主义、官僚主义问题，坚决防范遏制各类事故发生。