⚠ 安全生产事故调查报告数据库 ← 返回报告列表

正文内容（网页版已转存 Word）

石拐区亚新隆顺特钢有限公司炼钢厂 “5·5”一般车辆伤害死亡事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7969
抓取时间：2026-10-19
一、事故档案信息
事故地点
内蒙古亚新隆顺特钢有限公司
发生时间
2023-05-05 00:00:00
涉事单位
内蒙古亚新隆顺特钢有限公司
事故类型
车辆伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
冶金
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
115
行政区域
中国,内蒙古自治区,包头市,石拐区
详细时间
02:20:00
二、事故概况
2023年5月5日02时20分许，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司炼钢厂转炉车间二层平台，发生一起一般死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约115万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
内蒙古亚新隆顺特钢有限公司成立于2005年11月3日，法定代表人：林宜武，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91150205779490903K，注册资本：人民币叁亿元，经营范围：普通货运。钢铁冶炼；镁合金冶炼；钢板、螺纹钢、盘螺钢、角钢、焊管、异型管、带钢、线材、圆钢轧制、炉料的加工及销售；废旧金属的回收及销售；焦化、钢坯、铁精粉、矿渣粉、冶金渣微粉的生产及销售；钢材、建材、矿产品、钢渣、转炉渣、铁渣、水渣、矿石、铁粉的销售。
（二）事故发生单位安全管理情况
内蒙古亚新隆顺特钢有限公司炼钢厂转炉车间工艺流程为：转炉车间根据来铁水成分、温度，调度铁水及废钢量，用天车运送至转炉，装废钢、铁水。待装入完毕后，关闭防火门，转炉摇至零位，下氧枪吹炼，同时加入渣料（白灰、白云石）。吹炼完成后，成分及温度符合出钢条件，倒炉出钢，出钢过程中加入脱氧合金。出钢后，将钢包送至精炼站，吹氮使其成分及温度均匀（当温度偏高时，需要用物料车运送螺纹合金料头至钢包处进行微调温）。当温度及成分符合上钢工艺时，将钢包开出至钢跨，天车准备上钢。
物料车是在叉车前端加装了簸箕型铲斗，作业内容是用铲斗从料区装上螺纹合金料头转运到调温斗处，举升料斗将螺纹合金料倒入调温斗内，作业结束后，将物料车开回平台上指定的两转炉间停放位置，操作由专职司机完成。
据调查，该公司炼钢厂转炉车间共有2台转炉，在转炉二层平台共有2台4吨叉车，1台8.67吨物料车（事故车）。对于转炉平台物料车驾驶的管理，该厂按照叉车高规格管理，要求驾驶人员必须有叉车驾驶证，无证人员不得驾驶。但对于停车后钥匙的管理没有具体的要求。
死者裴四红于2023年4月16日入职，并在4月16日至25日期间完成员工四级安全教育(公司、厂级、车间级、班组级)。该公司已成立安全生产管理机构，设立安全部，并在各分厂设立安全科。2023年1月1日，制定并向各分厂印发《安全生产管理制度汇编》以及《安全操作规程汇编》，但未明确物料车的管理，在操作规程中未明确物料车驾驶有关内容。炼钢厂于2023年2月23日制定并印发《炼钢厂叉车安全管理规定》，将物料车按照叉车进行管理，但未明确停车管理内容。已完成风险辨识，但未辨识到转炉二层平台存在物料车车辆伤害风险。
（一）事故发生经过
2023年5月5日02时20分许，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司炼钢厂转炉车间2号转炉已经出钢，叉车司机王科正在转炉二层平台2号转炉炉前等装铁水。待炉前装完铁水后，在向炉后走的过程中，看到吊装口扬起的灰尘较大，便向吊装口走去。走到吊装口后，发现吊装口东侧防护栏杆被撞开，物料车已掉落至地面，裴四红倒在过跨车和物料车之间。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及相应情况
2023年5月5日02时20分许，事故发生后，王科用对讲机向转炉车间乙班班长杜世凯及调度李赐贵进行报告。调度李赐贵接到事故报告后，立即赶往事发现场。02时26分，在途中并向值班员张彬彬报告。到达现场后，于02时28分向厂长刘志刚报告。02时41分，刘志刚到达现场后向安全总监高风林报告。02时59分，高风林到达现场后向生产副总陈文巧（受法人林宜武委托行使总经理职责）报告。03时35分，外联部部长刘继光向区应急管理局报告。
接事故报告后，区委、区政府高度重视，区委常委、政府常务副区长李祥以及包头冶金开发区石拐产业园、应急管理局、包头市公安局石拐分局、市应急管理局等单位负责人及相关工作人员第一时间赶赴现场，组织开展应急救援和善后处理工作，并要求立即成立内蒙古亚新隆顺特钢有限公司炼钢厂“5·5”事故调查组开展事故调查。
2.事故现场应急处置情况
叉车司机王科在到达现场后，值班员陈志宏、张彬彬、转炉车间副主任郭伟荣等人先后到达现场。为方便救援，王科等人将吊装口下面的围栏拆卸并挪开。经郭伟荣确认，裴四红当时还有呼吸。02时27分，值班员陈志宏拨打120急救电话。02时38分，张彬彬给公司工伤车打电话叫救援。在打电话的过程中，炼钢厂工人拿来担架，并用氧气袋为裴四红输氧。02时50分许，待公司救援车辆到达后，经理陈敬乐等4人将裴四红送往医院救治。03时15分许，在途径五当召镇青山村时遇到120救护车，经医务人员确认，裴四红已无生命迹象。
3.医疗救治和善后情况
事故发生后，石拐区委、区政府高度重视善后工作，责成事故企业妥善处理善后事宜。事故企业与死者家属签署了《赔偿协议书》，善后处置工作已基本结束。
4.事故应急处置评估
事故发生后，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司及时开展应急救援工作，应急处置合理得当。
此次事故造成1人死亡。死者姓名：裴四红，性别：男，籍贯：山西省长子县楠漳镇人，年龄：43岁，文化程度：初中，工种：炉前工。
直接经济损失115万元，主要包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、抚恤金等。
（一）事故直接原因
事故直接原因是：内蒙古亚新隆顺特钢有限公司炼钢厂炉前工裴四红违反公司安全管理制度，擅自驾驶物料车，倒车过程中错打转向，从二层转炉平台吊装口坠落。
（二）事故间接原因
1.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司现场管理不到位，以师带徒制度执行不到位，在转炉出完钢休息的过程中，对裴四红的去向不清楚，无一人看到裴四红违规驾驶物料车。
2.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司教育培训不到位，致使裴四红对有关公司制度、规定执行不严，违规从事非本岗位工作。且部分从业人员对于教育培训的内容、岗位操作规程不清楚。
3.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司《安全生产管理制度汇编》《安全操作规程汇编》中，未明确物料车管理有关内容，在操作规程中未明确物料车驾驶有关内容，制度制定不细不严。
4.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司对于物料车的管理是以叉车的管理要求进行管理，但炼钢厂制定的《炼钢厂叉车安全管理规定》中，未明确停车管理内容，致使任何人可以轻易拿到物料车钥匙。
5.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司风险辨识不到位，未辨识到转炉二层平台存在物料车车辆伤害风险。
6.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司炼钢厂转炉二层平台车辆运行道旁的吊装口周边未设置防车辆碰撞装置。
（三）事故性质
内蒙古亚新隆顺特钢有限公司炼钢厂“5·5”一般车辆伤害死亡事故是一起因从业人员违反公司安全管理制度，擅自驾驶物料车，倒车过程中错打转向，从二层转炉平台吊装口坠落造成死亡的生产安全责任事故。
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
裴四红，男，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司炼钢厂炉前工，于2023年4月16日入职，4月23日分到炼钢厂转炉车间乙班。违反公司安全管理制度，擅自驾驶物料车，倒车过程中错打转向，从二层转炉平台吊装口坠落，对本起事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于裴四红在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.刘英雷，男，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司炼钢厂安全科科长，2023年2月14日入职，并被任命为炼钢厂安全科科长。对从业人员的培训教育不到位，风险辨识不到位，对本起事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）项等相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急管理局对刘英雷进行行政处罚。
2.刘志刚，男，内蒙古亚新隆顺特钢有限公司炼钢厂厂长，2017年11月入职转炉车间主任，2020年11月被任命为炼钢厂厂长。作为炼钢厂安全生产的第一责任人，对转炉车间的安全管理不到位，对从业人员的培训教育不到位，风险辨识不到位，对厂内车辆钥匙未制定专人管理，且转炉车间的操作规程中未明确物料车有关内容，对本起事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）（五）项等相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急管理局对刘志刚进行行政处罚。
3.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司。对炼钢厂转炉车间的现场管理不到位，培训不到位，风险辨识不到位，安全生产规章制度制定不细不严。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第一款等相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条之规定，建议由区应急管理局对内蒙古亚新隆顺特钢有限公司进行行政处罚。
内蒙古亚新隆顺特钢有限公司规章制度以及操作规程的制定不细、不严，未能明确物料车管理以及操作有关内容。教育培训不深入，致使从业人员对公司管理制度执行不严，违规从事非本岗位工作，且部分员工对于教育培训内容、岗位操作规程不清楚。日常安全管理不严，风险辨识不全面。
1.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司要加强现场管理，对于以师带徒制度要严格执行，师父应对徒弟的工作过程、行踪时时进行监督，杜绝歇岗期间串岗行为。机动车辆行走区域的坑口边缘，除设置防止人员坠落的措施外，增设防止车辆碰撞的措施。
2.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司要持续强化教育培训，突出抓好法律法规、新员工“三级”安全教育、岗位操作规程、公司管理制度、应知应会安全生产知识、事故警示教育等内容的培训。
3.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司要进一步建立健全《安全生产管理制度汇编》《安全操作规程汇编》，明确物料车管理以及驾驶有关内容，同时在《炼钢厂叉车安全管理规定》中，增加停车管理内容，加强厂内车辆钥匙的管理，操作司机离开车辆时，同步取下并保存启动钥匙。
4.内蒙古亚新隆顺特钢有限公司要对炼钢厂转炉车间再次进行一次全方位的风险辨识，举一反三，进一步健全风险防范化解机制。