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石拐区永磊材料科技有限公司“3·16”一般淹溺死亡事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7959
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
内蒙古永磊材料科技有限公司
发生时间
2025-03-16 00:00:00
涉事单位
内蒙古永磊材料科技有限公司
事故类型
淹溺
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
其他
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
146
行政区域
中国,内蒙古自治区,包头市,石拐区
二、事故概况
2025年3月16日7时09分许，内蒙古永磊材料科技有限公司循环水池发生一起一般死亡事故，造成1人死亡，直接经济损失约146万元。
三、调查报告正文
（一）事故发生单位概况
内蒙古永磊材料科技有限公司成立于2021年12月10日，法定代表人：潘某波，类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：91150203MA7DY2HL2N，注册资本：玖仟万元人民币，地址：内蒙古自治区包头市石拐区五当召镇白草沟村工业园区二园区4号，经营范围：一般项目：有色金属合金制造；有色金属合金销售；稀有稀土金属冶炼；有色金属压延加工；新材料技术研发；电子专用材料制造；磁性材料生产；稀土功能材料销售；合成材料销售；磁性材料销售；金属材料制造。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）事故发生单位安全管理情况
内蒙古永磊材料科技有限公司于2024年4月份停产，2025年3月15日，该企业复产。3月13日，该企业向石拐区应急管理局提交复工复产申请（申请落款日期2025年3月10日），因该公司复工复产有关措施未落实到位，石拐区应急管理局未同意其复产。
循环水池周围设置移动式围挡，设置了警示标识。事故发生当天，该企业2处循环水泵均未投用。该公司每晚安排1名机修工值班巡检，晚班工作时间为19时至第二天7时。如发现问题一人能处理则处理，不能处理就向机修班长报告，不需向公司进行汇报。夜班未配备安全管理人员。
该企业于2025年制定《安全生产管理制度》和《安全生产操作规程》，未建立《检维修管理制度》、《日常巡检制度》，安全生产管理制度中安全生产责任制不符合企业实际，例如部门和人员设置与实际不符，且未任命相应的负责人。2025年3月1日，该企业法人潘某波签署授权委托书，委托潘某权全权负责公司安全生产管理工作，但被委托人潘某权未签字确认。2025年3月14日，企业集中签订安全生产责任书，但总经理签名处非本人签字。该企业的安全生产管理制度中，明确机修工安全职责，“机修工在进入工作之前，首先要做好安全防范措施，做到‘三不伤害’”。该企业建有安全风险台账，台账中涉及危险因素、事故后果、危险值、防范和控制事故风险措施，但风险辨识不全面、防范措施未有效落实，例如：辨识出循环水池防护栏损坏有淹溺风险，但实际仅设移动式围挡，不能有效防止外来人员进入，且措施不能有效落实；未辨识到循环水池维修环节存在淹溺风险，未采取防范措施。该企业聘有注册安全工程师1名，于2025年1月1日，任命专职安全管理人员1名（实际不参与安全生产管理工作）。
岳某于2024年1月9日完成新员工三级安全教育培训，但安全教育培训记录中未记录开始、结束时间，未明确培训课时。
（一）事故发生经过
2025年3月15日9时18分，内蒙古永磊材料科技有限公司开始送电烘炉，下午4点投料，开始复产，循环水泵未启用。当晚，机修工岳某值班。2025年3月16日7时许，岳某在中控室电话联系机修工班长张某某，因张某某未带手机，机修工项某某接听电话，岳某告知项某某赶快吃早点，吃完后安装循环水泵。7时08分许，岳某为准备启动循环水泵，独自一人到循环水池封堵循环水泵出水管的孔眼（企业共有2个循环水泵，冬季停产为防止受冻，方便将水排空，每个循环水泵出水管最底部都开了孔眼）。7时09分许，在封堵完2号冷却塔循环水泵出水管孔眼后，封堵1号冷却塔循环水泵出水管孔眼时，失去身体重心掉入循环水池中。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
岳某掉入循环水池后。10时许，机修工项某某启动循环水泵后到宿舍发现岳某不在宿舍，随后打电话给岳某，电话关机。之后，他告知机修班长张某某。张某某、项某某、张某生等人开始在公司寻找岳某。寻找无果后，想到调取监控视频，在监控室回放监控后发现，岳某在作业时掉入循环水池。
事故发生后，销售副总经理杨某某于12时25分向经济开发区管理委员会电话汇报，12时38分经济开发区管理委员会向应急管理局汇报，总经理潘某权于12时46分拨打110报警电话。
接事故报告后，区委、区政府高度重视，区政府分管负责人以及区应急管理局、经济开发区管理委员会、包头市公安局石拐分局、市应急管理局等单位负责人及相关工作人员第一时间赶赴现场，组织开展事故现场调查处置，要求企业妥善做好家属安抚以及善后事宜，并要求立即成立事故调查组开展事故调查。
2.事故现场应急处置情况
11时45分许，该公司有关人员使用铁钩从循环水池开始打捞。12时01分许，将沉入水池中的岳某打捞出来。
3.医疗救治和善后情况
事故发生后，石拐区委、区政府高度重视善后工作，责成事故企业妥善处理善后事宜。事故企业与死者家属签署了《赔偿协议书》，善后处置工作已基本结束。
4.事故应急处置评估
事故发生后，内蒙古永磊材料科技有限公司及时开展应急救援工作、及时上报，应急处置合理得当。
事故造成1人死亡。
直接经济损失约146万元。
（一）事故直接原因
事故直接原因：内蒙古永磊材料科技有限公司机修工岳某违章作业，在未采取任何防护措施、未上报作业的情况下，到循环水池封堵循环水泵出水管孔眼时，身体失去重心掉入循环水池造成死亡。
（二）事故间接原因
1.内蒙古永磊材料科技有限公司现场安全管理不严，对机修工日常巡检、检修失管，未建立《日常巡检制度》、《检维修管理制度》，未对日常巡检以及检维修加强管理。
2.内蒙古永磊材料科技有限公司安全生产组织机构混乱，董事长为公司实际控制人，对企业内部安全生产工作不知情、不参与，未有效委托安全生产主要负责人职责。总经理任命后未及时组织修订安全生产管理制度和操作规程，安全生产管理制度和操作规程不符合企业实际。风险辨识不全面，防护措施未有效落实。
3.内蒙古永磊材料科技有限公司安全生产教育培训未按要求如实记录，三级教育培训未记录开始及结束时间，未明确培训学时。从业人员不具备基本的安全生产常识，作业期间未采取有效防护措施。
4.内蒙古永磊材料科技有限公司员工花名册有63人，投保按责任员工为34人，未按要求覆盖全员。
5.内蒙古永磊材料科技有限公司未按要求履行复产手续，未经同意擅自复产。
（三）事故性质
内蒙古永磊材料科技有限公司“3·16”一般淹溺死亡事故是一起因作业人员违章作业，到循环水池封堵循环水泵出水管道孔眼时，身体失去重心掉入水池造成死亡的生产安全责任事故。
（一）因在事故中死亡免予追究责任人员
岳某，男，内蒙古永磊材料科技有限公司机修工，于2023年下半年入职。在未采取任何防护措施、未上报作业的情况下，到循环水池，封堵循环水泵出水管孔眼的时候，身体失去重心掉入循环水池造成死亡，对本起事故的发生负有直接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，鉴于岳某在事故中死亡，建议免于追究责任。
（二）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议
1.潘某波，男，内蒙古永磊材料科技有限公司法定代表人、董事长。对公司安全生产工作不知情、不参与，安全生产有关人员的任命流于形式，对本起事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）（二）（三）（五）（六）项等规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由区应急管理局对潘某波给予行政处罚。
2.潘某权，男，内蒙古永磊材料科技有限公司总经理。未有效建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，未组织制定符合企业实际的安全生产规章制度及操作规程，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，对本起事故的发生负有主要领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、《第二十一条第（一）（二）（五）项等相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条之规定，建议由区应急管理局对潘某权给予行政处罚。
3.伊某某，内蒙古永磊材料科技有限公司注册安全工程师，企业实际安全生产管理人员。未如实记录安全生产教育和培训情况，风险辨识后未制定有效的管控措施（辨识出循环水池防护栏损坏有淹溺风险，但实际仅设移动式围挡，不能有效防止外来人员进入，且未辨识到在循环水池维修存在淹溺风险，未采取防范措施），未及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对本起事故的发生负有间接责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（二）（五）（七）项规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条之规定，建议由区应急管理局对伊某某给予行政处罚。
4.内蒙古永磊材料科技有限公司。安全生产组织机构混乱，董事长作为公司实际控制人，对企业内部安全生产工作不知情、不参与，关于安全生产有关人员的任命流于形式。安全生产管理制度和操作规程不符合实际，未对日常巡检及检维修加强管理。风险辨识不全面，防范措施未有效落实。安全生产教育培训未按要求如实记录，安责险未按要求覆盖全员。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第二十八条第四款、第五十一条第二款等相关规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项之规定，建议由区应急管理局对内蒙古永磊材料科技有限公司给予行政处罚。
（三）在本起事故中，如有涉嫌犯罪的责任人，建议由公安部门立案侦查。
1.内蒙古永磊材料科技有限公司要进一步健全安全生产组织机构，明确各部门和岗位分工。要进一步建立健全全员安全生产责任制、岗位操作规程以及各项管理制度，建立《日常巡检制度》、《检维修管理制度》，全员依规履职。要根据车间、设备、岗位等实际，组织开展一次全厂安全风险辨识，制定行之有效的防范措施、建立台账，确保风险辨识全面，防范措施有效。
2.内蒙古永磊材料科技有限公司要充分吸取事故教训，针对此次事故要开展一次全员警示教育。要加强公司作业场所、检维修等非正常生产作业环节的管理，确保按规章作业。从业人员发现问题要及时上报，经公司同意后方能进行维修作业，并确保不可一人作业，作业期间要采取有效防护措施。
3.内蒙古永磊材料科技有限公司要加强安全生产教育培训，并按要求如实记录教育培训情况。进一步建立健全教育培训档案资料，并通过培训教育将岗位风险告知从业人员。依法确保安责险覆盖全员。
4.内蒙古永磊材料科技有限公司要强化复工复产的安全防范，按要求履行复产手续，经同意后方能复产。
5.区应急管理局、区经济开发区管理委员会动态掌握所属辖区、行业领域企业生产状况，要加强对企业复工复产行为的监督检查、帮扶指导，及时互通企业生产状况。要进一步加强监督检查力度，强化对企业组织机构的设定、全员安全生产责任制、安全生产培训教育、风险辨识等事项的监督检查，并加强企业复工复产、检维修等非正常生产作业环节管理。