祁东县衡阳长宇生物科技有限公司“12·18”一般中毒事故调查报告
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祁东县衡阳长宇生物科技有限公司“12·18”一般中毒事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9370 抓取时间：2026-10-18 一、事故档案信息 事故地点 衡阳⻓宇⽣物科技有限公司 发生时间 2023-12-18 00:00:00 涉事单位 衡阳⻓宇⽣物科技有限公司 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 ⽣产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 2 直接经济损失(万元) 262 行政区域 中国,湖南省,衡阳市,祁东县 二、事故概况 2023年12⽉18⽇上午11时许,祁东县衡阳⻓宇⽣物科技有限公司作业⼈员在有限空间（反应釜）内作业过程中，发⽣⼀起中毒事故，造成2⼈死亡，直接经济损失262万元，⽆其他受伤⼈员。 三、调查报告正文 （⼀）当事⼈基本情况。 1、张*，男，汉族，24岁，家庭住址：祁东县⽩地市镇流泉町村28组，身份证号码：43042619981230****，系⻓宇⽣物科技有限公司员⼯，在本起事故中死亡。 2、伍**，男，汉族，46岁，家庭住址：祁阳县黎家坪镇江边湾村⼗三组，身份证号码：43293019771204****，系⻓宇⽣物科技有限公司股东、实际负责⼈，在本起事故中死亡。 （⼆）涉事单位基本情况。 1.祁东县衡阳⻓宇⽣物科技有限公司（以下简称⻓宇公司）。该公司于2023年9⽉6⽇注册，登记机关：祁东县市场监督管理局，为⾃然⼈投资控股公司，注册法定代表⼈：何**，股份构成：何**（执⾏董事）持股32%、汤**（监事）持股26%、匡**（监事）持股26%、伍**（公司经理、实际负责⼈）持股16%，注册住所：湖南省衡阳市祁东县归阳镇归阳⼯业园科技路东侧，注册资本200万元，统⼀社会信⽤代码91430426MACXNH****，经营范围：⽣物基材料技术研发；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推⼴，⽇⽤化学产品制造；⽇⽤化学产品销售；⽣物基材料制造；⽣物农药技术研发；专⽤化学产品制造（不含危险化学品）；专⽤化学产品销售（不含危险化学品）；电⼦专⽤材料制造（除依法须经批准的项⽬外，凭营业执照依法⾃主开展经营活动）。 2.祁东县湖南⻓城科技有限公司（以下简称⻓城公司）。注册时间2012年3⽉13⽇，法定代表⼈：匡**，是⼀家集科研开发、⽣产经营、技术服务为⼀体的⾼科技企业，始建于2004年，占地⾯积120亩，总投资⼈⺠币1.12亿元。是焦亚硫酸钠、亚硫酸钠的专业⽣产⼚家，年总产焦亚硫酸钠、亚硫酸钠30000吨以上。 （三）项⽬⼯程建设基本情况。 2023年8⽉26⽇，⻓宇公司与⻓城公司签订场地租赁合同，租赁⻓城公司场地（5号⼚房⻄侧约480平⽅⽶，室外空地240平⽅⽶）从事⽣产经营活动，租赁期限2023年10⽉1⽇⾄2031年9⽉30⽇。10⽉初，⻓宇公司由何**与伍**从⼭东梁⼭购置回来8个反应釜等化⼯设施设备，随后在5号⼚房及⻄侧空地进⾏⽣产设施设备安装及配套设施建设，并在⻄侧空地私⾃搭建了⼀简易铁棚。该公司主要⽣产产品为丙酮⼆羧酸、酸度调节剂、硫酸镁三种产品，事发时正在调试丙酮⼆羧酸⽣产线，通过调试获取相关技术参数。⻓宇公司实际⼯作⼈员5⼈，近三个⽉该公司主要进⾏⼚房改造、设备安装及调试等⼯作，⽬前尚未正式⽣产。 （四）作业⼯艺流程基本情况。 ⻓宇公司计划⽣产丙酮⼆羧酸、硫酸镁、酸度调节剂三种产品，事发时正在调试丙酮⼆羧酸⽣产线，通过调试获取相关技术参数，其⼯艺流程如下： 1.加⼊反应釜中的柠檬酸（CHO）和浓硫酸 （HSO），在40～45℃保温反应3⼩时，然后降温⾄15℃左右，⽤离⼼机甩⼲脱⽔即得成品丙酮⼆羧酸（CHO）。主化学反应式为： 2CHO+HSO→CHO+2HO 2.柠檬酸与浓硫酸发⽣副反应，产⽣副产物硫酸酯（CHOSO）。副化学反应式为： CHO+HSO→CHOSO+HO 3.硫酸酯（CHOSO）在浓硫酸（HSO）环境中脱⽔，会⽣成⼀氧化碳（CO）。反应式为： 2CHOSO+2HSO→4CO+7HO+2SO 丙酮⼆羧酸⽣产线调试作业⼯艺流程会产⽣⼀氧化碳、⼆氧化硫等有害⽓体，易在有限空间内⼤量积聚。 （五）事故现场勘查情况。 1.涉事机械设备设施勘查情况。 1）反应釜及操作平台布置情况。现场有8台反应釜，均安装于⾃制的⼆层钢制平台上，其中4台位于室内东⾯靠钢瓦挡墙、另4台位于室内南⾯靠钢瓦挡墙。钢制平台上设钢板⾛道，从地⾯通过⼆级钢制楼梯可上⾄⼆层钢制平台，其中事故发⽣在2反应釜调试作业过程中（图⼀、图⼆）。 图⼀设备布局示意图 图⼆现场设备布局照⽚ 2）反应釜的结构及连接和运⾏⽅式。8台反应釜均为内搪瓷外碳钢套结构，釜内设有搅拌装置，釜盖上设有搅拌电机和减速器，釜底部设底阀。每2台反应釜为⼀组，通过多根管道与釜盖上法兰相连，管道上设阀⻔。1、2反应釜为⼀组（图三）。 图三1、2反应釜连接示意图 每台反应釜盖上设6个管道连接孔和1个⼈孔（图四），⼈孔盖板上设1个带透明玻璃的观察孔，通过玻璃可以观察釜内情况。1～4反应釜的底阀通过⼀根PVC管道相连后共⼀个出⼝⾄东⾯墙外的⼀个埋在地⾯下的塑料收集桶内，5～8反应釜底阀排料管与南⾯室外⼀个埋在地⾯下的塑料收集桶相通。 图四2反应釜⼈孔紧固2反应釜釜盖和釜身的螺栓已全部拆下但没有分离开（图五）；釜盖上的管道法兰、⼈孔盖已全部拆下（图六）；底阀处于打开状态。 4）离⼼机配备及安装情况。钢制结构件平台旁安装有2台离⼼机，1～4反应釜共⽤1离⼼机，5～8反应釜共⽤2离⼼机，2个离⼼机旁的钢结构⽴柱上分别安装了⽓体检测仪，其中2离⼼机已通过管道连通了室外钢棚内的制氮机储罐，1离⼼机未接通氮⽓罐。 5）储⽔设施情况。在制氮机的旁边安装有⽔冷机和两个⽅形不锈钢储⽔设施。 6）反应釜保温装置情况。1～4反应釜的釜盖和釜身已全部⽤保温材料包裹；5～8反应釜的釜盖未包裹保温材料，釜身已全部⽤保温材料包裹。 7）反应釜铭牌及参数情况。反应釜被保温材料包裹，未发现8台反应釜的铭牌及技术参数，只在搅拌装置上贴有“淄博中宏智达化⼯设备有限公司”的标识。 2.现场遗留物勘查情况 1）现场勘查，2釜内⽆物料但有作业⼈员张*在其内作业时遗留的物件，釜周边的钢制平台堆放着相关的法兰、管道及防毒⾯具等（图七、⼋）。 2）现场发现两个⼯作记录本，分别记录了1、2反应釜于12⽉14⽇-17⽇加料调试的情况（如图九）。 3)现场堆存有⼀批“⽇照⾦⽲博源⽣化有限公司”⽣产的25公⽄/袋的⻝品添加剂“⽆⽔柠檬酸”（图⼗）。 经现场勘查可知，2反应釜在事故前曾进⾏过加料调试，调试过程中产⽣的⼀氧化碳积聚在釜内。 图五2反应釜图六2反应釜 图五2图六2 图七2反应釜内搅拌器图⼋2反应釜旁堆放的物件 图九1、2反应釜加料调试记录 图⼗现场堆存的⽆⽔柠檬酸原料 （六）检验鉴定情况。 1.有害⽓体检测鉴定情况 2023年12⽉19⽇，技术组专家采⽤专⽤检测设备对2反应釜及与之相联的1反应釜内部的⽓体进⾏了检测。11时30分测得2反应釜内的氧⽓浓度为20.9%，⼀氧化碳浓度为21ppm（图⼗⼀）；12时50分，通过⼩幅度打开连通1和2反应釜的PVC管道上的阀⻔，检测设备靠近管道出⼝时⽴即发出报警信号，测得1反应釜内的⼀氧化碳的浓度为1000ppm（该⽓体检测仪的检测上限值），氧⽓浓度正常（20.9%），硫化氢3ppm，可燃⽓体5%LEL（图⼗⼆）。 图⼗⼀2反应釜⽓体检测图⼗⼆1反应釜⽓体检测 2.死亡原因鉴定情况 1）事发后，⼫检表明死者⾯部及胸部呈⾚红状态，此为⼀氧化碳中毒的标志性特征；经有害⽓体检测，2反应釜在打开底阀、拆下各法兰管道、吊开釜盖救出釜内⼈员的第⼆天中午仍含有⼤量的⼀氧化碳浓度，与之实施相同作业且联为⼀个运⾏组的1反应釜内⼀氧化碳浓度⾼达1000ppm。这说明事发前2反应釜内有⼤量的⼀氧化碳积存，⼈员致死原因为⼀氧化碳中毒。 2）2023年12⽉18⽇，祁东县第三⼈⺠医院对张*、伍**的死亡原因作出以下诊断：直接导致死亡的疾病或情况：窒息。 （七）⽓象条件。 2023年12⽉18⽇（星期⼀），归阳当地⼩⾬，⽓温2～4℃，北⻛2～3级，能⻅度较好。事故现场室内不开灯时视觉可⻅度良好。 （一）事故发生经过 2023年12⽉18⽇上午11时许，⻓宇公司股东伍**安排员⼯张*进⼊2反应釜⽤防酸腐的保护材料对搅拌装置的搅拌器进⾏包扎，伍**在整理操作平台上的⼯器具及杂物，同时在平台上向釜内传递作业所需的物料等，11时16分，伍**发现张*在釜内作业过程中晕倒，便⽴即打电话要员⼯廖**叫⼈来救援，并随即通过⼈孔进⼊釜内进⾏施救，不料其本⼈也晕倒在釜内。 11时43分，消防救援⼤队赶赴现场救援时，伍**和张*⼆⼈已被现场救援⼈员救出，随即将其⼆⼈送⾄祁东县第三⼈⺠医院进⾏抢救，因抢救⽆效，医护⼈员宣布张*、伍**⼆⼈死亡。 （二）事故救援情况 ⻓宇公司员⼯廖**接到伍**的电话后，⽴即联系⻓城公司员⼯请求共同施救，并拨打119救援电话。现场救援⼈员到达现场后，⽴即拆下釜盖上的管道连接法兰和釜盖与釜身的连接螺栓，⽤⼿动葫芦和吊带将釜盖吊起，在⽤轴流⻛机向釜内⿎⻛的情况下，将伍**和张*从釜内救出。伍**和张*被救出时处于昏迷状态。 11时43分，归阳消防站出动⼀台⽔罐消防⻋，⼀台抢险救援⻋救援到达事故现场，这时伍**和张*⼆⼈之前已被现场救援⼈员救出，现场救援⼈员对⼆名伤者采取了紧急抢救措施后，随即将伍**和张*送⾄祁东县归阳镇第三⼈⺠医院抢救。因抢救⽆效，医院医护⼈员于12时53分、13时03分，先后宣布张*、伍**经抢救⽆效死亡。 事故造成2⼈死亡。 直接经济损失262万元。 （一）事故直接原因 2反应釜加料调试后，内部积存⾼浓度⼀氧化碳,作业⼈员在未采取安全措施排除⾼浓度⼀氧化碳的情况下，盲⽬进⼊反应釜内作业，导致⼀氧化碳中毒。 （二）事故间接原因 1.⻓宇公司安全⽣产主体责任不落实。公司进⼊祁东⾼新区未向园区报备及办理⼊园相关审查、⼚房租赁报建等相关⼿续；缺乏安全⽣产源头管控意识，未进⾏项⽬可⾏性论证、未由具有设计资质机构进⾏规划设计并制定相关设计图纸、未进⾏项⽬安全⽣产预评价、未制定设施设备安装施⼯⽅案；未建⽴安全⽣产制度和制定有限空间作业等操作规程；公司实际负责⼈伍**未经专⻔培训，不具备与本单位所从事的⽣产经营活动相应的安全⽣产知识和管理能⼒；未对临时招聘的作业⼈员进⾏安全教育培训，员⼯安全知识和⻛险意识不⾜，对有限空间作业存在的⻛险缺乏认知和防护意识；未经规划设计进⾏⼚房改造、设备安装调试。 2.⻓宇公司设备安装作业场所安全管理不到位。未配备专（兼）职安全管理⼈员；未采取安全措施，进⾏有限空间作业；在设施设备没有安装完成和专业技术⼈员参与指导的情况下，进⾏调试，获取相关实验数据。 3.⻓城公司安全协调管理不到位。⻓城公司租赁⼚房给⻓宇公司，未对⻓宇公司的安全⽣产⼯作加强统⼀协调和管理，没有及时发现并制⽌其违规违章作业⾏为。 4.祁东⾼新区对签约的第三⽅服务机构“安全管家”湖南德⽴安全环保科技有限公司管理不严不实、督促不⼒。“安全管家”服务⼈员检查排查安全隐患不深不细，没有对⻓宇公司租赁⼚房、设备安装调试等情况及时介⼊、及早发现、提出针对性意⻅和处置措施。 5.祁东⾼新区相关职能部⻔监管不到位。对辖区企业安全巡查不到位，未及时发现⻓宇公司违规⼊园建设的⾏为。 6.祁东县城市管理综合⾏政执法局执法⼤队园区执法中队⽇常监管执法不到位，对⻓宇公司违规搭建⾏为和存在的安全隐患没有及时查处。 （三）事故性质 祁东县衡阳⻓宇⽣物科技有限公司“12·18”⼀般中毒事故是作业⼈员违反有限空间作业规定和施救不当导致的⼀起⽣产安全责任事故。 （⼀）建议免于追究责任⼈员（2⼈） 1.伍**，男，46岁，身份证号43293019771204****，⻓宇公司经理（实际负责⼈），主持公司管理⼯作。不具备相应的安全⽣产知识和管理能⼒，违规安排安装调试设备，违规进⼊有限空间施救，对本次事故负有主要安全管理责任，鉴于本⼈在事故中已死亡，建议不予追究责任。 2.张*，男，25岁，身份证号43042619981230****，⻓宇公司员⼯，未经安全教育培训，违规进⼊有限空间作业，对本次事故负有直接责任，鉴于本⼈在事故中已死亡，建议不予追究责任。 （⼆）建议予以追责问责的⼈员（3⼈）。 1.周**，男，43岁，中共党员，祁东⾼新区管理委员会产业发展局（安全⽣产监管局）局⻓。对园区企业安全监管履职不⼒，组织⽇常安全巡查不到位，未及时发现⻓宇公司设备安装调试等违规⾏为并制⽌或作出相应处置措施，对事故发⽣负有重要监管责任，祁东县委县政府已对其先⾏免职，建议移交祁东县纪委监委对其予以追责。 2.张*，男，49岁，中共党员，祁东⾼新区管理委员会开发建设局局⻓。未按园区要求组织排查园区违规建设情况，未及时发现并移交⻓宇公司⼊园违规搭建线索，组织监督检查不⼒，对该公司违规⼊园建设失察，对事故发⽣负有重要监管责任，建议移交祁东县纪委监委对其予以追责。 3.王**，男，41岁，中共党员，祁东县城市管理综合⾏政执法局执法⼤队园区执法中队中队⻓。未严格履⾏⼯业园区内的拆违控违⼯作职责，⽇常执法检查不⼒，对⻓宇公司违规搭建铁棚未及时发现并制⽌或作出相应处置措施，对事故发⽣负有重要监管责任，建议移交祁东县纪委监委对其予以追责。 （三）建议予以组织处理的⼈员（3⼈） 1.邱**，男，48岁，中共党员，祁东⾼新区管理委员会副主任，分管产业发展局、归阳园区办公室。对产业发展局开展安全⽣产⼯作督促指导不⼒，建议由祁东⾼新区党⼯委对其进⾏提醒谈话。 2.谭**，男，44岁，中共党员，祁东⾼新区管理委员会副主任，分管开发建设局，对开发建设局⽇常⼯作开展督促指导不⼒，建议由祁东⾼新区党⼯委对其进⾏提醒谈话。 3.周**，男，57岁，祁东县城市管理和综合⾏政执法局⼆级主任科员，分管综合⾏政执法⼤队执法⼯作，对园区执法中队执法⼯作要求不严、督促检查不⼒，建议由祁东县城市管理和综合⾏政执法局党组对其进⾏提醒谈话。 （四）建议⾏政处罚的⼈员（2⼈） 1.何**，男，47岁，群众，⻓宇公司法定代表⼈。对公司安全隐患源头治理和加强安全管理履职不到位，未组织制定并实施本单位安全⽣产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全⽣产教育和培训计划，对事故发⽣负有重要管理责任，建议由祁东县应急管理局依据《中华⼈⺠共和国安全⽣产法》第九⼗五条之规定，对其进⾏⾏政处罚。 2.⻰**，男，50岁，中共党员，⻓城公司技术及安全主管，未对⻓宇公司在设施设备安装过程中的安全⽣产⼯作实施有效统⼀协调、管理，对事故发⽣负有管理责任，建议由祁东县应急管理局依据《中华⼈⺠共和国安全⽣产法》第⼀百零三条第⼆款之规定，对其进⾏⾏政处罚。 （五）建议⾏政处罚的单位（2个） 1.祁东县衡阳⻓宇⽣物科技有限公司。安全⽣产主体责任未落实，未设置安全管理机构配备安全管理⼈员，未建⽴安全⽣产制度和制定有限空间作业等操作规程；公司实际负责⼈伍**未经专⻔培训，不具备与本单位所从事的⽣产经营活动相应的安全⽣产知识和管理能⼒；未组织开展作业⼈员安全教育培训；未采取安全措施进⾏有限空间作业；未经规划设计进⾏⼚房改造、设备安装调试。对事故发⽣负有责任，建议由祁东县应急管理局依据《中华⼈⺠共和国安全⽣产法》第⼀百⼀⼗四条之规定，对其进⾏⾏政处罚。 2.祁东县湖南⻓城科技有限公司。该公司为⻓宇公司作业场地出租⽅，对⻓宇公司在设施设备安装调试过程中的安全⽣产⼯作统⼀协调、管理不⼒，没有及时发现并制⽌其违法违规⾏为。建议由祁东县应急管理局依据《中华⼈⺠共和国安全⽣产法》第⼀百零三条第⼆款之规定，对其进⾏⾏政处罚。 （六）对相关单位的处理建议 建议祁东⾼新区管理委员会、祁东县城市管理综合⾏政执法局向祁东县⼈⺠政府作出书⾯检查。 （⼀）要加强安全⽣产主体责任落实。祁东县各级各部⻔及相关企业要深刻吸取事故教训，举⼀反三，认真贯彻落实习近平总书记关于安全⽣产的⼀系列重要指示精神，牢固树⽴“⼈⺠⾄上、⽣命⾄上、安全第⼀”的红线意识，切实督促⽣产经营企业严格落实安全⽣产体责任；⽣产经营企业要认真履⾏安全⽣产主体责任，完善安全⽣产责任体系，建⽴健全安全⽣产管理制度，扎实落实安全⽣产“五到位”规定，加强安全责任到岗到⼈，杜绝事故发⽣。 （⼆）要加强作业现场安全管理。要加强有限空间作业的监督管理，严格要求企业制定操作规程或作业指导书，对作业⼈员组织培训到位、加强技术指导，开展有限空间作业⻛险评估辨识，增强专业技能，严守操作规程，杜绝违规违章⾏为；要加强作业现场安全管理，严格租赁作业场所安全⽣产统⼀协调、管理，加强现场经常性安全检查巡查，发现违章作业，严厉处罚，及时排查、消除事故隐患。 （三）要加强从业⼈员安全教育培训。监管部⻔要严查严督企业安全教育培训情况，督促企业根据本单位安全⽣产状况、岗位特点、⼈员结构组成，有针对性地开展安全⽣产教育和培训⼯作，增加专业知识、事故案例、⻛险辨识、⻛险管控措施及应急处置预案等相关内容，增强培训效果和培训质量；要加强主要负责⼈及安全管理⼈员的培训取证⼯作，加强从业⼈员的⽇常培训，特别是做好新招聘员⼯的安全教育培训，开展经常性安全警示教育，提⾼从业⼈员的安全意识、危险性辨识能⼒和应急处置能⼒。 （四）要加强源头治理及⻛险辨识与管控。⻓宇公司要在项⽬设计、施⼯、评价、验收、审批阶段，积极主动对接相关部⻔，严格执⾏⾏业或领域相关法律法规规定标准，加强事前预防，从源头控制或消除事故隐患；部⻔要严格准⼊⻔槛，加强源头监管。企业要从成⽴起就建⽴健全安全机构、配备安全管理⼈员、完善制度和制定相关操作规程，开展⻛险辨识与管控，对有可能发⽣的事故⻛险进⾏预判，制定相应的⻛险管控措施。重点要针对可能存在的不安全因素，健全完善作业现场隐患排查治理制度，全⾯落实管控，及时发现并消除事故隐患，确保作业前防护措施到位再作业，防患于未然。 （五）要加强园区安全⽣产管理⼯作。根据《安全⽣产法》等法规和《国务院关于加强开发区安全⽣产⼯作的通知》（安委办明电[2014]21号），结合实际，严格企业⼊园审查把关、办理相关报备、报建、审批⼿续，完善园区安全⽣产监管体制机制，明确监管范围职责。⼯业园区管委会要切实履⾏安全⽣产属地监管责任，加强对安全⽣产⼯作的领导，统⼀部署、考核本园区安全⽣产⼯作，加强管委会职能部⻔的⽇常检查和监督管理，积极主动协助、配合相关职能部⻔在本园区范围内开展安全⽣产⾏政执法。要明确第三⽅机构“安全管家”的服务范围和义务，充分发挥其技术⽀撑和技术服务作⽤，对⼊园企业⽣产、建设情况进⾏动态监管和指导，及时发现并消除事故隐患，确保安全⽣产。