福建三明三钢闽光股份公司“12·9”较大坍塌事故调查报告
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福建三明三钢闽光股份公司“12·9”较大坍塌事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=8149 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 福建省三明市三元区列西街道 发生时间 2024-12-09 00:00:00 涉事单位 福建省三明市三元区福建三钢闽光股份有限公司 事故类型 坍塌 事故等级 较大事故 所属行业 冶金 死亡人数 3 受伤人数 2 直接经济损失(万元) 682.76 行政区域 中国,福建省,三明市,三元区 详细时间 2024年12月9日19时14分许 二、事故概况 2024年12月9日19时14分许，福建省三明市三元区福建三钢闽光股份有限公司(以下简称“三钢闽光”)铁前事业部烧结作业区工人在4号料仓内违规清除悬挂料，作业中突发悬挂料坍塌事故，造成3人死亡，直接经济损失682.76万元。 三、调查报告正文 1.福建三钢闽光股份有限公司。 三钢闽光铁前事业部烧结作业区360㎡烧结机4号料仓座落在三明市三元区列西街道。三钢闽光是福建三钢（集团）有限责任公司(以下简称“三钢集团”)控股的子公司，成立于2001年12月26日，公司类型：股份有限公司（上市），法定代表人：何天仁（兼任三钢集团董事长），登记机关：三明市市场监管局。公司年产钢能力1200万吨，主要钢铁产品有“闽光”牌建筑用材、金属制品材、中厚板材、机械制造用圆钢、H型钢五大系列。三钢闽光[ 三钢闽光组织架构：办公室、人力资源部、财务部、证券事务部、生产制造部、钢铁研究院、铁前事业部、长材事业部、板材事业部、维检事业部、动能事业部、运输事业部、内控部、保卫部、安全环保部等。]设立了生产制造部、铁前事业部和安全环保部等15个部（室、院），现有员工7661人，配备专职安全管理人员79人（含公司安全环保部15人）；铁前事业部设立了安全环保室、原料作业区、烧结作业区等9个区（室），现有员工1667人，配备专职安全管理人员17人（含铁前事业部本部8人）；烧结作业区分360㎡、220㎡和200㎡三个烧结系统，每个烧结系统分别设立甲、乙、丙、丁四个班组，现有员工239人，配备专职安全管理人员1人。 2.中钢设备有限公司。 中钢设备有限公司（以下简称“中钢设备”）成立于1990年10月16日，公司类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：陆鹏程，登记机关：北京市市场监管局。已取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级：冶金工程施工总承包壹级。证书编号：D111177618，有效期至2028年7月30日。《工程设计资质证书》资质等级：冶金行业甲级；建筑行业（建筑工程）甲级。证书编号：A111037195，有效期至2029年7月24日。《安全生产许可证》编号：（京）JZ安许证字〔2022〕051044，许可范围：建筑施工。 3.中钢集团工程设计研究院有限公司。 中钢集团工程设计研究院有限公司（以下简称“中钢设计院”）是中钢设备的子公司（拥有100%的股权），成立于1996年5月15日，公司类型：有限责任公司（法人独资），法定代表人：王建，登记机关：北京市工商行政管理局海淀分局。已取得《工程设计资质证书》，资质等级：冶金行业甲级；建筑行业（建筑工程）甲级。可从事资质证书许可范围内相应的建设工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务。证书编号：A111001183，有效期至2024年9月30日。2021年12月7日中标“福建三钢闽光股份有限公司烧结厂360㎡烧结机EPC总承包工程”，并于2022年1月17日与福建三钢闽光股份有限公司签订《合同协议书》[ 《合同协议书》工程总承包范围及内容：……。承包人负责本工程所需的设计、设备及材料成套供货、拆除、建筑安装施工（含地基处理）、冷试、热负荷试车、取证、验收考核合格、及相关的技术服务，直到工程的交付正常使用、保修等EPC总承包。……。]（发包人合同编号：6100JG04210406）。招投标时具有相应甲级资质，“工程设计建筑行业（建筑工程）专业甲级”资质、自2022年1月24日起，将“工程设计冶金行业甲级”资质平移给中钢设备（资质证书编号：A111037195），且将对应专业人员同时转移到中钢设备。 4.360㎡烧结机工程建设项目概况。 “360㎡烧结机工程建设项目”是“三钢闽光炼铁及配套设施升级改造项目”的一个子项目，于2022年1月在三明市原梅列区[ 新一轮机构改革和整合：原三明市三元区和原三明市梅列区合并为现“三明市三元区”。]工业和信息化局备案。主要建设内容及规模：拆除现有一套年产170万吨烧结矿的180㎡烧结机，新建一套年产381万吨烧结矿的360㎡带式烧结机，主要建设：配料系统、混合系统、烧结冷却系统、余热回收利用系统、烧结风机系统、烧结烟气循环系统、成品筛分系统及脱硫脱硝系统等设施。2021年3月，中冶长天国际工程有限公司出具《三钢闽光360㎡烧结新建项目可行性研究》。2021年12月，中钢设计院中标该项目EPC总承包工程，合同签订时间为2022年1月17日；施工单位：河北省安装工程有限公司；2022年3月，中冶南方武汉工程咨询管理有限公司中标该项目施工监理，合同签订时间为2022年3月29日；2022年1月，中钢设计院签订、出具《三钢闽光360㎡烧结机EPC工程技术协议》《三钢闽光360㎡烧结机EPC工程初步设计》；2022年3月至8月，中钢设备出具《三钢闽光360㎡烧结机EPC工程施工设计》（以下简称“《工程施工设计》”）；2022年12月，海湾工程有限公司出具《三钢闽光360㎡烧结机工程建设项目安全设施设计》（以下简称“《安全设施设计》”），2022年11月，甲方自行组织安全设施设计函审。2023年8月,试生产。 （一）事故发生经过 根据烧结作业区12月7日工作安排，360㎡烧结机4号料仓板结硬料清理作业由甲班负责。12月9日16时，丁班与甲班交接，甲班接班后，当班班长姜玉全安排副班长张永健带领当班人员清理4号料仓悬挂料工作。16时05分，班长姜玉全通过微信“360甲班安全、环保、生产工作群”发出指令：“替班，安全带要戴上”，随即组织人员通过事先已搭设好的临时脚手架到4号料仓锥体下部，用大锤沿着4号料仓外壁四周进行锤打，促使料仓内壁悬挂料滑落。经过约1个小时的锤打，副班长张永健通过料仓下部人孔对内壁悬料情况进行手机视频拍摄，17时05分，张永建通过微信工作群回复所拍摄的4#料仓内部板结悬挂料情况视频，结果显示，通过锤打没有效果，于是班长姜玉全决定晚饭后进入料仓内部进行清仓，同时安排张忠荣提出作业申请，18时02分，张忠荣开始申请，18时59分，作业票通过了线上审批。19时许，黄建荣第一个通过料仓下部人孔进入料仓内，并爬上仓内横梁，用电镐清理横梁上挂料后坐在横梁上，其后张永健、张忠荣、谢光熙陆续从人孔进入料仓内，张永健、张忠荣、谢光熙则站在横梁下方。同时，班长安排组员黄卿辉在4号料仓顶部看着360㎡取料机，防止给料。19时14分许，班长姜玉全听到料仓内发出较大声响后，通过料仓下部人孔察看，发现人孔处已被仓内滑落的悬挂料堵死；黄卿辉从仓顶人孔观察，料仓内悬挂料已发生滑落坍塌。经过应急搜救，21时10分许，仓内被困的4名作业人员陆续被救出，坐在横梁上的黄建荣送医住院观察7天后出院，张永健、张忠荣、谢光熙经抢救无效死亡。 烧结作业区360㎡系统4号料仓为钢结构，料仓上部为筒体，料仓总高15m，料仓上部为圆柱形筒仓，直径为7.5m，高为8.873m；下部为圆台结构，圆台下底边直径3.04m，高6.127m；圆台内有一根长约4m，宽0.27m，高约0.58m横梁，用于支撑料仓内锥体。料仓顶部有一个钢筋混凝土固定平台，顶部人孔直径为0.8m，下部人孔直径为0.5m。料仓悬挂料量107.06吨。料仓前有通往锥体下部人孔和锤打料仓外壁所需要的临时脚手架，脚手架高度约5.3米（详见图2）。事发前未使用行车，现场未配备救生绳、急救箱和呼吸器等应急救援设备和物资。仓顶人孔门附近有一人在看360㎡取料机。 （二）事故救援情况 （一）事故信息接报及响应情况。 12月9日19时14分许事故发生，19时49分许事故现场有关人员向三钢闽光负责人报告。20时41分许三钢闽光负责人向三元区应急局报告，21时14分许三元区应急局向三元区政府办及区委办报告，21时21分许区应急局向三明市应急局报告，22时09分许三明市应急局向省应急厅报告。20时44分许向福建省冶金（控股）有限责任公司报告。 接到事故报告后，三明市、三元区党委政府及其各有关部门（单位）、事故发生企业快速响应，及时启动应急预案，迅速组织相关救援力量投入事故现场应急救援工作。19时21分许公司各层级领导接报后，立即赶赴事故现场参与救援；19时40分许三明市第一医院120急救中心接报后，派出4部救护车相继抵达事故现场；21时14分许三元区政府办及区委办接报后，区委书记、区长带队赶赴现场，并向三明市政府报告；22时03分许三明市政府向省政府报告。 （二）事故现场应急处置情况。 事故发生后，事故班组及360㎡作业区进行先期处置，安排2名作业人员做好安全防护措施后进入料仓施救，同时组织有关人员在料仓下部人孔扒料、排料救援，检修人员从料仓下部切割仓壁排料救援，加快清理速度。20时12分许三钢集团消防中队到达事故现场，铺设消防水带至切割区域，防范切割作业引发次生火灾事故，同时配合将料仓内的铁矿粉导出和救出受困人员。21时10分许，被困人员黄建荣第一个从仓内被救出；22时10分许，料仓内被埋压的其余3名作业人员从仓内救出。 （三）医疗救治和善后情况。 救出的4名作业人员先后送往三明市第一医院进行抢救，其中1名坐在料仓横梁上的作业人员因受到惊吓，住院观察7天后出院，另外3名作业人员经医院全力抢救无效死亡。善后处置工作由三元区政府牵头负责，按照“一人一专班”要求，三钢闽光立即成立三个工作小组，全力做好家属安抚和善后处置工作。12月15日，三钢闽光与死者家属达成工伤死亡赔偿协议，3名死者分别于12月16日、18日火化。当前死者家属情绪稳定，舆情社情平稳。 （四）事故应急处置评估。 本起事故应急处置有力、有序。三元区政府部门和三钢闽光第一时间启动应急救援预案，事故信息接报及时、组织指挥有力、应急响应快速、舆情社情平稳、安抚善后周到，未发生次生事故。 事故造成3人死亡。 事故直接经济损失682.76万元。 （一）事故直接原因 1.违章指挥，不遵守自上而下进入仓内的标准作业流程。一是作业负责人未按标准作业流程指挥作业。甲班班长作为现场作业负责人，未按作业施工方案和《配料料仓挖料作业标准作业流程》有关规定要求，指挥替班违规打开料仓下部人孔，未在料仓上方通道拉设生命线，未调用行车并给予其安装防坠器，未按要求从上而下进入仓内逐层清理。二是发现违章作业制止不力。作业票上载明“坍塌”危害，监护人员张忠荣违规进入料仓参与作业。当日19时许，班长姜玉全已发现了3人已违规进入料仓作业，但因制止和纠正违规作业不力，此时人在外面的张永健（死者）最后也进入料仓作业。三是未严格控制进入料仓作业人数。违反《配料料仓挖料作业标准作业流程》“作业人员：不得超过2人”的规定和要求，而实际进入作业人员达到4人，加重了事故死亡后果。 2.违章作业，擅自从料仓下部人孔进入仓内清料。2023年8月试生产以来，因《工程施工设计》未采纳《安全设施设计》提出“料仓周边设置2个机械振打装置”的安全措施要求，料仓无法采用机械振打装置定期清理悬挂料，导致新建的7个在用料仓出现悬挂料只能采取锤打方式处理，出现的频次越来越高，也给“违章作业”提供客观条件。一是怕麻烦、侥幸心理为习惯性违章作业提供“思想养分”。采取锤打方式处理悬挂料，刚开始时因料仓内壁耐磨陶瓷衬板比较光滑，每次锤打后大部分悬挂料都会滑落，只会残留少量悬挂料，而采用行车从料仓顶部进入仓内清理比较麻烦、费时，从料仓下部人孔违章进入仓内处理悬挂料，既方便又省时，时间久了，便“习以为常”。二是临时脚手架为习惯性违章作业提供“客观便利”。采取锤打方式处理悬挂料，需要搭设脚手架才能进行，但同时给打开料仓下部人孔和作业人员违章进入提供方便，因料仓下部人孔中心距离地面高度为5米。三是缺失机械振打装置为习惯性违章作业导致事故发生埋下“安全隐患”。因机械振打力度均匀、适中，采用大锤锤打力度大小不一，料仓外壁经过长时间点状锤打，内壁耐磨陶瓷衬板局部就会发生脱落，且会变得越来越不光滑，出现悬挂料的量也会越来越多，形成“恶性循环”，最终导致用锤打方式清理越来越难，从料仓下部人孔进入仓内处理悬挂料作业的危险性也就越来越大。本起事故残留的悬挂料量已达到107.06吨。 （二）事故间接原因 1.福建三钢闽光股份有限公司。 （1）未将料仓清理作业列入高处作业管理。一是未辨识出料仓清理作业存在高处作业安全风险。对照《高处作业分级》（国家标准GB/T3608-2008）“高处作业”的定义，料仓存在高处作业安全风险，但未辨识出高处作业安全风险。二是未按规定要求办理高处作业票。本事故中料仓清料作业涉及到高处作业行为，但未按安全操作规程申请办理高处作业票，且作业人员均未取得高处作业资格证。 （2）现场作业存在违章指挥、违章作业行为。现场指挥人员不遵守料仓清料标准作业流程，未控制进入料仓作业人数，未安排作业人员从料仓顶部人孔进入料仓内部清料；作业人员明知料仓清料作业存在坍塌风险，冒险从下部人孔进入料仓违章作业；现场指挥人员发现违章作业行为，制止不力。作业审批人审核把关未深入现场对审批内容进行检查核实。作业区专职安全员制定教育培训表与其它的类同，缺乏针对性。清除4号料仓悬挂料，没有涉及到动火作业，却有动火作业要求和注意事项。专职安全员未按《福建三钢闽光股份有限公司危险作业[ 《福建省三钢（集团）有限责任公司安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026）》 （三钢安环〔2024〕90号）P6倒数5-6行“……加强动火、有限空间等高风险作业安全管理，精准辨识作业风险，全面排查问题隐患”。]安全管理制度》要求，会同作业单位组织作业人员到现场进一步核实并落实各项安全措施，而是在车间楼下的车棚进行安全交底后离开。 （3）安全设施“三同时”管理不到位。公司360㎡烧结机工程安全设施设计和施工图设计分别于2022年12月和2022年8月完成，施工图设计早于安全设施设计。安全设施设计提出“料仓周边设置2个机械振打装置，定期对料仓进行振打清理”安全措施，公司也组织了专家组进行评审同意，但对安全设施设计提出的安全措施没有逐条与设计单位进行核实落实。试生产至今已有1年半时间，仍未完成对安全设施进行竣工验收。同时，在《三钢金属冶炼安全生产治本攻坚三年行动实施方案（2024-2026）》中明确要求严格安全设施“三同时”管理，但在三年行动排查治理中，对安全设施设计提出“料仓周边设置2个机械振打装置，定期对料仓进行振打清理”安全措施未落实问题，至今未能及时发现、整治。 （4）落实安全管理制度存在违规行为。一是全员安全生产责任制“不全员”。公司安全生产责任制只有各事业部、各子公司经理、作业区主任、工段长（班组长）的安全职责，未明确其副职相应的安全职责。二是工伤事故未依法依规进行报告和调查。公司除了亡人事故外，发生工伤事故基本上未依法依规向属地政府和应急管理部门报告。 （5）未深刻吸取同类事故教训。未按照《福建三钢股份有限公司事故管理规定制（2024年修订）》要求组织事故调查并出具事故调查处理报告，以事故通报替代事故调查处理报告，整改防范措施缺乏针对性，导致同类事故重复发生[ 据不完全统计，2020至2024年间，公司共发生伤亡事故28起（亡人事故3起，工伤事故25起）,其中起重伤害6起、机械伤害4起、触电事故4起、火灾事故3起、厂区道路交通事故3起、有限空间事故2起、自我伤害6起。]。2020年8月19日，三钢闽光烧结厂220㎡烧结系统圆筒混合机筒体贴耐磨陶瓷衬板检修项目，因作业人员在清理混合机筒体内筒壁粘料过程中，安全措施不到位、违反标准作业流程等导致筒壁上方部分粘料坍塌,造成2人受伤，其中一人右腿膝盖上方做了截肢手术。在同一烧结厂，四年多时间发生同类事故，且存在的共性安全问题都是“安全防范措施确认工作不落实和作业人员不按操作规程操作”。 2.中钢集团工程设计研究院有限公司和中钢设备有限公司。 2021年12月7日中标“福建三钢闽光股份有限公司烧结厂360㎡烧结机EPC总承包工程”，其中安全设施设计是由中钢设备委托海湾工程有限公司进行设计。2022年3月至8月，中钢设备出具《工程施工设计》；2022年12月，海湾工程公司出具《安全设施设计》。《安全设施设计》明确提出料仓周边要设置2个机械振打装置，且甲方也已通过函审方式组织专家组对《安全设施设计》进行评审，建设单位、设计单位和评审专家对此并无疑义，但在工程施工图设计中未采纳[ 《建设项目安全设施“三同时”监督管理办法》（原国家安全监管总局第36号令经国家局77号令修改后版本） 第十条 ……。安全设施设计单位、设计人应当对其编制的设计文件负责。]“料仓周边设置2个机械振打装置”的安全措施，且未作充分论证说明。 （二）有关监管部门存在的问题。 1.三元区应急管理局。 （1）落实安全生产属地监管职责不到位。对三钢闽光安全设施“三同时”管理不严格、作业人员不按操作规程操作、安全措施最后确认工作不落实等问题属地安全指导、监督和检查不到位。 （2）生产安全事故管理工作不规范。对三钢闽光多年未报送工伤事故信息等问题失管失察。2023年9月《福建三明福建三钢闽光股份有限公司“7·24”一般触电事故调查报告》，未对三钢闽光主要负责人提出罚款建议，而用对闽光炼钢厂（非法人）的罚款建议予以替代。 2.三元区工业和信息化局。 对三钢闽光烧结厂360㎡烧结机工程项目，未按照《福建省企业投资项目核准和备案管理实施办法》落实事中事后监管。对三钢闽光未报备项目建设动态进度和项目竣工基本信息，未依规予以处罚。 （三）事故性质 暂无内容 （一）建议移送司法机关和免予处理的人员。 1.姜玉全，男，41岁，中共党员，三明三元区人，三钢闽光铁前事业部烧结作业区360甲班班长。不遵守料仓清料标准作业流程，未按作业票上的施工方案组织清料，允许4名作业人员从下部人孔进入料仓清料，明知该清料作业存在坍塌风险，发现违章制止不力，导致事故发生，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 2.林圣敏，男，42岁，中共党员，三明三元区人，三钢闽光铁前事业部烧结作业区专职安全员。制定教育培训表与其它的类同，且缺乏针对性；清除4号料仓悬挂料，没有涉及到动火作业，却有动火作业要求和注意事项。料仓清料作业涉及高处作业，未督促要求作业单位依规办理高处作业票，且未按危险作业安全管理制度要求，会同作业单位组织作业人员到现场进一步核实并落实各项安全措施，而是在车间楼下的车棚进行安全交底，致使各项安全措施落实不到位，导致事故发生，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任。 3.张永健，男，39岁，三明市明溪县人，三钢闽光铁前事业部烧结作业区360甲班副班长。不遵守料仓清料标准作业流程，建议班长“爬进去挖”，参与并组织料仓清理有关违规作业，导致事故发生，对事故负有直接责任，涉嫌重大责任事故罪，鉴于在事故中死亡，建议免予追究其刑事责任。 （二）对有关公职人员的处理建议。 1.邱某盛，男，中共党员，任三钢闽光铁前事业部副经理，分管安全生产工作。审批作业票未深入现场对审批内容进行检查核实；对铁前事业部安全环保室履职不到位及烧结作业区存在的安全问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其党内警告处分，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。 2.曾某林，男，汉族，任三钢闽光铁前事业部烧结作业区副主任，分管安全生产和原料质量。审批作业票未深入现场对审批内容进行检查核实；对作业区专职安全员履职不到位、作业区作业人员违章指挥及违章作业等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其记过处分，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。 3.陈某勇，男，中共党员，任三钢闽光铁前事业部安全环保室副主任，负责安全生产工作。审批作业票未深入现场对审批内容进行检查核实；对作业区作业人员违章指挥及违章作业、不按操作规程操作、安全措施最后确认工作不落实等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其诫勉谈话处理，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。 4.郑某，男，中共党员，任三钢闽光铁前事业部安全环保室主任。对作业区作业人员违章指挥及违章作业、不按操作规程操作、安全措施最后确认工作不落实等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其批评教育处理，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。 5.黄某荣，男，中共党员，三钢闽光铁前事业部烧结作业区360甲班替班。不遵守料仓清理标准作业流程，参与料仓清理违章作业，纪委监委机关依纪依规给予其诫勉谈话处理，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。6.陈某，男，中共党员，任三钢闽光铁前事业部烧结作业区副主任，分管360烧结工艺质量和日常管理工作安排。清理4号料仓悬挂料任务由其安排，按照“三管三必须”原则，对事故班组违章指挥、违章作业行为，以及安全防范措施落实不到位等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其党内警告处分，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。 7.陈某钟，男，中共党员，任三钢闽光铁前事业部烧结作业区主任。作为铁前事业部烧结作业区安全生产第一责任人，履行安全生产第一责任人的职责不到位；对作业区存在违章指挥、违章作业行为，以及安全防范措施落实不到位等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其撤销烧结作业区党支部支委职务、烧结作业区主任职务，将其行政职务调整为烧结作业区副主任，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。 8.林某太，男，中共党员，任三钢闽光总经理助理，分管安全生产工作；兼任三钢闽光铁前事业部党委书记、经理。作为三钢闽光铁前事业部安全生产第一责任人，履行安全生产第一责任人的职责不到位；对三钢闽光铁前事业部作业人员违章指挥、违章作业，不按操作规程操作、安全措施最后确认工作不落实等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其撤销铁前事业部党委书记、三钢闽光总经理助理职务处分，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。9.江某才，男，中共党员，任三钢闽光维修事业部机械动力室三级正，2024年3月前在烧结厂设备科，主要负责烧结技改项目实施。未督促落实安全设施设计提出“料仓周边设置2个机械振打装置”的要求，建设项目试生产至今已有1年半时间，未及时协调做好项目安全设施验收，纪委监委机关依纪依规给予其诫勉谈话处理，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。 10.李某阳，男，中共党员，任三钢闽光设备工程部工程师，负责360配料系统现场设备安装进度、质量控制，设备安装现场代表。未督促落实安全设施设计提出“料仓周边设置2个机械振打装置”的要求，建设项目试生产至今已有1年半时间，未及时协调做好项目安全设施验收，纪委监委机关依纪依规给予其责令检查处理，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。 11.陈某，男，中共党员，任三钢闽光设备工程部经理，负责项目施工和设备检修工作。未督促落实安全设施设计提出“料仓周边设置2个机械振打装置”的要求，建设项目试生产至今已有1年半时间，未及时协调做好项目安全设施验收。对检修部门专责打开料仓下部人孔的规定要求落实不到位等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其责令检查处理，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。 12.洪某格，女，中共党员，任三钢闽光兼三钢集团安全环保部安全健康科科长，360㎡烧结机工程建设项目《安全设施设计》建设项目单位联系人，履行职责不到位，导致安全设施“三同时”管理不到位，同时对三钢闽光铁前事业部作业人员违章指挥、违章作业，不按操作规程操作、安全措施最后确认工作不落实，以及未将料仓清理作业列入高处作业管理等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其批评教育处理，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。 13.王某，男，中共党员，任三钢闽光兼三钢集团安全环保部副经理（主持工作）。对安全健康科履职不到位，以及铁前事业部作业人员违章指挥、违章作业，不按操作规程操作、安全措施最后确认工作不落实，以及未将料仓清理作业列入高处作业管理等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其责令检查处理，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。 14.张某林，男，中共党员，任三钢闽光兼三钢集团安全环保部副经理，分管安全生产工作。对安全健康科履职不到位，以及铁前事业部作业人员违章指挥、违章作业，不按操作规程操作、安全措施最后确认工作不落实，以及未将料仓清理作业列入高处作业管理等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其责令检查处理，并由三钢闽光给予其经济责任制考核，扣发相应绩效。 15.潘某，男，中共党员，任三元区应急管理局基础股负责人。对三钢闽光安全设施“三同时”管理不严格、作业人员不按操作规程操作、安全措施最后确认工作不落实等问题属地安全指导、监督和检查不到位；对三钢闽光多年未报送工伤事故信息等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其诫勉谈话处理。 16.黄某健，男，中共党员，任三元区应急局综合执法大队队长，分管基础股、信访和综治，负责执法大队工作。对应急局基础股履行属地安全监管工作不到位问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其通报批评处理，责令作出书面检查。 17.杨某标，男，中共党员，任三元区工业和信息化局副局长，分管安全生产、工业项目准入、工业技术改造和项目投资管理等工作。对三钢闽光烧结厂360㎡烧结机工程项目，未按照《福建省企业投资项目核准和备案管理实施办法》落实事中事后监管等问题失管失察，纪委监委机关依纪依规给予其通报批评处理，责令作出书面检查。 （三）建议移送相关单位处理的人员。 1.纪某森，男，满族，中钢设备有限公司工艺设计员，负责三钢闽光360烧结工艺设计。对安全设施设计提出“料仓周边设置2个机械振打装置，定期对料仓进行振打清理”安全措施未予以采纳，且未作充分论证说明，在本起事故中负主要责任，建议由中钢设备有限公司依纪依规给予处理。 2.张某，男，汉族，中钢设备有限公司独立设计人，对设计人员未采纳安全设施设计提出“料仓周边设置2个机械振打装置，定期对料仓进行振打清理”安全措施校审把关不严，在本起事故中负重要责任，建议由中钢设备有限公司依纪依规给予处理。 3.薄某文，男，汉族，中钢设备有限公司设计人员，对设计人员未采纳安全设施设计提出“料仓周边设置2个机械振打装置，定期对料仓进行振打清理”安全措施审核把关不严，在本起事故中负重要责任，建议由中钢设备有限公司依纪依规给予处理。 4.常某增，男，汉族，中钢设备有限公司烧结副总工程师，三钢闽光360烧结项目设计经理。对设计人员未采纳安全设施设计提出“料仓周边设置2个机械振打装置，定期对料仓进行振打清理”安全措施审核把关不严，在本起事故中负主要责任，建议由中钢设备有限公司依纪依规给予处理。 5.韩某，男，汉族，中钢集团工程设计研究院有限公司项目负责人，三钢闽光360烧结机工程建设项目负责人，对设计人员未采纳安全设施设计提出“料仓周边设置2个机械振打装置，定期对料仓进行振打清理”安全措施失管失察，在本起事故中负主要责任，建议由中钢设备有限公司依纪依规给予处理。 （四）对事故有关责任单位和人员的行政处罚建议。 1.三钢闽光股份有限公司，企业安全生产主体责任不落实，日常安全管理存在漏洞，未将料仓清理作业列入高处作业管理，现场作业存在违章指挥、违章作业行为，安全设施“三同时”管理不到位，深刻吸取同类事故教训不到位，对事故的发生负有责任，建议由三明市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条有关规定予以罚款。 2.刘某萱，男，汉族，56岁，中共党员，三钢闽光股份有限公司党委副书记、总经理。作为公司安全生产第一责任人，未认真履行生产经营单位主要负责人法定安全生产管理职责，对公司存在的各种安全管理问题失管失察，对事故的发生负有责任，建议由三明市应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条有关规定予以罚款。 （一）深刻汲取教训，强化安全发展理念。各级党委政府和有关部门单位特别是三明市、三钢集团要深入学习贯彻习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，深刻汲取事故惨痛教训，树牢安全发展理念，严格落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“三个必须”安全生产工作要求，压实领导责任,落实属地管理责任，注重从安全管理制度执行、分级分类监管执法、作业现场安全管理、应急救援等方面一抓到底，补齐安全管理上的“软肋”，从根本上解决不按标准作业流程操作、安全措施“落地”不到位等问题，坚决杜绝安全生产工作形式主义、官僚主义，从注重“内业资料管理”向“安全措施落实”转变，真正打通安全生产工作“最后一公里”。 （二）制定整改计划，明确所发现问题的整改时限。三钢集团、三钢闽光要深刻吸取事故教训，对省政府事故调查组所发现的问题要制定整改计划，明确整改措施、整改时限、保障资金、责任部门、责任人员和监督人员等，同时，要举一反三，全面排查治理企业事故隐患。对360㎡烧结机系统料仓经常出现悬挂料问题，要按照《安全设施设计》要求，尽快加装机械振打装置，降低料仓悬挂料出现频次；确需采用先进的、安全有效的设施装置替代“机械振打装置”，应邀请相关专家进行系统研究、论证，尽快落实整改。三明市、三元区要定期跟踪三钢集团、三钢闽光事故隐患整改落实进展情况，结合事故暴露出的问题，深化工贸行业安全生产治本攻坚三年行动。 （三）严格操作规程，规范料仓清理安全措施确认落实。三钢集团、三钢闽光要严格执行《配料料仓挖料作业标准作业流程》，料仓清料作业按高处作业进行管理，高处作业人员应持证上岗。一是作业单位要依法依规申请办理高处作业票，严格控制进入料仓清料高处作业人员数量，不得超过2人；二是料仓上方通道应拉设生命线，挂防坠器双保险；三是作业人员要严格遵守安全操作规程，从料仓顶部人孔进入，从顶部开始逐层处理板结硬料，且现场必需有专人监护和专人指挥作业；四是作业施工方案要有针对性、可操作性，安全技术交底应在作业现场进行，重点要确保各项安全措施落实到位；五是作业票审批应重点把好“作业单位提出的安全措施是否专业、合理、有效”等内容，并深入现场对审批内容进行检查核实。 （四）严格监管执法，督促加大法规制度执行工作力度。三明市、三元区政府和有关部门单位要加强日常监管执法，督促企业完善并严格执行安全管理制度。一是要督促企业对现行安全生产管理制度进行一次适宜性、充分性和有效性评估，对一些模糊的、无法量化的条文要进一步完善，确保更加明确、可操作。同一岗位安全职责要保持一致。二是结合当前正在开展的《福建省工贸行业安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）》，督促企业加强源头治理，严格安全设施“三同时”管理，对发现已经建成但未规范进行安全设施设计审查和竣工验收的新改扩建建设项目，要按隐患整改的要求逐项整改到位。三是要严格执行现行安全生产法规制度，企业一旦发生事故，除了亡人事故要报告事故信息外，对工伤事故也要依法及时向属地政府和应急管理部门报告。四是要严格《福建省企业投资项目核准和备案管理实施办法》，依法加强对项目的事中事后监管。 （五）加强教育培训，提高员工安全生产意识。三钢集团、三钢闽光要结合本起事故暴露出的主要问题，制作一期事故警示教育片，用身边血淋淋的事故教训教育全体员工，切实增强员工安全意识、遵章守纪意识。同时，要加强工贸企业有限空间和高处作业等危险性较大作业安全规定的宣贯，提升员工辨识、管控能力。进一步梳理企业往年各岗位一般性伤亡事故的原因、存在的主要问题及应吸取的教训等内容，作为企业日常安全教育素材，用身边事教育身边人，确保安全教育的针对性、实效性。要针对各生产岗位的特点和需求，制定并严格执行全员安全培训计划，避免出现“无证上岗”行为。要建立健全“违章指挥、违规作业”和事故等安全生产举报、投诉和奖励机制，加强全员监督，营造“人人关注安全、人人参与安全”的良好氛围。