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秦皇岛晟旭船务工程有限公司“6·29”一般起重伤害事故调查报告
来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn）
原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=7649
抓取时间：2026-10-17
一、事故档案信息
事故地点
山海关船舶重工有限责任公司造船4#坞码头
发生时间
2024-06-29 00:00:00
涉事单位
秦皇岛晟旭船务工程有限公司
事故类型
起重伤害
事故等级
一般事故
事故性质
生产安全责任事故
所属行业
机械
死亡人数
1
直接经济损失(万元)
147.79
行政区域
中国,河北省,秦皇岛市
详细时间
09:00:00
二、事故概况
2024年6月29日9时许，秦皇岛晟旭船务工程有限公司在山海关船舶重工有限责任公司造船4#坞码头进行救生艇架组装过程中发生一起起重伤害事故，造成作业人员1人死亡，直接经济损失147.79万元。
三、调查报告正文
(一）事故有关单位情况
1.秦皇岛晟旭船务工程有限公司（以下简称晟旭公司）。成立于2005年06月03日，统一社会信用代码为911****1776155421E，法定代表人为赵**，住所位于秦皇岛市山海关经济开发区****号楼第一门市房。主要经营范围为涂装，管系、电气设备、机械设备、船舶舾装件的制作、修理及安装，船舶修理等）。现有职工人数***人，安全管理人员***人，均持有安全管理证书。
2.山海关船舶重工有限责任公司（以下简称山船重工）。成立于1984年4月1日，统一社会信用代码为911****11053117021,法定代表人张**，住所位于秦皇岛经济技术开发区****号。主要经营范围为船舶修理、制造、改装、拆解，海洋工程建造、维修，港口机械及钢结构制造，船舶备件供应，热浸镀锌，工程项目建筑施工，码头装卸及仓储等。现有职工人数****人，**个部门，设有安全管理部，安全管理人员***人，均持有安全管理证书。
（二）合同签订情况
1.工程承揽合同。2024年1月1日，甲方山船重工与乙方晟旭公司签订了《2024年度工程承揽总合同》和《安全生产管理协议》，双方约定晟旭公司承接山船重工机电、管系、铁舾工程，救生艇架组装作业属于机电类。合同有效期为2024年1月1日至12月31日。事故发生时，前述合同在有效期内。
2.汽车吊车服务合同。2024年1月14日，山船重工和秦皇岛兴亮机械租赁有限公司签订《汽车吊车服务合同》,合同期限2024年1月15日至2024年12月31日。合同约定秦皇岛兴亮机械租赁有限公司为山船重工提供2台25T、1台50T汽车吊车服务。
（三）B65K-5#船救生艇架作业情况
2024年1月9日，山船重工将B65K-5#船甲板救生艇架设备安装工程分配至晟旭公司施工作业。6月28日，晟旭公司在造船4#坞码头现场接收了救生艇架，并向山船重工总装部申请汽车吊配合6月29日救生艇架组装作业。
（四）汽车吊车辆及驾驶人情况
1.汽车吊车辆情况：汽车吊车号牌辽PB****，车辆类型重型非载货专项作业，品牌型号中联牌ZLJ****JQZ50V，吨位25T，检验有效期至2025年3月。
2.车辆驾驶人和汽车吊操作人员情况：王鹏，取得了相应的机动车驾驶证，准驾车型为A1D和Q2（限流动式起重机）项目作业资格。
（一）事故发生经过
通过查看监控视频，并结合事故现场目击者描述，事故调查组详细还原了事故发生经过。2024年6月29日7时40分，晟旭公司安装一班组班长赵克均在驻地办公室召开救生艇架组装作业施工班前会，进行人员分工和安全工作部署，赵克均负责现场指挥并担任起重工，档长卢渺负责组织救生艇架组装。8时10分许作业人员到达造船4#坞码头作业现场，8时30分汽车吊到达现场，随即开始作业。起重工赵克均指挥孙立伟将吊带挂在汽车吊大钩和救生艇架吊耳上，随后指挥汽车吊司机王鹏进行第一次吊装作业，将厂家临时打包用螺丝封固在一起的两个救生艇艇架组合体向东平移约３米（艇架组合体为用转轴连接的大臂和滑道，以下简称艇架），调整到码头的宽敞位置，南北纵向放置。而后，档长卢渺将吊带绑在东侧艇架滑道上后，起重工赵克均指挥汽车吊司机王鹏原地进行两次吊带调整后，绷紧吊带，东侧艇架原地锚定。随后卢渺指挥钳工魏广付、石德旺等4名工人拆除两个艇架组合体两端法兰盘上的封固螺丝。同时，赵克均用钢管支撑固定西侧的艇架。9时20分许，卢渺在艇架支护未完成固定情况下，开始拆除连接两组组合体北端法兰盘封固螺栓，当最后一根螺栓脱开时，东侧大臂和滑道组合体向东侧翻转，同时大臂张开着地，滑道受汽车吊吊带拉力作用旋转撞向西侧的救生艇架，西侧艇架倾倒撞击到卢渺，卢渺受重伤，经抢救无效于当日23时53分死亡。
（二）事故救援情况
1.事故信息接报及响应情况
6月29日事故发生后，晟旭公司现场指挥赵克均于9时20分许向公司领导报告事故情况，9时25分晟旭公司将事发现场情况报告山船重工，10时０8分，山船重工向市应急管理局报告事故情况。10时49分，市应急管理局向省应急管理厅、市政府报告事故情况。
2.事故现场应急处置情况
事故发生后，晟旭公司、山船重工迅速启动应急预案，抢救伤员，赵克均于９时20分拨打120急救电话，120急救车于9时35分许到达事发现场，开展现场救护，随后伤者卢渺被送往市工人医院抢救。同时山船公司、晟旭公司积极主动与家属联系，沟通善后相关事宜。
市应急管理局接到事故报案后，派人迅速赶赴事故现场初步核实情况，并采取了以下措施:1、立即停止救生艇架组装作业，保护现场；2、指导企业做好伤者家属安抚工作；3、责令企业立即开展安全大检查，进行隐患排查。
3.事故应急处置评估情况
调查评估认为，晟旭公司作为事故有关责任单位，在事故发生后第一时间启动《安全生产事故应急预案》，事故现场指挥员赵克均及时拨打了120急救电话和110报警电话，并将相关信息上报晟旭公司主要负责人、山船公司相关领导，山船公司立即向市应急局进行报告。政府相关部门收到报告后，迅速到达事故现场，指导山船、晟旭公司对事故现场和相关证据进行保护，对现场秩序进行维护。120急救人员到达现场后，对伤者进行现场积极抢救，并送往工人医院继续抢救。经评估，应急处置过程中，现场应急处置工作开展有序，信息报送客观真实，应急响应及时迅速，应急救援措施有效，符合法律应急处置相关规定，未引发社会不良舆情。
经调查，本次事故造成1人死亡。死者卢渺，河北蔚县人。生前系晟旭公司钳工档长。
本次事故直接经济损失共147.79万元。
（一）事故直接原因
晟旭公司档长卢渺安全意识淡薄，在救生艇架组合体未完成安全支护的情况下，擅自冒险拆除两个艇架组合体剩余的2个封固螺栓,致使处于吊装锚定状态的东侧艇架支撑力量失衡，发生翻转撞倒西侧艇架，导致事故发生。
（二）事故间接原因
1.晟旭公司主体责任落实不到位。安全生产责任制不完善，未制定档长岗位安全生产管理职责；公司负责人未履行汽车吊吊装危险作业审批职责；未制定汽车吊吊装作业施工方案；未对作业现场进行安全技术交底；未严格教育和督促作业人员严守操作规程，公司《危险作业安全管理办法》缺少陆地危险作业审批流程。对员工安全生产培训教育、班组班前会议、现场安全检查走过场，导致卢渺缺乏必要的安全生产知识，不熟悉艇架组装安全操作规程。
2.晟旭公司施工现场管理严重缺失。未按照《安全生产管理协议书》5.3要求，对吊装作业现场进行安全风险辨识、隐患排查，并如实告知员工作业场所和工作岗位存在的安全危险、危害因素及防范措施和事故应急措施。在作业前未对现场采取技术和管理措施，未及时发现吊装过程中存在的风险隐患，未及时发现制止作业人员违章在起重臂下拆除封固螺栓的行为。汽车吊吊装作业不规范，艇架组装二次吊装作业吊点位置选取不正确，未对吊装的艇架大臂和滑道采取固定措施。
3.山船重工未做好安全生产统一协调、管理工作。安全管理部未做好造船区域外协单位作业安全生产统一协调、管理工作，定期检查不够；总装部门对晟旭公司的安全生产工作督促、检查不够，未及时消除艇架组装吊装作业存在的生产安全事故隐患，在救生艇艇架组装作业前未进行安全技术交底，未对晟旭公司艇架组装汽车吊吊装作业方案或操作规程进行确认。
（三）事故性质
秦皇岛晟旭船务工程有限公司“6·29”起重伤害事故是一起因工人违章作业、吊装作业不规范造成的一般生产安全责任事故。
（一）免予责任追究人员（1人）
卢渺，晟旭公司档长，负责B65K-5#船甲板救生艇架组装。安全意识淡薄，未严格落实岗位安全责任，未掌握本职工作所需的安全生产知识和安全生产技能，缺乏应有的事故预防和应急处理能力，在吊车大臂下擅自冒险拆除艇架法兰盘剩余封固螺栓，对事故发生负直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议不予追究生产安全事故责任。
（二）有关责任人员的处理建议（7人）
1.赵克柱，晟旭公司法定代表人，负责公司全面工作。未严格落实安全生产主体责任，对施工现场安全管理松懈，未组织制定吊装作业（操作规程）施工方案，未认真督促、检查本次艇架组装吊装作业安全生产工作，未及时消除吊装作业中存在的安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(五)项的规定，对本起事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项、《生产安全事故罚款处罚规定》第十九条第一项的规定，建议由市应急管理局对其处上一年年收入的40％罚款的行政处罚。
2.万海涛，晟旭公司生产经理，按照“一岗双责”的原则，直接负责公司的安全生产工作。对施工现场安全管理松懈，未开展安全风险辨识和隐患排查，消除生产安全事故隐患，对作业人员擅自作业行为未进行有效的监督和检查，未履行吊装危险作业审批职责。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条（五）项的规定，对事故发生负有直接管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由市应急管理局对其暂停安全生产培训合格证，并处上一年年收入的20％罚款的行政处罚。
3.赵克均，晟旭公司救生艇组装作业安装一班班长，负责现场指挥（兼起重工），对班组的安全生产工作全面负责。作为班组安全生产工作第一责任人，对施工现场安全管理松懈，未对吊装作业开展安全风险辨识和隐患排查，消除生产安全事故隐患，未进行安全技术交底，未及时发现和制止作业人员的违章行为；作为起重工，二次吊装作业吊点位置选取不准，未对艇架大臂采取可靠的固定措施。其行为违反了《安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由市应急管理局对其暂停安全生产培训合格证，并处上一年年收入的20％罚款的行政处罚。
4.齐志远,山船重工总装部部长。作为总装部门安全生产第一责任人，未按照《山海关船舶重工有限责任公司外协企业安全生产管理办法》（山船制度〔2023〕84号）要求，认真履行落实好对晟旭公司（外协单位）的安全生产工作统一协调、管理职责，对作业现场安全管理不到位的问题失察，导致未能及时发现消除晟旭公司艇架组装吊装作业存在的生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有责任。根据大连船舶重工集团有限公司纪委意见，建议对其违规违纪行为给予其党内警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由市应急管理局对其处上一年年收入的20％罚款的行政处罚。
5.蒙世江，山船重工总装部党总支书记（兼副部长）分管安全生产工作。未按照《山海关船舶重工有限责任公司外协企业安全生产管理办法》（山船制度〔2023〕84号）要求，对晟旭公司安全生产工作统一协调、管理职责缺失，安全宣传教育培训、检查不够。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有责任。根据大连船舶重工集团有限公司纪委意见，建议对其违规违纪行为给予其党内警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由市应急管理局对其处上一年年收入的20％罚款的行政处罚。
6.李志国,山船重工总装部区域长，主要负责甲板上面舾装区安全生产工作，晟旭公司码头救生艇艇架组装属于舾装区范畴。在码头艇架组装前未组织进行安全技术交底，未对汽车吊吊装作业方案或操作规程进行确认，未组织对作业现场进行检查排查生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有责任。根据大连船舶重工集团有限公司纪委意见，建议对其违规违纪行为给予其党内警告处分。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由市应急管理局对其处上一年年收入的20％罚款的行政处罚。
7.果伟,山船重工安全部副部长，分管造船区域安全管理工作。未组织对晟旭公司在4号坞码头艇架作业现场安全检查，未能及时排查生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定，对事故发生负有责任。根据大连船舶重工集团有限公司纪委意见，建议对其违规违纪行为由公司纪委进行谈话提醒。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条、《生产安全事故罚款处罚规定》第二十条第一项的规定，建议由市应急管理局对其处上一年年收入的20％罚款的行政处罚。
（三）对有关公职人员的处理建议（1人）
李海英，男，秦皇岛市工业和信息化局装备和原材料科主要负责人，在监督指导山船重工统一协调管理外协单位的安全生产工作上有欠缺，建议由秦皇岛市纪委监委给予批评教育。
（四）对事故单位的行政处罚建议
1.晟旭公司。作为项目承揽方，未健全安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程，吊装作业不规范，未制定汽车吊吊装（危险）作业施工方案。未对施工现场进行有效管理，未对吊装作业现场进行安全风险辨识、隐患排查、落实安全措施和安全技术交底，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二项、第四十四条对事故发生负有责任。建议由秦皇岛市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定,建议由市应急管理局给予其人民币50万元罚款的行政处罚。
2.山船重工。现场安全生产管理工作缺失，对外协单位的安全生产统一协调管理工作不到位。对外协单位施工现场监督、巡查、检查不到位，未能及时排查消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二项的规定，对事故发生负有责任。建议由秦皇岛市应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第二项的规定,建议由市应急管理局给予其人民币50万元罚款的行政处罚。
为加强安全生产监督管理，深刻汲取事故教训，举一反三，防止类似生产安全事故的发生，事故调查组提出如下整改措施与建议：
（一）晟旭公司。本次事故暴露出晟旭公司主体责任落实不力、制度不完善、危险作业不规范、操作规程不落实、现场管理缺失等问题，应深刻汲取此次事故教训,进一步落实安全生产主体责任，查找自身存在的问题,结合实际研究制定有效措施，防止类似事故发生。
1.健全完善安全管理制度。进一步健全安全生产“三项制度”，全面排查公司的安全生产管理制度、安全操作规程，查漏补缺，强化安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制建设。同时，进一步明确生产、安全等部门的职责分工，有效堵塞管理漏洞，确保各项生产活动安全、规范和有序。
2.加强从业人员安全生产教育和培训。要按照《中华人民共和国安全生产法》等法律法规的规定,对现场安全管理、起重指挥、安装作业等从业人员定期进行安全教育和技能培训,提高员工安全防范意识，确保从业人员具备必要的安全生产知识,提升安全管理和操作技能,全力提升企业的安全生产整体水平。
3.加强从业人员的管理和作业现场管理。现场作业、安全管理等负责人应认真履行安全管理职责，落实安全生产法律法规及公司管理制度，教育从业人员严格遵守法律法规、严格执行公司规章制度和安全操作规程，及时动态消除生产安全事故隐患。
4.强化危险作业安全管理。严格执行危险作业流程管理，公司危险作业审批负责人严格落实审批职责，并监督审批手续、风险管控、隐患治理制度和操作规程落实到位。对吊装、登高、动火等危险作业，要逐项开展风险辨识,认真查找并消除安全隐患,制定有效的安全管控措施，坚决杜绝“三违”现象，确保施工生产安全。
（二）山船重工。深刻汲取此次事故教训,进一步落实安全生产主体责任，查找自身存在的问题,结合实际研究制定有效措施，加强安全生产管理工作。
1.严格落实危险作业管理和审批制度。认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》关于安全管理的相关规定,施工进场前,切实做好安全技术交底。教育和督促安全管理人员严格落实危险作业许可书面审查，按照法律法规和公司的管理制度开展危险作业环境安全确认和审批。
2.加强外协单位管理。外协单位使用部门要加强外协单位的日常安全管理和动态管理，树立“小施工、大安全”的思想认识，不能因作业“小”而管理缺失,确保双方的生产安全。加强对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，加大对外协单位安全检查力度，对于发现的问题能立即整改的要立即整改，不能立即整改的要定人限时整改，确保发现的问题整改到位。
（三）监督管理部门。针对此次事故，市工信局要深刻汲取事故经验和教训，进一步加强对船舶行业的管理,坚决贯彻“三管三必须”工作要求，根据相关法律法规切实履行行业安全管理职责,督促生产经营企业全面履行安全生产主体责任。结合治本攻坚三年行动的工作要求,督促企业聚焦吊装、动火、登高等危险作业活动,开展日常巡查检查及专项治理工作，及时发现并消除生产安全事故隐患。督促山船公司加强对外协队伍的管理，杜绝违章和冒险作业,坚决防范小施工等作业活动引发的各类事故。