第一师三团3连“5·13”亡人事故调查报告
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第一师三团3连“5·13”亡人事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=6159 抓取时间：2026-10-19 一、事故档案信息 事故地点 第一师三团3连 发生时间 2023-05-13 00:00:00 涉事单位 第一师三团3连 事故类型 中毒和窒息 事故等级 一般事故 事故性质 非生产安全责任事故 所属行业 其他 死亡人数 2 直接经济损失(万元) 204.481 行政区域 中国,新疆维吾尔自治区,阿拉尔市 详细时间 12:00:00 二、事故概况 2023年5月13日12时许，第一师三团3连在清理污水井过程中发生一起亡人事故，造成2人死亡，直接经济损失204.481万元。 三、调查报告正文 三团3连位于团部西延8.3公里处，现有居民487户1291人，职工379人，党员26名，“两委”7人，后备“两委”3名，是三团甘泉镇唯一实现楼房全覆盖的中心连队，有5个连队的职工群众在此居住，现有别墅式楼房12栋、商住楼20栋。连队营区内铺设有污水排放管网，事发污水井修建于2011年，占地约15平方米，污水容量约20立方米。连队排污管网修建至2022年3月,一直由连队自行管理；2022年3月至2023年2月，连队引进民心物业进行管理；由于物业经营不善，于2023年3月退出，再次由连队自行管理。 （一）事故发生经过 2023年5月13日上午12时20分许，三团3连朱**（中共党员）、周**2人自发帮助所在连队义务清理污水井（据调查，朱**长期热心公益事业，义务帮助连队解决水电暖及管道维护问题），其中：周**负责在污水井洞口外用钩子、棍子等工具清理堵塞物，朱**在旁边负责辅助和监护。 周**在打捞井内异物过程中，搅动了井内的污水，造成大量有害气体翻涌出井口，其本人吸入大量有毒有害气体后跌入污水井中；朱**看到周**跌入污水井中，大声向周边呼救，同时探身到洞口探查周**情况，也因吸入有害气体昏迷不慎跌入池中。 （二）事故救援情况 听到呼救后，距现场不远（约200米警务室处）的三团3连党支部书记鲜*、连长陶**、党建办翟**前去查看情况，并第一时间拨打120、110等急救电话。12时30分至12时40分，三团3连警务室值守人员、派出所、医院等救护力量陆续到达现场，开展施救工作，于12时55分将周**救出，立即送往医院救治；朱**于13时17分救出，朱**救出时已无生命体征。16时35分，周**经抢救无效死亡。 事故造成2人死亡。 人身伤亡后的支出、善后处理支出等直接经济损失204.481万元。 （一）事故直接原因 通过对事故现场进行勘查，对相关人员进行询问，认定事故直接原因是：作业人员朱**、周**在义务帮助所在连队清理污水井过程中，未严格落实《缺氧危险作业安全规程》（GB8958-2006）、《城乡排水工程项目规范》（GB55027-2022）等标准规范中关于缺氧危险作业、排水排污管道维护作业的有关规定，未按照“先通风、再检测、后作业”的操作要求开展作业，在打捞排水井内异物前，未对井内气体进行检测，在作业过程中也未对井内气体进行实时、连续检测，且两人均未配带个体防护装备，致使周**在打捞排水井内异物过程中，吸入大量因搅动井内污水而翻涌出井口的有毒有害气体，最终导致其跌落井内经抢救后无效死亡；朱**在未采取任何防护措施的情况下盲目施救，是造成事故伤亡扩大的重要原因。 （二）事故间接原因 （一）三团3连。贯彻落实师市关于有限空间作业的要求不力，仅是组织“两委”进行简单传达学习并结合走访入户进行宣传，未认真审视本单位有限空间作业安全管理和监督工作中的漏洞和不足，从事有限空间作业人员未经过安全生产方面的专业培训，不具备安全作业的基本条件；未对辖区有限空间进行辨识，未建立有限空间管理台账，辖区有限空间长期未设置警示标志，也未采取可靠的隔离防护措施；对职工群众长期义务清理排污管网的风险隐患失察漏管，对辖区各类隐患排查治理走过场，团镇安排开展污水井等有限空间排查工作后，连队向团经发办报送“零隐患”（事实上，事发现场存在着无防护措施、警示标识，污水井盖长期不上锁等管理问题）。 （二）三团甘泉镇经济发展办公室。作为负责团镇城乡市政公用设施建设、连队居住区公用设施建设等工作的行业部门[1]，未严格履行行业主管的责任，未对连队排污设施开展排查；未树牢“发现不了问题就是最大的问题”的理念，对3连报送“零隐患”的情况未认真分析甄别，对连队长期采取职工义务清理排污井、污水井未设置警示标志、未采取可靠的隔断(隔离)措施等突出问题失察；仅将师市关于有限空间作业的部署文件转发至连队（社区），未统筹、协调和指导城镇管理服务中心或农业发展服务中心对各连队污水处理设施安全隐患问题开展排查。 （三）三团甘泉镇。三团甘泉镇工作不严不实，安全检查未覆盖到连队的排污设施；团镇分管领导未树牢“人民至上、生命至上”的理念，未有效落实安全生产领导责任，长期从事其他业务性工作，对团镇开展有限空间专项整治等工作未及时安排部署。 （三）事故性质 调查认定，第一师三团3连“5·13”亡人事故是一起职工群众在义务清理连队污水井过程中，因吸入大量因搅动井内污水而翻涌出井口的有毒有害气体导致的亡人事故。 （一）有关责任单位 1.三团甘泉镇。落实属地监管责任不力，对有限空间排查整治部署落实不到位。建议三团甘泉镇向师市安委会作出深刻书面检查，并由师市安委会对团镇主要领导进行约谈。 2.三团3连。对有限空间排查整治部署落实不力，未认真审视本单位有限空间作业安全管理和监督工作中的漏洞和不足，对辖区有限空间安全隐患漏管失控，对辖区各类隐患排查治理走过场。建议在全师范围内进行通报批评，由三团3连向三团甘泉镇作出深刻书面检查。 3.三团甘泉镇经济发展办公室（安全生产委员会办公室）。本级安委会办公室的统筹协调作业发挥不足，未履行行业监管职责，也未采取措施推动团镇职能部门履行安全监管职责。建议三团甘泉镇经济发展办公室向三团甘泉镇作出深刻书面检查，并在全团范围内进行通报批评。 （二）有关责任人员 1.鲜*，女，中共党员，2021年6至今任三团3连党支部书记，负责全盘工作。未坚持“党政同责、一岗双责”，未依法履行日常监管职责，未落实师市安委会办公室关于有限空间安全管理工作要求，对三团3连有限空间作业安全排查整治工作部署缺失，未认真监督开展排查且虚假报告“零隐患”，对事故发生负主要领导责任；建议其本人向三团党委作出深刻检查，由三团甘泉镇党委对其作出处理。 2.陶**，男，中共党员，2018年8月至今任三团3连党支部副书记、连长，负责行政工作。未落实师市安委会办公室关于有限空间安全管理工作要求，对三团3连有限空间作业安全排查整治工作部署缺失，辖区网格作用发挥不力，对连队安全员履职情况指导不力，对事故发生负主要领导责任；建议由三团甘泉镇党委对其进行处理。 3.李**，男，中共党员，2020年8月至今任三团甘泉镇经济发展办公室主任（安委会办公室主任），负责全盘工作。对有限空间排查整治工作中基层单位的问题漏管失察，落实师市安委会办公室工作部署不力，未对连队（社区）开展实地指导、督促和检查，未明确连队排污设施监管责任，对事故发生负重要领导责任；建议其本人向三团党委作出深刻检查，按照干部管理权限，由三团甘泉镇党委对其进行处理。 4.何*，男，中共党员，2022年4月至今任三团甘泉镇党委常委、副团长（挂职），分管安全生产工作。未树牢“人民至上、生命至上”的理念，未有效落实安全生产领导责任，没有以“时时放心不下”的责任加强团镇有限空间专项整治工作，对事故发生负重要领导责任；建议在全师范围内予以通报批评，并向师市安委会作出深刻检查，由师市安委会对其进行约谈。