绍兴市“9·13”轨道交通2号线列车撞击事故调查报告
正在加载预览…
正文内容（网页版已转存 Word）
绍兴市“9·13”轨道交通2号线列车撞击事故调查报告 来源：中国安全生产大数据平台（safetybd.cn） 原文链接：https://www.safetybd.cn/csd-view/reportDetail?reportId=9126 抓取时间：2026-10-17 一、事故档案信息 事故地点 檀渎站开往豆姜站下行区间 发生时间 2025-09-13 00:00:00 涉事单位 绍兴市轨道交通集团有限公司 事故类型 交通事故 事故等级 较大事故 事故性质 生产安全责任事故 所属行业 道路运输 死亡人数 3 受伤人数 1 重大事故伤亡 1 直接经济损失(万元) 654 行政区域 中国,浙江省,绍兴市 二、事故概况 2025年9月13日23时25分许，绍兴市轨道交通2号线一返场维修的空载列车，在檀渎站开往豆姜站下行区间与4名保洁人员发生碰撞，造成3人死亡、1人重伤。 三、调查报告正文 （一）运营及保洁单位 1.绍兴市轨道交通集团有限公司（以下简称绍兴轨道交通集团）。成立于2015年8月，是绍兴市政府直属国有独资企业，法定代表人为张某，由市国资委授权经营国有资产，主要负责轨道交通建设、运营、管理及授权地块封闭运作。绍兴市轨道交通集团有限公司运营分公司（以下简称集团运营分公司），主要负责轨道交通工程运营、管理、技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让等业务，现运营绍兴轨道交通2号线一期人民医院总院站至檀渎站，运行里程10.8公里。集团运营分公司设置综合管理部、人力资源部、党群工作部、财务管理部、企业发展部、安全技术部、合约采购部7个职能部门，行车调度部、客运管理部、车辆保障部、设备维修部、票务清分部5个生产部门。按照《绍兴市轨道交通集团有限公司运营分公司内设机构“三定”方案》和集团运营分公司《保洁工作管理办法》、《施工管理办法》等规定，集团运营分公司客运管理部“负责管辖线路列控队伍的管理”，“作为保洁项目的归口管理部门”，“应加强对委外单位施工的安全培训教育、作业交底等安全管理”。 2.浙江亚太酒店物业服务有限公司。成立于1994年7月，注册地为浙江省宁波市海曙区高桥镇汇贤路388号2002-02室，法定代表人为龚某，注册资本为5000万元，统一社会信用代码：91330203254152602K，经营范围包括一般项目：物业管理、专业保洁、清洗、消毒服务、劳务服务等。2024年5月16日，该公司中标绍兴轨道交通集团《绍兴市轨道交通2号线一期2024—2027年度保洁服务项目》（以下简称《保洁服务项目》）。 3.绍兴景明物业服务有限公司。成立于2023年9月，注册地为浙江省绍兴市越城区北海街道玛格丽特商业中心西区2幢1号3楼15室，法定代表人为程某。经营范围包括一般项目：物业管理；专业保洁、清洗、消毒服务等。根据该公司与浙江亚太酒店物业服务有限公司签订的服务协议，浙江亚太酒店物业服务有限公司在2024年5月中标《保洁服务项目》后，将有关保洁服务项目分包给该公司实施。 4.宁波英普瑞特供应链管理有限公司。成立于2013年9月，注册地为浙江省宁波市北仑区大榭街道滨海南路111号西楼504室，法定代表人为汪某。经营范围包括一般项目：专业保洁、清洗、消毒服务，人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）、劳务服务（不含劳务派遣）等；许可项目：劳务派遣服务、职业中介活动等。该公司于2025年6月6日与绍兴景明物业服务有限公司签订劳务外包协议，为《保洁服务项目》及涉事4名保洁人员的劳务派遣单位。 （二）线路情况 2019年12月6日，绍兴轨道交通2号线一期工程获省发展改革委可行性研究报告批复，同年12月23日获工程初步设计批复。2020年3月1日开工建设。 2021年8月初，绍兴市轨道交通建设指挥中心组织召开2号线一期工程设计调整专家评审会，中铁上海设计院等单位的11名专家组成专家组，评审意见认为：调整方案基本适应绍兴新一轮国土规划和线网规划要求，基于集约利用土地资源、建设时序和优化投资等因素，取消袍江车辆段，并设置相应的地下停检线，基本满足过渡期运营需求；设计调整文件内容全面、数据翔实，采用的技术标准基本合理，技术方案基本可行；并建议尽快启动二期工程和后续工程建设，缩短过渡期时长。2022年9月29日，取消袍江车辆段变更设计获浙江省发展改革委批复。 2023年6月22日绍兴轨道交通集团组织召开竣工验收会议并通过了竣工验收。2023年6月30日完成初期运营前安全评估，同年7月26日开通初期运营。 2号线一期工程线路全长10.8公里，起于人民医院总院站，终于檀渎站，设车站9座，全为地下车站，分别为人民医院总院站、梅山广场站、后墅路站、袍谷站、袍中站、洋泾湖站、恂南站、豆姜站、檀渎站，其中梅山广场站为1、2号线换乘站。设主变电所1座，为越兴路主变。2号线一期采用全自动驾驶运行，与1号线共用镜湖控制中心，备用控制中心设置在豆姜站。 （三）豆姜站停检区域情况 1.停检功能。为满足过渡运营期运营基本需求，2号线一期使用1号线万绣路车辆基地部分功能，利用正线车站配线停放列车；豆姜站设有2列位存车线，设置3列位停车列检线、1列位双周/三月检线，承担列车停放、列检、周月检任务，具备过渡运营期车辆停放及日常保养功能、系统维修功能和材料供应功能等。 2.进出通道。根据设计文件，豆姜站4条停检线和2条存车线设有楼梯至站厅层，作为工作人员通道，同时兼作人员疏散通道。每个楼梯口设置门禁及SPKS（人员防护开关），SPKS与门禁系统实现互锁功能（只有SPKS在激活状态时，刷门禁卡才有效）。豆姜站可通往轨行区（包括正线、停检线、存车线）通道口共16处，其中站台4处（分别为站台上下行端门），车站末端1处（位于车站末端、穿过废水泵房可通往存车线和区间疏散平台，以下简称“车站末端疏散通道”），停检线11处（停检线I道2处、Ⅱ道2处、Ⅲ道4处、Ⅳ道3处）。 3.存车线走行路径。设计文件考虑了进出豆姜站存车线作业的路径：车站激活对应分区的SPKS防护开关，人员从站厅刷门禁卡进入对应分区，通过“车站末端疏散通道”的楼梯，沿存车线道床面行走至登车梯，登车进行车内清扫作业，作业完成后原路返回；当存车线I道作业完成后，需要继续前往存车线Ⅱ道作业时，通过“车站末端疏散通道”楼梯，刷存车线Ⅱ道防护分区的门禁卡进入作业，反之亦然，作业完成后通过“车站末端疏散通道”楼梯返回站厅。 绍兴轨道交通集团结合豆姜站轨行区的现场实际情况，于2022年11-12月间4次组织召开豆姜站线上停检线综合管理讨论会；2023年4月28日发布《2号线一期线上停检线生产综合管理办法》，明确存车线车辆保洁管理由客运管理部负责；2024年4月24日发布《列控运作手册》，明确豆姜站存车线与豆姜站上下行站台的走行路径。按其规定，豆姜站存车线I道下轨路径，由豆姜站下行尾端下轨，经道岔D3837、D3827、D3821，沿存车线I道与下行正线隔墙的存车线一侧往返，如下图： 豆姜站存车线Ⅱ道下轨路径，由豆姜站上行头端下轨，经道岔D3839、D3823、D3825，沿存车线Ⅱ道与上行正线隔墙的存车线一侧往返，如下图： 豆姜站存车线I道、Ⅱ道之间走行路径，沿存车线与正线隔墙的存车线一侧，经道岔D3821、D3825行走至另一条存车线，如下图：（四）车辆情况 2号线一期工程的车辆为B2型鼓型车，初、近期为4辆编组，配属列车11列/44辆，远期为4辆编组与6辆编组混合运营。采用DC1500V接触网供电，专用轨回流，列车最高运行速度为100公里/小时，采用全自动运行模式，按相关技术规范进行设计。 其中2列停放在1号线万绣路车辆基地；运营上线列车5列，正线备车2列，豆姜站线上停检线1列，人民医院总院站存车线存放1列。运营结束后，列车分别停放在豆姜站线上停检线、豆姜站存车线、人民医院总院站折返线。 （五）信号情况 2号线一期工程信号系统采用基于通信的列车控制系统（CBTC），按照自动化等级GOA4设计。驾驶模式有FAM（全自动驾驶模式）、AM（列车自动驾驶模式）、CM（受控人工驾驶模式）、RM（限制人工驾驶模式）等。信号系统设置SPKS（人员防护开关），开关安装于车控室IBP（综合后备盘）上，为人员进入轨行区提供安全防护。人员防护开关激活后，信号系统为其建立安全防护分区，分区内驾驶模式为FAM、AM、CM的列车立即停车或保持静止状态不发生移动，分区外的列车不允许进入分区内。 豆姜站共设置8个分区，其中正线区间4个，线上停检线2个,存车线2个,分别为豆姜站至恂南站下行区间（SPKS3807）、豆姜站至恂南站上行区间（SPKS3802）、豆姜站至檀渎站下行区间（SPKS3805）、豆姜站至檀渎站上行区间（SPKS3804）,线上停检线Ⅰ道与Ⅲ道（SPKS3803）、线上停检线Ⅱ道与Ⅳ道(SPKS3806),存车线Ⅰ道（SPKS3801）、存车线Ⅱ道(SPKS3808)。 经查看9月13日信号ATS（列车自动监控系统）回放，23时21分31秒豆姜站存车线I道SPKS3801、存车线Ⅱ道SPKS3808完成激活操作；23时23分59秒，檀渎站下行站台至豆姜站方向进路锁闭，23时24分05秒02004车以FAM（全自动驾驶模式）模式自檀渎下行站台发车，信号系统运行正常。 经查看信号设备检修情况，豆姜站信号设备最近一次月检（与三月检、年检合并检修）日期为8月15日，再前次三月检日期为5月16日；02004车车载信号设备最近一次周检日期为9月8日，最近一次三月检日期为9月2日，最近一次年检日期为8月26日，信号设备各项指标均符合要求。 （六）行车组织 1.职责分工。2号线一期线路行车组织的指挥层级自上而下分为线路控制级、现场执行级，现场执行级服从线路控制级指挥。 行车调度由集团运营分公司行车调度部归口管理，主要负责统一指挥线路运营行车组织、施工组织和事故/事件处置工作，监控并指挥列车运行，监视设备运转状态，负责全自动运行模式下远程监控车辆运行状态，故障远程处置及乘客事件的接报处置与远程列车广播；根据运营需要调整列车运行计划，及时、准确下达控制及指挥指令，按规定报送突发事件/事故信息。该线路每班次配置行车调度员3名，分别为行车、车辆、乘客岗各1人；其中，行车岗主持夜间施工组织，车辆岗、乘客岗协助。 列控员由集团运营分公司客运管理部归口管理，主要负责列车运行及有关作业，按轮乘计划根据交路图进行列车值乘作业，不间断瞭望前方线路，在应急情况下及时处置突发事件。按照集团运营分公司《2号线一期线上停检线生产综合管理办法》，豆姜站存车线车辆保洁由客运部派员（列控员）带保洁员至停车区域登车，并进行监护验收。 2.当日计划。9月13日执行运营单位《G02004》运行图运营，上线运营列车5列、备用列车2列。往人民医院总院站方向首班车发车时间为06:00，末班车发车时间为22:30；往檀渎方向首班车发车时间为06:04，末班车发车时间为22:30，行车间隔8分钟。运营结束后，行车调度依据夜间检修计划，开展收车组织工作，将列车停放至相应位置。其中02003车、02005车分别停放在豆姜站存车线Ⅰ道、Ⅱ道进行保洁；02004车由人民医院总院站调车运行至豆姜站停检线Ⅲ道开展双周检，行车路径如下：人民医院总院站-檀渎站下行站台-豆姜站下行站台-豆姜站停检线Ⅲ道。 （七）涉事行车调度员（行车岗）、列控员情况 1.行车调度员（行车岗）。 当值行车调度员（行车岗）王某，2023年3月6日入职集团运营分公司行车调度部。2023年4月21日取得绍兴地铁2号线行车调度上岗证。事发当日18时30分履行交接班程序，19时正式上岗。 2.列控员。 02004事故车当值列控员秦某，2022年11月4日入职集团运营分公司客运管理部，2023年2月28日取得列控员上岗证。事发当日完成出勤前检查，酒精测试正常，值乘条件符合要求。经查看列车视频记录，列车运行期间02004车列控员全程保持瞭望，注意力集中，23时25分06秒发现异常，立即采取紧急制动措施，并大声呼喊，23时25分08秒完成列车紧急制动操作，23时25分09秒列车开始紧急制动，23时25分20秒汇报行车调度员，23时25分25秒列车停稳，整个应急过程反应迅速、处置得当，符合操作要求。 02003车当值列控员郑某，2023年6月19日取得绍兴地铁2号线列控员上岗证，2023年7月4日入职集团运营分公司客运管理部。事发当日完成出勤前检查，酒精测试正常，值乘条件符合要求。 （八）涉事保洁人员情况 杨某、陈某甲、陈某乙、刘某等4名保洁人员负责在运营结束之后对停运列车进行清洁工作。该4名保洁人员是绍兴景明物业服务有限公司（浙江亚太酒店物业服务有限公司所中标《保洁服务项目》分包单位）劳务派遣人员，由宁波英普瑞特供应链管理有限公司劳务派遣。 1.杨某，女，住址：绍兴市越城区斗门街道。2025年6月20日与宁波英普瑞特供应链管理有限公司签订1年期《退休返聘协议》，岗位（工种）为操作岗位，为4名保洁人员领班，在本次事故中死亡；2.陈某甲，女，住址：绍兴市越城区马山街道。2025年6月20日与宁波英普瑞特供应链管理有限公司签订1年期《退休返聘协议》，岗位（工种）为操作岗位，在本次事故中死亡。 3.陈某乙，男，住址：绍兴市越城区马山街道。2025年6月23日与宁波英普瑞特供应链管理有限公司签订2年期《劳动合同》，岗位（工种）为物业服务，在本次事故中死亡。 4.刘某，男，户籍地：重庆市忠县新立镇（现住越城区马山街道）。2025年8月15日与宁波英普瑞特供应链管理有限公司签订1年期《退休返聘协议》，岗位（工种）为操作岗位，在本次事故中受重伤，经绍兴人民医院治疗情况稳定。 （一）事故发生经过 9月13日21时57分39秒，检修调度员陈某丙在车控室告知保洁领班杨某22时40分至豆姜站上行站台等候02003车进行车厢保洁作业。 22时45分30秒，4名保洁人员于豆姜站上行站台登乘02003车。 22时48分07秒，02003车运行至檀渎下行站台停妥，列控员郑某汇报行车调度员王某保洁人员已上车。 22时51分13秒，02003车驶入豆姜站存车线Ⅰ道停妥。 23时03分13秒，行车调度员王某与检修调度员陈某丙确认当晚列车保洁计划。 23时15分00秒，02004车根据车辆检修计划安排，由人民医院总院站上行以FAM（全自动驾驶模式）模式空载运行至檀渎站下行站台。 23时19分45秒，02003车列控员郑某汇报行车调度员王某列车保洁任务完毕。 23时21分31秒，豆姜站值班站长谢某根据行车调度员王某通知，激活豆姜站存车线Ⅰ道、存车线Ⅱ道SPKS（人员防护开关）进行防护。 23时22分04秒，行车调度员王某发令豆姜站存车线Ⅰ道02003车列控员郑某可将4名保洁带至豆姜存车线Ⅱ道02005车进行保洁作业。 23时22分08秒，列控员郑某从02003车通过登车梯下车，并等待4名保洁下车。 23时22分45秒，4名保洁人员陆续从02003车通过登车梯下车，沿存车线I道道床往檀渎方向行走。 23时22分55秒，02003车列控员郑某确认4名保洁人员全部下车，关闭列车车门。 23时23分01秒，02003车列控员郑某跟随4名保洁人员沿存车线I道道床往檀渎方向行走，随后绕过隔墙进入下行正线，往豆姜站方向行走。 23时24分05秒，行车调度员王某通过系统操作放行02004车以FAM（全自动驾驶模式）模式，从檀渎下行站台发往豆姜站下行站台。 23时25分06秒，02004车列控员秦某发现运行线路上有人员入侵，按压紧急停车按钮，采取制动措施。 23时25分12秒，走在下行正线最后面的02003车带道列控员郑某发现列车驶来后，往隔墙处跳跃紧急避险。 23时25分14～16秒，02004车在豆姜站下行道岔区域位置与4名保洁人员发生碰撞。 23时25分19秒，行车调度员王某发现中央ATS（列车自动监控）工作站报警显示檀渎站至豆姜站下行区间02004车紧停激活。 23时25分20秒，02004车列控员秦某向行车调度员王某汇报列车撞到保洁人员。 23时26分04秒，行车调度员王某通知豆姜站行车值班员孟某激活豆姜联锁区SPKS（人员防护开关），车站人员进入轨行区查看现场情况。 （二）事故救援情况 1.事故信息接报情况： 9月13日23时25分20秒，集团运营分公司02004车列控员向行车调度员报告情况。 23时56分，集团运营分公司向绍兴轨道交通集团初报信息。 9月14日00时25分，绍兴轨道交通集团向绍兴市委市政府初报信息。 00时26分，集团运营分公司向绍兴市交通运输局初报信息。 02时13分，绍兴市委市政府向省委省政府上报紧急信息。 02时20分，绍兴市交通运输局向省交通运输厅初报事故信息。 此后，绍兴市交通运输局、绍兴市应急管理局、绍兴轨道交通集团等相关单位持续报告事故应急处置情况，事故报告符合《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关规定，无迟报、漏报、谎报或者瞒报事故情形。 2.运营单位处置情况： 9月13日23时36分13秒，行车调度员胡某通知豆姜站启动《人员伤亡事故专项应急预案》及运营突发事件Ⅰ级响应，运营单位在豆姜站成立现场指挥部。 23时39分27秒，行车调度员胡某组织02004车列控员秦某进入轨行区核实现场情况，待120到达现场后做好配合。 23时47分14秒，行车调度员王某与检修调度员陈某丙确认保洁人数共4人。 23时50分35秒，行车调度员李某与豆姜站确认已发现2名被撞击的保洁人员。 23时52分35秒，行车调度员王某通知檀渎站激活本联锁区SPKS（人员防护开关），安排檀渎站组织车站人员进入轨行区寻人。 9月14日00时00分48秒，行车调度员王某与检修调度员陈某丙确认4名保洁人员中已找到3人。 00时03分01秒，豆姜站值班站长谢某汇报行车调度员李某4名保洁人员已全部找到。 00时29分11秒，绍兴轨道交通集团启动《列车挤岔、脱轨、冲突、撞击、倾覆故障专项应急预案》《运营突发事件综合应急预案》。 01时00分，集团运营分公司行车调度部工程师朱某与检修调度员陈某丙组织全线接触网停电，操作可视化接地装置。 01时43分11秒，最后1名被撞人员出清轨行区，现场人员持续勘查。 02时47分03秒，集团运营分公司设备维修部轨道工程师宋某确认轨旁设备无异常，具备动车条件。 04时54分29秒，行车调度员胡某组织运营前检查。 05时07分07秒，全线接触网完成送电。 05时32分00秒，绍兴轨道交通集团终止《人员伤亡事故专项应急预案》《列车挤岔、脱轨、冲突、撞击、倾覆故障专项应急预案》《运营突发事件综合应急预案》及运营突发事件Ⅰ级响应。05时43分41秒，值班主任吕某确认道岔检查无异常，人员出清，组织02004车到豆姜站线上停检线Ⅲ道。 事故未影响9月14日06时2号线一期首班车正常运营发车。 接到事故报告后，绍兴市委市政府高度重视，市委书记施惠芳、市长吴登芬第一时间作出指示，要求全力抢救受伤人员，查明事故原因，并妥善做好善后工作。市政府王琴英常务副市长连线指导，市政府何坚刚副市长迅速带领市公安局、市应急管理局、市交通运输局等部门（单位）赶赴现场，立即成立现场指挥部，下设抢险救援组、现场勘查组、医疗救治组、善后处置组、舆情应对组，全力开展救援处置工作。经过2小时紧急救援，现场处置工作基本到位。随后，指挥部全面组织开展善后工作。 事故发生后，交通运输部和省委省政府领导第一时间作出指示批示，并时刻关注事故伤员救治及事故调查情况。9月14日上午，省应急管理厅、省交通运输厅负责人赶赴绍兴指导应急处置和善后工作。 经绍兴市政府指挥部统筹协调绍兴轨道交通集团等相关单位、属地乡镇政府和法律专家等开展事故善后，9月14日与3名死亡人员家属达成协议，9月16日、17日上午，3名死亡人员先后火化。受伤人员刘某经全力治疗后，伤情稳定。 事故造成3人死亡，1人重伤。 直接经济损失654.0万元。 （一）事故直接原因 综合相关技术调查结论，认定本起事故直接原因为：杨某、陈某甲、陈某乙、刘某等4名保洁人员从豆姜站存车线I道前往存车线Ⅱ道途中，未按规定路线行走，擅自进入正线区域；02003车列控员郑某未按规定路径执行带道任务，在未向调度申请授权走行正线情况下擅自进入正线轨行区行车区域，对保洁人员行走路径错误进入未授权区域的行为，未采取有效的制止措施，未按规定及时汇报行车调度员，仍跟随4名保洁人员行走在错误路径上，直至返场检修列车与保洁员发生碰撞。 （二）事故间接原因 1.运营单位（绍兴轨道交通集团）方面：制定的走行路径不合理，存在电缆、配电箱、备用钢轨等设施设备，最宽处为86厘米，最窄处为30厘米，通道狭窄、通行不畅，导致相关工作人员养成了基本不按该路径行走，通过申请正线区域防护后沿正线行走的习惯。针对豆姜站轨行区复杂环境，未严格督促落实豆姜站轨行区相关管理制度，加强风险防范和管控。对保洁单位的合同履约监管不到位，对浙江亚太酒店物业服务有限公司分包等违反合同约定行为未进行有效监督。 2.保洁单位（浙江亚太酒店物业服务有限公司等）方面：未认真履行日常安全管理责任，安全教育培训流于形式，未对豆姜站的特殊情况对保洁人员开展针对性培训，保洁人员未按规定穿戴反光背心等安全防护用品。保洁人员安全意识不强，安全风险认识不足。 （三）事故性质 调查认定，绍兴市“9·13”轨道交通较大事故是一起因涉事企业安全风险辨识管控不到位、从业人员违反安全操作规程等导致3人死亡、1人重伤的生产安全责任事故。 （一）免予追究责任人员 1.杨某、陈某甲、陈某乙等3名保洁人员，对事故负有直接责任。鉴于该3人已不幸身亡，根据法律规定，建议不再追究其责任。 2.保洁人员刘某，对事故负有直接责任。鉴于其行为过错所造成的损害仅限于自身受重伤，未侵害他人法益，建议免于追究其责任。 （二）移送司法机关处理的人员 郑某，绍兴轨道交通集团02003车列控员，对事故负有直接责任。鉴于其涉嫌构成犯罪，建议移交司法机关依法追责。 （三）对有关公职人员问责处理 对于在事故调查过程中发现的相关公职人员在履职方面存在的问题，移交浙江省纪委监委依规依纪依法组织开展审查调查，对有关人员的党政纪处分，由省纪委监委依规依纪依法作出处理。 （四）对有关单位问责及处罚建议 1.建议责成绍兴市交通运输局向绍兴市政府作出深刻检查，并抄报省交通运输厅。 2.依据《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规规定，建议绍兴市应急管理部门对绍兴轨道交通集团、浙江亚太酒店物业服务有限公司及其主要负责人依法予以行政处罚。 3.依据《绍兴市安全生产约谈暂行办法》等相关规定，建议绍兴市政府（市安委会）约谈绍兴轨道交通集团等涉事企业，督促其认真总结和汲取事故教训，举一反三整改事故暴露出的有关问题隐患。 （一）深化思想认识，坚守安全底线 城市轨道交通运营主管部门和运营单位要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产工作的重要论述和重要指示批示精神，坚持人民至上、生命至上，坚持底线思维、极限思维，进一步提高轨道交通运营安全极端重要性认识，按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”要求，全面落实运营单位安全生产主体责任和部门监管责任，精准有效提升轨道交通公共安全防范能力，切实提升安全韧性水平，确保轨道交通安全运行和有序发展。 （二）聚焦问题短板，狠抓整改闭环 绍兴市城市轨道交通运营主管部门要督促指导运营单位抓紧闭环整改本起事故暴露的问题。优化绍兴市轨道交通2号线列车保洁作业方式，将保洁作业地点调整至安全条件更可靠的停检线、站台等区域，切实消除直接风险源。重新组织开展检修、保洁等施工作业安全评估，建立跨部门作业信息互通、安全互控机制，修改完善相关操作手册，规范指令用语，堵塞管理漏洞，强化制度刚性执行。加快轨道交通2号线二期工程建设推进,缩短车辆段过渡期时长；过渡期内，严格落实豆姜站停检区域轨行区作业闭环管理，强化作业现场人防+技防双控机制，落实专人负责施工作业现场安全管理，强化SPKS分区技术互控，防止误入。 （三）强化双重预防，深化排查治理 城市轨道交通运营主管部门要按照交通运输部印发的《城市轨道交通运营安全风险分级管控和隐患排查整治专项行动工作方案》，督促指导运营单位健全双重预防工作机制，对照隐患排查手册，分营运时段和非营运时段，对运营线路、设施设备、作业环节等开展拉网式全面风险隐患排查，形成完整的风险清单，建立隐患台账，落实风险管控措施，严格整改验收，做到逐一验收销号、动态清零，确保全覆盖、无死角、真销号，坚决把风险隐患消除在萌芽状态。 （四）压实全员责任，杜绝责任虚化 城市轨道交通运营主管部门要督促运营单位建立健全全员安全生产责任制，落实企业主要负责人第一责任，明确企业内部安全管理体系，强化细化安全责任到岗、到人、到环节；严格落实企业安全教育和培训制度,强化关键岗位能力认证和履职考核，加强对内部管理人员、一线工作人员的警示教育和工作提醒，切实增强落实安全防范措施的思想自觉和行动自觉；切实加强委外管理，建立并有效运行考核机制，督促委外单位提升其从业人员技能水平，坚决防止以包代管、责任转嫁。 （五）加强行车管控，强化作业互控 城市轨道交通运营主管部门要加强对运营单位行车组织的监督指导，明确列车出入库、存车线作业、检修等情况下各项行车组织安全要求，细化夜间作业等管控措施。对于开通运营的全自动运行线路，要督促运营单位对全自动运行各类运营场景的系统联动、人员操作等应对流程进行全面复盘、全面审视，全面梳理不同场景、区域、专业等岗位交叉作业有可能产生“时空交集”风险情况，建立作业互控机制。综合采取声光报警、电子围栏、视频监控智能识别等多种手段加强对重点区段的监测巡查，实现人防、物防、技防“三位一体”，严防人车冲突。 （六）提升应急能力，确保快速响应 城市轨道交通运营主管部门要督促运营单位切实提高安全生产警惕性，加强线路巡查和列车运行瞭望观察，确保及时发现、有效处置险情。对不具备安全行车条件的，要及时采取封闭管理措施，不得有侥幸心理、涉险行车。要进一步完善运营突发事件应急预案，重点细化夜间作业应急预案，强化调度与现场信息实时互联互通，确保紧急指令及时、准确传达。要针对列车脱轨、冲突、撞击、挤岔、异物侵限等突发事件开展应急演练,不断提高部门间协同联动水平，确保突发事件第一时间有效应对处置。